第四节 心脏瓣膜病

一、心脏瓣膜病简介

心脏瓣膜病是指心脏的各个瓣膜（二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣）因风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等出现了功能或结构上的病变，影响血流的运动，从而造成心脏功能异常，最终导致心功能衰竭的一种疾病。心脏瓣膜病最主要的病因是风湿热，最易累积的瓣膜是二尖瓣，其次为主动脉瓣。

主要病变形式

1．二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄的病理解剖改变可表现为瓣膜交界处粘连、瓣叶游离缘粘连等，因此导致了二尖瓣开放受限，瓣口面积减少（见表）。由此引发的后果是心输出量减少及左房压增高，由于左房压和肺静脉压升高，引起肺小动脉反应性收缩，最终导致肺小动脉硬化，肺动脉压力增高而引发右心衰竭。二尖瓣狭窄程度分级如表2-4所示。

2．二尖瓣关闭不全

常与二尖瓣狭窄同时存在，通常是由于反复风湿性炎症后所遗留的二尖瓣瓣膜损害，使瓣膜发生僵硬、变形、瓣缘卷缩，瓣口连接处发生融合及缩短，同时伴腱索、乳头肌的缩短，造成二尖瓣的闭合不全，从而引起血流动力学的一系列改变。二尖瓣关闭不全时一般首先引起左心室代偿肥大，在代偿期可维持正常心搏量多年，但持续严重的过度负荷，最终将导致左心室功能衰竭。

3．主动脉瓣狭窄

正常主动脉瓣口面积应≥3cm2，瓣口面积≤1cm2 可认为主动脉瓣狭窄。主要是由于风湿性炎症导致瓣膜交界处粘连融合，瓣叶纤维化、挛缩畸形等引起狭窄，通常会同时伴有主动脉瓣关闭不全或二尖瓣狭窄。主动脉瓣出现狭窄后使左心室射血阻力增加，左心室向心性肥厚，最终因心肌缺血和纤维化等导致左心衰竭。

4．主动脉瓣关闭不全

约2/3的主动脉瓣关闭不全为风湿性心脏病所致，主动脉瓣瓣叶的纤维化、增厚、挛缩等可造成关闭不全。主动脉瓣关闭不全时会出现主动脉反流现象，引起左心室舒张末容量增加，使每搏血容量和主动脉收缩压增加，而有效每搏血容量和舒张压降低，并最终引起心肌缺血缺氧，直至发生左心衰竭。

临床表现

1．二尖瓣狭窄

（1）呼吸困难：是最常见的早期症状。早期仅在重度体力劳动或剧烈运动时出现，稍事休息可以缓解；随着二尖瓣狭窄程度加重，以后日常生活甚至静息时也感气促，常有夜间阵发性呼吸困难发作，甚至不能平卧，需端坐呼吸。呼吸困难常因感染，情绪激动和心房颤动而加剧。

