第七章　感染控制与预防

第一节　普外科手术部位感染的预防控制措施

一、预防控制制度

（1）加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。

（2）开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。

（3）严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。

（4）评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项预防工作。

二、预防控制措施

（1）手术前　

① 尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

② 有效控制糖尿病患者的血糖水平。

③ 正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

④ 消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。

⑤ 如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30min至2h内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

⑥ 有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

⑦ 手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。

⑧ 重视术前患者的抵抗力，纠正水及电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

（2）手术中

① 保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气、环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。

② 保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。

③ 手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

④ 若手术时间超过3h，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500mL的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

⑤ 手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

⑥ 手术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

⑦ 冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

⑧ 对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

（3）手术后　

① 医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生消毒，连续进行换药操作的医护人员需要进行严格的手卫生消毒。

② 为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程，先换清洁伤口，再换感染伤口，最后换隔离伤口。特殊感染患者如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。

③ 术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

④ 外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

第二节　常见院内感染

一、血管内导管所致血流感染

1.定义

血管内导管所致血流感染（CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（体温＞38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

2.诊断标准

（1）临床诊断　符合下述三条之一即可诊断。

① 静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝织炎的表现）。

② 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。

③ 经血管介入性操作，发热，体温＞38℃，局部有压痛，无其他原因可解释。

（2）病原学诊断

① 导管尖端培养和（或）血液培养分离出有意义的病原微生物，可以说明。

② 导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，每平板细菌菌落数≥15cfu即为阳性。

③ 从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌落数≥100cfu/mL，或细菌菌落计数相当于对侧同时取血培养的4～10倍，或对侧同时取血培养出同种细菌。

3.发生的高危因素

（1）患者情况，如疾病严重程度、基础疾病。

（2）血管内导管情况，例如择期插管和紧急插管，穿刺点，隧道式和非隧道式等。

4.预防与干预措施

（1）强化医务人员无菌操作及手卫生。

（2）每天评估动静脉插管的必要性。

（3）避免穿刺部位污染。

（4）每24h更换输液装置、一次性三通管、肝素帽，若泵入药物则同时更换泵管。

（5）使用时间长、患者体温高，疑导管感染、受药物刺激等致导管径变细，或导管被压折、血液回流阻塞时，应及时拔出更换。

（6）除紧急情况（如抢救）外，中心静脉不允许输入血液制品或采集血标本。

（7）患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔出导管，并取导管培养及血培养。

二、留置导尿管所致尿路感染

1.定义

留置导尿管所致尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48h内发生的泌尿系统感染。如发热（体温≥38℃）、寒战、血白细胞升高，出现尿频尿急、血尿、排尿困难等尿路刺激征或插导尿管患者出现尿液浑浊。

2.诊断标准

① 正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6h或以上）细菌定量培养，菌落数≥105cfu/mL。

② 清洁离心中段尿沉渣白细胞数＞10/HP，有尿路感染症状。

具备上①、②两项可以确诊。如无②项，则应再做尿菌计数复查，如仍≥105cfu/mL，且两次的细菌相同者，可以确诊。

③ 做膀胱穿刺尿培养，细菌阳性（不论菌数多少），亦可确诊。

④ 做尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿（尿停留于膀胱4～6h或以上）正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌＞1个/油镜视野，结合临床尿路感染症状，亦可确诊。

⑤ 尿细菌数在104～105/mL者，应复查，如仍为104～105/mL，需结合临床表现来诊断或做膀胱穿刺尿培养来确诊。

3.发生的高危因素

① 引流系统不合格。

② 女性患者。

③ 糖尿病患者。

④ 机体抵抗力低下。

⑤ 尿道周围革兰阴性菌繁殖。

⑥ 由于留置导尿管，尿路上皮与病原体之间的附着关系有所改善。

⑦ 导尿管留置时间的长短（这是最重要的因素）如果留置导尿管不超过3天，全身用药预防感染可能有效，超过3天则无效。

4.预防干预措施

① 医务人员无菌操作及手卫生。

② 严格掌握导尿指征，选择型号、材料适中的气囊导尿管。

③ 对留置导尿的患者，定时放尿，练习自主排尿功能，尽早恢复膀胱收缩功能，缩短留置导尿时间。

④ 对留置导尿的患者，鼓励多饮水，每日饮水量1500～2000mL或以上，或每小时尿量50mL，以保持尿液自然冲洗尿路，一般不主张膀胱冲洗。

⑤ 留置导尿期间，务必不使尿袋高于膀胱水平，勿受挤压，防止尿液反流。

⑥ 留置导尿患者，每日会阴护理一天2次，去除分泌物，保持清洁。

⑦ 留置导尿管及尿袋定期更换。

三、多重耐药菌

1.定义

多重耐药菌（MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）［如产1型新德里金属β-内酰胺酶（NDM-1）或产碳青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌］、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核杆菌等。

2.预防与控制措施

（1）加强医务人员手卫生　配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。

（2）严格实施隔离措施　对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定殖患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。

（3）尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定殖患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定殖患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定殖患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。

（4）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品，如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。

（5）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定殖患者安排在最后进行。

（6）遵守无菌技术操作规程。

（7）加强清洁和消毒工作　加强多重耐药菌感染患者或定殖患者诊疗环境的清洁、消毒工作，出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。

（8）合理使用抗菌药物　应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

（9）建立和完善对多重耐药菌的监测，加强多重耐药菌监测工作。对多重耐药菌感染患者或定殖高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定殖患者。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。