第九章　普外科压疮预防及治疗

第一节　压疮的预防

一、压疮定义

皮肤或潜在组织由于压力、复合剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处，有很多相关因素或影响因素与其相关。在长期卧床、全身营养不良的老年人中常见，特别是瘫痪患者以及中枢神经系统疾病患者中发病率更高。

二、发病机制

1.外源性因素

（1）压力导致的病理生理改变毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg，当局部组织过度受压时，皮下组织血管网（超过正常CCP时）的组织微循环将被阻断，局部组织缺血、低氧血症、酸中毒/水肿以及坏死。

（2）剪切力导致的病理生理改变　剪切力是与组织表面平行的外力。由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死，剪切力最常发生在患者取Fowler位时。

（3）摩擦力导致的病理生理改变　能去除外层的保护性角化皮肤，增加压疮的易感性、温度升高、代谢增加、氧耗增加。

（4）潮湿导致的病理生理改变　潮湿由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易被剪切力和摩擦力所伤。大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染使之更趋恶化。

2.内源性因素　

感觉、营养、组织灌流状态、年龄、体重、体温、精神心理因素。身心压力决定软组织对机械力的敏感性。

（1）感觉缺失　感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，失去神经支配的皮肤组织代谢发生了改变。

（2）运动功能丧失　患者不能自主运动，故不能通过改变体位来缓解局部受压。

（3）营养不良　是发生压疮的内因之一，也是直接影响其愈合的因素。血清白蛋白＜35g/L者，发生压疮的危险性较正常增加5倍。贫血也是压疮的主要危险因素之一。维生素和微量元素缺乏会妨碍伤口愈合。

（4）组织灌流不足　导致组织缺氧，影响组织的营养供给，使皮肤抵抗力下降。组织灌流不足见于心肺功能差、外周血管病、贫血、糖尿病等。

（5）麻醉药物　使受阻滞部位以下的血管扩张，血流变慢，局部失去正常的血液循环，患者对不适反应迟钝。

（6）吸烟　量与压疮的发生率及严重程度成正比。吸烟者足跟压疮的发生率是非吸烟者的4倍。

（7）年龄　老年人血管硬化、营养不良、皮肤改变、肌肉萎缩、反应迟钝、再生能力减弱，对压疮的形成和预后有直接的影响。

（8）体重　脂肪的厚度不一定是压疮发生的决定性因素，体瘦者脂肪少，肌肉保护少，骨突明显。肥胖者脂肪组织血供少，活动困难，床上转身易发生拖、拉。

（9）体温　体温高时，为冷却体表而过度出汗，易损区周围温度增加，皮肤在床单上浸渍和摩擦的可能性增大。体温低时，机体“关闭”外周循环，由于受压区域血供减少，导致压疮形成。

（10）精神心理因素　神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤，精神抑郁患者因忽视对皮肤的护理易发生压疮。

三、发生压疮的危险因素评估

如果事先做一个压疮的发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的患者100%会发生压疮。采取措施的患者只有38.2%会发生压疮。通过培训患者体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、实施新的制度指导原则，压疮发生率可降至11.5%。在已发生的压疮中，95%是可以预防的，5%则属于不可避免的。压疮是当前和今后医学领域中的一项难题，是临床护理人员所面临的挑战。