（2）咯血：多见于中、重度二尖瓣狭窄患者，一般为血性痰，但重度二尖瓣狭窄的患者可见呕大量鲜血。

（3）咳嗽：冬季明显，多为干咳，多见于夜间或劳动后，系静脉回流增加，加重肺淤血引起咳嗽反射；有时由于明显扩大的左心房压迫左支气管引起刺激性干咳。

（4）声音嘶哑：少见。见于左心房明显扩大时，由于支气管淋巴结肿大和肺动脉扩张压迫左侧喉返神经所致。

（5）重度二尖瓣狭窄患者常有“二尖瓣面容”，即两颧及口唇紫红。

（6）栓塞：由于左心房壁钙化，并发心房颤动时左心耳及左心房内易形成附壁血栓，易引起体循环栓塞。其中以脑动脉栓塞最常见。

（7）其他：疲乏无力、吞咽困难等。

2．二尖瓣关闭不全

轻度二尖瓣关闭不全可无明显症状，随病情发展首先出现疲乏无力等心输出量减少引发的症状，最后可出现肺淤血引发的呼吸困难等症状。

3．主动脉瓣狭窄

动脉血供不足所产生的呼吸困难、心绞痛和晕厥被称为典型主动脉瓣狭窄的三联症。主动脉瓣第一听诊区出现的粗糙而响亮的吹风样收缩期杂音是主动脉瓣狭窄的典型体征。

4．主动脉瓣关闭不全

最先出现的症状为与心搏量增多有关的心悸、心前区不适、头部动脉强烈搏动感等，晚期可出现左心室衰竭的表现。心尖搏动呈抬举性搏动是主动脉瓣关闭不全的一个典型体征。

二、舒适护理指导

1．急救护理

（1）出现严重呼吸困难、心绞痛、明显心悸等症状时应立即停止正在进行的活动，就地休息，并尽快卧床休息。呼吸困难的患者应保持下肢下垂，减轻肺水肿。

（2）不要慌张，保持镇定，及时寻求他人的帮助，并及时入院治疗。

（3）尽快在他人的帮助下解开衣领、腰带等，以使呼吸通畅。有条件者应及时给予氧气吸入。

2．日常舒适护理

（1）帮助患者树立信心，做好长期与疾病做斗争以控制病情进展的思想准备。

（2）住房环境宽敞明亮、温暖、干燥、阳光充足、通风良好。

（3）作息规律，保持充足的睡眠与休息时间。

（4）注意防寒保暖，避免感冒，避免与上呼吸道感染、咽炎患者接触，一旦发生感染应立即用药治疗。在拔牙、内镜检查、导尿术、分娩、人工流产等手术操作前应告诉医生自己有风湿性心脏病病史，以便预防性使用抗生素。

（5）育龄妇女要根据心功能情况在医师指导下选择好妊娠与分娩时机，指导病情较重者做好不能妊娠的思想准备。

（6）适当锻炼，延缓心脏功能减退；但要避免过度劳累。

（7）避免重体力劳动，或情绪激动。

（8）补充营养，增强机体免疫力；饮食合理，勿暴饮暴食。

（9）坚持按医嘱用药，不随意改变药物及药物的量。

（10）保持大便通畅，不要用力排便，如自行排便困难时，不要用力以免引起心绞痛或其他症状，可辅以药物帮助排便，必要时可给予低压灌肠。

三、舒适护理小贴士

1．关于饮食

（1）饮食清淡，避免辛辣刺激性饮食。

（2）使用华法林的患者应适当减少摄入富含维生素K的食物，如豆类、胡萝卜、西红柿、西兰花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、苹果、桃、橘子等，每日摄入的量应稳定。

（3）心功能欠佳的患者应严格控制食盐的用量，对各种用盐腌制的食品量也应严格限制，以免因为饮食而造成体内水钠潴留，加重心脏的负担，造成心力衰竭等严重后果。

（4）低脂饮食，因高脂肪饮食摄入后不易消化，会增加心脏负担，导致心律失常。

（5）心脏瓣膜病患者多由风湿热引起，当患者一次喝大量的水、茶、汤、果子汁、汽水或其他饮料时，会迅速增加血容量，进而增加心脏负担。因此在饮食中进食饮料不要太多，要注意风湿性心脏病饮食最好一次不超过500ml。需要多喝水时，分成几次喝，每次少一点，相隔时间长一些。

（6）戒除烟酒、浓茶和咖啡。

2．关于手术患者的健康指导

瓣膜置换术或瓣膜成形术是心脏瓣膜疾病患者的主要治疗方法，因此护理人员应为需手术治疗的患者提供相应的术前及术后护理指导。

1）术前

（1）术前心理护理：术前对患者和家属进行心理疏导，使他们了解自身疾病状况、手术治疗的方法，最大限度地消除他们的顾虑，建立起战胜疾病的坚强信念。

①与患者沟通，鼓励其说出心理感受，并帮助其适应角色转换；

②向患者及家属介绍手术的必要性，手术基本过程和风险，以及以往成功的手术例数，取得患者及家属的理解和合作，增强战胜疾病的信心；

③请手术后恢复的患者现身说法，互相交流内心感受，消除患者顾虑；

④指导患者正确使用减轻焦虑的方法：深呼吸、肌肉放松、听音乐及与他人交流等。

（2）控制感染：感染性心内膜炎者一般用抗生素治疗4～8周后手术，若感染控制不佳，出现进行性心力衰竭，尤其是主动脉心内膜炎合并心力衰竭时应采取紧急手术治疗”，同时要注意保持口腔、皮肤的清洁卫生，预防呼吸道感染，减少探视。

（3）术前给予患者有效咳嗽、咳痰的方法：嘱患者深吸气后张口并使声门开放，用力向外喷射气体，同时发“呵”的声音，或连续轻咳，逐渐将痰液运至咽喉部，再用力咳出。护士先示范，然后看着患者做，直到患者掌握正确的方法，要督促患者每日做深呼吸运动及腹式呼吸训练，直至手术。