1.易患人群的评估

① 神经系统疾病如昏迷、瘫痪者。

② 老年人皮肤较脆弱，极易受伤，易处于营养不良的状态，对压力与疼痛的感觉较不敏感，常有不同程度的水肿情况，促进了皮肤破损。

③ 肥胖者。

④ 体衰弱者，营养不佳。

⑤ 水肿患者，增加了对持重部位的压力。

⑥ 疼痛患者。

⑦ 石膏固定患者，翻身、活动受限。

⑧ 大小便失禁患者。

⑨ 发热患者，体温升高致排汗增多。

⑩ 使用镇静药患者，自身活动减少。

2.国内压疮危险因素评估表

见表9-1。

① 营养稍差指血红蛋白100～110g/L；差指血红蛋白＜100g/L、白蛋白25～22g/L；极差指白蛋白＜22g/L。

② 微血管延迟充盈：受压迫局部，默数5s，手放松再默数5s，如局部颜色未恢复，即表示。

③ 轻微水肿指足踝以下；中度水肿指小腿、足踝；严重水肿指大腿、小腿、足踝。

注：评估项目评分小于或等于16分时，易发生压疮，评分越低，发生危险因素越高。

3.易患部位的评估

好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。

① 仰卧位：枕骨、肩胛部、肘、棘突、隆突处、骶尾部、足跟。

② 侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、内外踝、膝关节内外侧。

③ 俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、膝部、男性生殖器、髂嵴、足趾。

④ 坐位：坐骨结节。

⑤ 皮肤有皱褶的部位如双臀之间；有石膏包围或有压迫（袖带、约束带）的地方；颈圈或支架穿戴不恰当形成压迫点。

四、压疮预防

预防是消除压疮发生的重要措施，要注意局部护理和患者全身情况相结合的综合预防。根据Sue Bale意见，早期干预是关键。对于那些疾病晚期患者，一旦发生皮肤损伤，要解决它是极其困难的。预防压疮新理念是压力管理、摩擦力和剪切力管理、潮湿管理、营养管理和其他护理。

1.压力管理

（1）翻身　翻身是必需的，是各种器具和辅料都不能代替的。伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压。

① 翻身时间：目前全世界通行的每2h翻身一次的方法，实际上是一种防止皮肤破损已达极限的做法。

② 姿势的改变：最大限度的活动。

③ 体位：床头抬高的角度尽量小，尽量缩短床头抬高的时间，使用楔形海绵垫，保证30°侧卧位。

（2）减压设备　常用减压设施有气垫床、翻身床、软垫（厚度8～10cm）、泡沫敷料，在足跟、肩胛骨、耳郭、骨突等受压部位起支撑作用。

（3）尽可能避免使用约束带及镇静药。

2.摩擦力和剪切刀管理

① 床头抬高不得超过30°。

② 必要时使用牵吊装置。

③ 使用过床单移动患者。

④ 如果肘部和足跟易受摩擦，应用软布包裹、水胶体敷料给予保护。

⑤ 保持皮肤清洁。

3.潮湿管理

最常见原因是汗液、引流液、大小便浸湿，最容易发生的部位是颈部、腋窝、腹股沟、臀部及肛周。

（1）使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。

（2）使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。

（3）如果可能，找出发生潮湿的原因并避免。

（4）按照翻身计划表提供床上便盆、尿壶。

（5）大小便失禁的护理。

① 保持皮肤清洁，使用温和的清洗液清洁皮肤，保护皮肤表面的弱酸性环境，从而保持皮肤的保护功能。

② 根据患者失禁和皮肤的具体情况选用恰当的皮肤保护方法。

③ 对于持续大便失禁患者，可使用造口袋贴于肛周收集大便或者使用肛管接床边尿袋等方法收集粪便。

④ 肛周皮肤喷或涂上造口粉，再用1～2层保护膜保护，或外层加透明敷料，防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍。

⑤ 当局部皮肤已发生皮炎或溃疡时，使用水胶体敷料。

⑥ 避免因反复擦拭引起机械性皮肤损伤。

4.营养管理

① 给予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙锌等的饮食。

② 吸收不良者给予，胃肠调理。

③ 不能进食者给予鼻胃管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口、肠外营养。

④ 低蛋白血症静脉补充白蛋白。

⑤ 贫血者输血。

⑥ 尽快恢复内环境的平衡是关键。

5.其他护理

① 对于水肿患者要防止粘胶布处皮肤破损，手术或昏迷的患者要防止约束部位损伤。

② 使用多功能生命体征监测仪时，注意袖带不要持续捆绑被测肢体而不松解。

③ 对使用石膏、颈圈、支架、夹板牵引固定的患者，随时观察局部皮肤、指（趾）甲的颜色、温度变化，了解患者的主观感受，及时调节夹板和器械的松紧，加衬垫。

④ 局部软组织预防，应用各种辅料于耳朵、鼻部、面颊等。

6.新型敷料应用

水胶体敷料及泡沫敷料预防压疮机制如下。

① 通过皮肤氧分压的改变，改善局部供血供氧。

② 表面光滑，摩擦力小，减少受压部位的剪切力。

③ 防水透气，减少汗、尿、粪等对皮肤的刺激。

④ 能够吸收皮肤分泌物，提供最佳环境。

⑤ 泡沫垫重新分配压力。

五、根据压疮危险因素评分采取不同的预防措

（1）轻度危险者　制定定时翻身计划，翻身时间每2h一次。帮助患者进行最大限度的身体移动。保护足跟部、肩胛部、臀部，避免持续受压。注意处理潮湿、营养、摩擦力和剪切力等方面存在的问题。

（2）中度危险者　采取以上预防措施并注意下列问题，侧卧位时使用泡沫等软枕使患者倾斜30°，经常检查受压部位并避免继续受压。

（3）高度和极度危险者　每0.5～1h翻身1次，严格制动者可给予充气式气垫床或每隔1～2h托起患者尾骶部10min左右，对易发生压疮部位应用压疮贴膜。

六、预防医源性皮肤损伤的发生

① 掌握胶带的粘贴与移除技巧。

② 正确使用热水袋。

③ 加强输液患者的管理，预防渗漏。出现局部组织损伤或坏死应及时请造口治疗师/伤口小组成员会诊处理，并做好上报。

④ 安全使用电极，电极潮湿后及时更换。

⑤ 正确使用各种消毒溶液，预防高浓度溶液的化学性皮肤损伤。

⑥ 正确使用便盆，避免因使用不当造成患者皮肤损伤。

⑦ 备皮过程中注意保护皮肤，以免手术部位皮肤的损伤。

七、美国卫生保健和研究组（AHCPR）预防压疮指导原则

① 使用压疮危险评估工具，确定危险因素，采取充分的预防措施。

② 有效地整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤。

③ 有压疮风险患者每班进行皮肤检查。

④ 避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮肤的自然屏障，避免皮肤过于干燥。

⑤ 防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍。

⑥ 通过正确的放置、运输和改变体位技术，将由于摩擦力和剪切力引起的皮肤损伤降低到最小。此外还可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤。

⑦ 避免拿捏按摩骨隆突部位。

⑧ 对于缺乏营养支持的个体，采取适当的营养支持。

⑨ 经常翻身，改变体位，鼓励患者活动。

⑩ 使用减压用具或用品，以及定位装置（枕头、海绵等）降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤。

八、压疮护理的误区

误区一：消毒液消毒伤口。

误区二：按摩受压皮肤。

误区三：保持伤口干燥。

误区四：使用气垫圈。

误区五：使用烤灯。

误区六：在伤口上涂抹各种药膏和药粉。

误区七：在伤口上使用抗生素。

误区八：暴露伤口使其结痂。

第二节　压疮治疗

一、发生压疮处理流程

发生压疮→进行分期处理→压疮登记本、护理记录、交班本、医生书写的病历四者必须一致，并准确记录压疮的面积、所属分期→科内组织讨论，分析原因，吸取教训→填报压疮登记表，24h内上报护理部→护理部组织压疮护理小组进行分析→制定防范措施→跟踪评定效果。

二、压疮分期

1.组织损伤的可疑深度

（1）定义　皮肤完整出现色素改变如紫色或红褐色，或导致充血的水疱。

（2）表现　与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、成糊状、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深部位，深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤会更严重，创面可能会进一步发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅以最合适的治疗，病情也可迅速发展，暴露多层皮下组织。

2.Ⅰ期压疮

（1）定义　皮肤完整出现以指压不会变白的红印。

（2）表现　皮肤完整但发红，疼痛、变硬或表面软，与周围组织相比发热或冰冷。Ⅰ期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别，但显示个体处于危险中。

3.Ⅱ期压疮

（1）定义　表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。

（2）表现　疼痛、水疱、破皮或小浅坑，如出现瘀血表示可能有深部组织损伤。

4.Ⅲ期压疮

（1）定义　表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。

（2）表现　有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感。Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较浅表。相比之下，脂肪明显过多的区域Ⅲ期压疮可能就非常深，但未能看见或触及骨骼和肌腱。