（4）术前对患者给予一定的营养支持，增加患者蛋白质、碳水化合物以及维生素、微量元素的摄入，可帮助患者应对手术强烈的刺激，保障患者能够在术后尽快恢复。

（5）术前对患者进行全面的评估，评估其在术后发生并发症的危险性，依此对患者进行重点的观察和相应的护理，积极预防并发症的发生，并可个性化地为患者开展相应的健康教育服务。

2）术后

（1）心理护理：术后患者由于疼痛及陌生的环境极易引起焦虑、紧张、恐惧心理，护士应主动采取措施，给予患者更多的关心和爱护，解除患者心理负担，症状重的配合药物治疗。

（2）疼痛护理：护理人员应重视疼痛护理，评估疼痛的性质、程度、持续时间等，制订个体的镇痛方案。

①协助患者取半卧位：减低切口张力，经常变换体位；

②教会患者咳嗽时用手按压伤口：减轻因咳嗽震动引起切口的疼痛；

③建立良好的护患关系：多沟通，分散患者注意力减轻疼痛；

④培养患者积极情绪：增强患者战胜疾病的信心及对疼痛的耐受力；

⑤保持病室清洁、安静：减少不良情绪刺激；

⑥止痛剂应用：必要时遵医嘱给予止痛剂。

（3）呼吸道护理：由于手术时麻醉插管刺激及心功能的影响，患者术后均会出现不同程度咳嗽、咳痰，术后早期害怕伤口疼痛不敢咳嗽或咳嗽无力，不能自行有效地排除呼吸道分泌物，极易引起肺部感染或肺不张而造成低氧血症，对患者手术后恢复不利。故应采取有效措施。

①遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液利于排痰；

②叩背排痰：雾化吸入后扶患者坐起，鼓励患者运用已掌握的有效咳痰方法自行咳痰，可一手协助患者按住胸部伤口，防止过度震动引起伤口疼痛，另一手稍弯曲，空心，轻叩患者背部，自下而上，自外向脊柱侧轻叩背部，震动分泌物以利排出；

③早期活动：在病情许可情况下，协助患者从自行坐起到早期下床活动，防止分泌物淤积。

（4）引流管护理：

①应妥善固定，防止撞击、扭曲及受压和脱出，术后每小时以离心方向挤压引流管，以防血块阻塞，引流不畅，导致心包填塞及胸腔积液的发生；

②观察伤口敷料有无渗出及引流液的颜色、性质、量及有无血凝块等，如引流量连续3个小时均＞200ml/h且量不减少，颜色鲜红，及时告知医生；

③24小时引流量＜100ml，颜色变淡，可考虑拔除引流管；

④引流管大多在术后24～72小时拔除，督促患者尽早下床活动。

（5）饮食指导：由于术前、术后的禁食，术中、术后失血，术后食欲不振等，患者易出现营养摄入受限。因此，在患者拔除气管插管后，应鼓励其少量多餐，多进食富含蛋白质、维生素的食物，以满足机体代谢的需要，增强机体对抗感染的防御机制及促进伤后组织的恢复。

（6）活动指导：早期康复训练可加速血液循环，促进消化功能恢复，防止下肢静脉血栓、肺不张和坠积性肺炎的发生。

①患者回到普通病房即鼓励患者在床上做肢体抬高和屈伸活动，若病情许可下床活动；

②逐渐增加活动量，运动强度、持续时间及频率应根据心功能状况而定，以自我能耐受无头晕、心慌、气短、胸痛为宜。

③胸骨愈合需2至3个月，在恢复过程中，避免胸骨受到较大的牵拉，不能举重物、抱小孩、拉沉重的物品、移动家具等。

（7）术后并发症观察：

①心律失常：术后需持续监测患者心率及心律的变化，一旦发现心律失常时，迅速查找并纠正诱因；

②循环功能监测：术后监测患者血压、心率、心律、尿量及肢体温度和颜色的变化；

③肺功能监测：严密观察患者呼吸节律和频率，观察血氧饱和度的变化；

④肾功能监测：术后注意观察患者尿量、尿色和中心静脉压（CVP）的变化；

⑤神经系统的监测：术后注意观察患者神志、瞳孔、对光反射及肢体活动情况。