5.Ⅳ期压疮

（1）定义　皮肤广泛性受损，涉及筋膜、肌肉、骨头和支撑结构。

（2）表现　肌肉或骨头暴露，可有坏死组织、潜行深洞瘘管、渗出液。

6.不可分期阶段

（1）定义　失去全层皮肤组织，溃疡底部被伤口床的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。

（2）表现　只有足够的腐痂或痂皮脱落，才能确定真正的深度和分期。

三、压疮的护理措施

（一）压疮的治疗原则

翻身是各种器具和敷料都不能替代的，伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压。

（二）压疮治疗新进展

（1）正常人皮肤的真皮部分相当坚韧，相对来说，皮下脂肪的供血比较差，肌肉组织次之，所以当持续压力作用于皮肤时，首先受损的应该是皮下脂肪和肌肉组织。但此时可能在临床上看到的是Ⅰ期或者Ⅱ期压疮的表现。这在临床上往往会导致对此期压疮的误解。认为翻身，按摩或用其他药物涂抹便能使局部皮肤的损害治愈。这一认识上的误区可能就是Ⅲ期和Ⅳ期压疮的前奏。

（2）正常人的皮肤自然非常坚韧。我们的机体有一系列保护系统，比如说正常人晚上睡觉并不会发生压疮。这就是人类本身所固有的保护系统在起作用。但是对病患者就是另一类情况了。患者由于年龄问题、心血管的问题、糖尿病的问题、肾功能不全的问题、营养差的问题、神经系统疾病等，所有问题叠加起来在皮肤上的表现即为皮肤变薄，代谢功能下降极易损害而且再生功能差。这些因素在预防压疮和治疗难愈合性压疮方面都是要充分考虑到的。只有对患者创面进行正确评估，才能在治疗方面的每一步骤都贴近到位。

（3）关于营养在现代治疗中肠外营养的方法被强调得比较多，往往会使医护人员忽略了患者自身的消化功能。如果患者长期进行静脉营养和鼻饲，患者就很难恢复到能坐起来和站起来的阶段。所以我们的观点是静脉营养和鼻饲营养是手段，而患者能够从口腔自主进食才是目的。

（4）一边对压疮进行治疗，一边又使创面受压，这将无法将创面治愈或者使治愈的过程非常困难。我们的观点是要想尽快地治愈局部的压疮，应尽可能小再使压疮局部受压，并尽力去除持续性压力这一导致压疮的主要因素。

（5）目前在全世界通行的每2h翻身一次的方法，实际上是一种为防止皮肤损伤已达到极限的做法。2h界定的时间使人们往往误解为在2h左右的时间内解除了压力，但皮肤的某些层次实际已经受到不可逆的损害，已经开始变性。

（6）严重压疮的治疗绝不是换药这么简单，牵涉的医学学科领域较多，它包含了外科学、内科学、神经内科学、护理学、营养学、心理学等方面的知识。所以我们提出了压疮病这一观念，目的是使医学界将其作为一个特殊的疾病进行综合治疗，也预示出如果要进行严重压疮的治疗应掌握多学科的知识和技能。

（三）压疮的分期护理要点

1.压疮各期的护理要点

（1）Ⅰ期压疮护理要点　防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤应用透明贴或减压贴保护。

（2）Ⅱ期压疮护理要点　水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）、泡沫敷料覆盖，有水疱者，先覆盖透明贴，再用无菌注射器抽出水疱内的液体，避免继续受压，促进上皮组织修复。

（3）Ⅲ至Ⅳ期压疮、组织损伤的可疑深度、不可分期阶段护理要点　有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。

2.压疮各期的治疗措施

（1）干痂　黑色坏死组织/黄色腐肉，水凝胶敷料（清创胶）+泡沫敷料。

（2）黑色期　清创胶+渗液吸收贴/溃疡贴。

（3）黄色期　清创胶/溃疡糊+渗液吸收贴。

（4）红色期　溃疡糊+渗液吸收贴。

（5）窦道（潜行）　渗出液多者用藻酸盐填充条+泡沫敷料；渗出液少者用溃疡糊+渗液吸收贴各级压疮的局部处理方法。

（6）肉芽生长期　溃疡糊+泡沫敷料。

（7）感染伤口　银离子泡沫敷料。

（四）压疮的湿性愈合理论

1.传统伤口愈合理论

（1）方法　保持开放伤口，促进伤口结痂，使伤口干燥。

（2）缺点　伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行，生物活性物质丢失，愈合速度缓慢。患者疼痛，敷料与创面粘连，更换敷料时再次机械性损伤。

2.湿性愈合理论

（1）方法　伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境。

（2）原理　①调节创面氧张力，促进毛细血管的形成；②有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解；③促进多种生长因子的释放；④有利于细胞增殖分化和移行；⑤降低感染的机会；⑥保持创面恒温，利于细胞有丝分裂；⑦保持创面湿润。

第三节　伤口护理

一、伤口换药的目的

① 观察伤口。

② 去除坏死组织。

③ 清洁创面。

④ 引流通畅。

⑤ 促进组织生长。

二、伤口换药的基本原则

① 无菌原则。

② 清除失活、坏死组织。

③ 保持、促进肉芽生长。

④ 促进伤口愈合。

三、伤口护理的一般原则

包括全身性及伤口局部评估、确定伤口护理需求、选择合适产品、辅助治疗、跟踪与教育。

（一）全身性及伤口局部评估

对患者的全身一般健康状况进行了解，对患者社会和经济环境进行评估。

（二）确定伤口护理需求

1.压疮的测量

（1）测量表面　以身体的高度为长轴，身体的宽度为纵轴，用厘米制一般尺、直尺测量伤口表面的最宽及最长处。

（2）测量深度　使用无菌长棉棒探至压疮最底部，以测量深度。坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度。以顺时针方法，记录窦道的位置，用棉棒探测到的水平最深度为压疮深度。

（3）分泌物+为有少许渗液、++为浸湿1块4cm2薄纱、+++为浸湿2块4cm2薄纱、++++为浸湿3块或以上4cm2薄纱。

（4）窦道、瘘管、潜行描述。

2.伤口测量

（1）窦道　是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端。

（2）瘘管　是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接。

（3）潜行　是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴。

（三）伤口清洗

伤口清洁对伤口愈合至关重要。有下列情形时，需要对伤口进行清洗，如伤口感染、渗出液过多、有坏死组织及异物、减少伤口感染。

1.伤口清洗液的选择

所有的表面消毒制剂都具有细胞毒作用，目前只有水、生理盐水证实对伤口愈合没有任何影响。

2.伤口清洁方法

（1）传统清洗方法　棉球和纱布擦洗伤口。

（2）最有效的方法　注射器和冲淋设备冲洗伤口。污染严重的伤口使用压力冲洗或脉冲式冲洗。有效冲洗的压力30mL注射器加头皮针，距离伤口2.5cm处冲洗伤口。清洗伤口时不应损伤健康的组织。

（四）选择合适产品

伤口护理产品在伤口愈合过程中起着至关重要作用。根据需求选择最佳护理产品。

1.敷料选择

① 根据伤口渗液量，根据伤口颜色，根据敷料不同的特性和功能。

② 根据患者的主观愿望和经济承受能力，从效果出发，合理组合材料，根据伤口情况。

2.各种敷料的特性简述

（1）水胶体敷料的特性与应用

① 特性：调理伤口、刺激肉芽生长、吸收少量及中量渗液。

② 应用：上皮化期。

③ 注意：感染伤口先控制感染和渗液。

④ 组成：羧甲基纤维素钠。

（2）泡沫敷料的特性与应用

① 特性：吸收大量渗液、预防肉芽过长、促进上皮化生。

② 应用：肉芽过长伤口、上皮化期、填塞腔道。

③ 注意：妥善外固定。

（3）水凝胶的特性与应用

① 特性：软化硬痂、溶解坏死组织、参与自溶清创、保护骨膜和筋膜。

② 应用：黄色或黑色伤口、肌腱外露伤口。

③ 注意：保湿和保护周围组织。

④ 组成：90%纯化水+羧甲基纤维素钠。

（4）藻酸盐敷料的特性与应用

① 特性：吸收大量渗液、消炎止血、促进伤道闭合。

② 应用：填塞宽大的潜行或窦道、有渗血渗液的伤口。

③ 注意：口小或较深的伤口慎用。

（5）银离子敷料的特性与应用

① 特性：主要用于感染伤口，在敷料中加入银化合物，同时释放银离子，有效抗菌，一般5～7天释放完银离子，渗液较多者可隔日一换。

② 应用：清洗伤口、覆盖伤口超过创缘1～2cm，妥善固定。

③ 注意：保持湿润环境，不能与油质产品同时使用。

（6）高渗盐敷料　适用于过敏体质、高渗透压消除组织水肿。吸收性好，不引起疼痛，独立包装、携带方便，可以修剪，整条放入、整条取出。

（五）辅助治疗

治疗原发疾病，进行营养支持。

四、伤口换药过程

① 准备和开启清洁液（手套、清洁液、纱布垫和弯盘），放置在一个清洁、平坦的台面上，附近放一个垃圾篓。

② 用接近体温的清洁溶液（生理盐水）冲洗创而，冲掉伤口松散的组织。

③ 确保敷料的温度接近体温，以保证患者的舒适。

④ 轻轻地用纱布垫把创面边缘擦干，选择一种超过创面边缘2～3cm的敷料。

⑤ 采用无接触使用法覆盖无菌敷料。

⑥ 敷料的中心对准创面覆盖，用手压住辅料约30s，以助定位。

⑦ 开始敷料呈黄色，根据伤口渗液更换敷料，轻轻揭开敷料边缘去除敷料。

五、伤口换药注意事项

（1）如患者有多个伤口，切勿同时暴露，先处理清洁伤口，后处理污染伤口。

（2）如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，松松地填塞伤口。

（3）若伤口需清洗，应由有经验的护士进行，选用合适的注射器，力度柔和，避免伤口过度冲击致伤口受损，清洗后必须将清洗液引出。

（4）清洁顺序　清洁伤口由内到外消毒2次；感染伤口由外到内消毒2次。

（5）清洁手法　右手镊子接触伤口，左手镊子夹取无菌物品递给右手，两镊不可相碰。

（6）换药频率　原则上应尽量少换药，使伤口自行愈合，减少肉芽组织损伤或再感染的机会，对普通感染伤口、分泌物不多、肉芽上皮生长较好者，间隔3～5天更换辅料一次。分泌物多的创面，应每天或隔天换药。

（7）感染伤口处理原则　减压、清创、外科手术治疗、局部/全身系统治疗。

六、影响伤口愈合的全身因素

（1）年龄。

（2）营养状况　营养状况的好坏将直接或间接地影响伤口的愈合。

（3）血液循环系统功能状态　心力衰竭或动脉硬化会导致周围组织血供不足，从而影响伤口愈合。

（4）潜在性或伴发疾病　糖尿病、贫血、类风湿关节炎、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、肝衰竭以及肾功能不全等。

（5）肥胖　脂肪组织血液供应相对较少。

（6）用药情况　非特异性消炎药（阿司匹林、吲哚美辛等）、细胞毒性药物、类固醇、免疫抑制药、青霉素。

（7）放射治疗。

（8）心理状态。

七、影响伤口愈合的局部因素

（1）伤口的温度和湿度。

（2）局部血液供应状态　引起血液供应不足的原因是局部的压力、摩擦力以及剪切力增加，另外局部血管炎症而引起的血栓形成或小动脉硬化而致的血管变窄。

（3）伤口异物。

（4）伤口感染，伤口局部出现红、肿、热、痛。

（5）渗出物的量及性状突然发生改变，或伴有明显的异味。

（6）患者出现发热。

（7）外周血白细胞升高。

（8）肉芽组织生长突然停止或肉芽组织变褪色及容易出血。

（9）细菌培养呈致病菌且数量大于105。

（10）连续4周伤口没有愈合进展。