卫生系统核心价值观与医学伦理

瑞金医院终身教授 胡庆澧

我想探讨一下如何用医学伦理学的基本原则和精神支持卫生系统的人文建设和核心价值观。

医学伦理学是生命伦理学的一个部分。生命伦理学的总原则是有益（Beneficence），我们医学从业者所做的一切行为都是对患者有益的，我们要尊重患者，让他们有自主权（Respect and Autonomy），还有公正（Justice）和不伤害（Non-malfeasance）。到底什么是医学伦理学，这在国家“十一五”教材中已经做了很明确的规定，它是研究医疗卫生保健工作当中采取合乎道德的行为和决策，也是确保我们如何能够达到医学目的以及如何来维护患者的权益。

“医本仁术”、“大医精神”等，这是我们国家的文化传承，是我们医学的道德标准，而生命伦理学的真正起源还是在第二次世界大战以后。由于希特勒虐待犹太人和战俘，用人来做实验，而且有很多的医学家和科学家参与了这种把人作为实验体的惨无人道研究，所以在二战之后他们被作为战犯来审判，发展出了伦理规范。联合国机构成立了世界卫生组织（WHO）和联合国教科文组织（UNESCO），这两个机构共同关心的问题就是如何制定有关的技术标准和伦理准则。而这些技术标准和伦理准则也就是指导今后如何处理医患关系和规范医疗研究工作中的行为。实际上这种伦理规范现在非常广泛，联合国教科文组织的工作当中也已经开始注意到。它不光是在具体每一个医患关系的问题方面，甚至关系到环境方面的伦理、空间的伦理和纳米的伦理。为什么我们要关心纳米伦理？举一些很小的例子，由于纳米技术的兴起，可能某一个厂对某种中药进行了纳米处理，所以中药的制剂是经过纳米处理的；我们现在去买衣服，这是衣料纳米处理的纤维；我穿的是纳米处理的袜子……哪怕买一个食品也说这个是进行纳米处理的，实际上这是完全的误导。如果你的中药是经过纳米处理的，那这个药品所有原来的检测是不是能够用都成了问题。因为如果到了那么细小的分子，你吃下去的东西还是不是原来的那个中药？也许到了它不应该去的地方，所以它的毒性、药理作用完全改变了。所以我们不能用这种科技来忽悠人，为什么联合国教科文组织对纳米问题也进行了讨论，实际上也是为了保护人类的健康。

在国际社会，除了刚才两个主要的联合国专业机构以外，还有专注予于艾滋病的联合国艾滋病规划署（UNAIDS），国际人类基因组组织（HUGO），国际妇产科联盟FIGO等，有很多规范来要求我们医生如何正确对待科技的发展，以及对待这些医患关系中涉及的特殊问题。自20世纪以来，生物医学的发展速度是很快的，但是也带来了巨大的冲击，我们有必要建立一些有关的原则来确保全民获得技术方面新的利益，而且让人民既用得起这些技术，也能够被我们的民族所接受。比如基因技术，全国人大常委会副委员长陈竺在上海南方基因研究中心作为负责人时，有部分基因测试工作，这个全球合作的项目必须要求建立一个伦理委员会，来评判你这个检测的技术是不是很好地能够保证为人民服务。基因技术里面牵涉了很多人文关系问题，我在一份上海的报纸上看到所谓的“天使基因工程”，一个小孩子生下来以后马上就给他测定一个基因，像算命先生一样算一算，今后是像姚明一样成为篮球运动员，还是一个舞蹈家，是不是能够考上大学……一项新技术，怎样使用才是真正为人民服务，这其中需要解决很多的误区。

根据东西方的文化传统和医学伦理的基本精神和原则，可以归纳出我们卫生系统的核心价值观，就是“仁爱、责任、尊重和公正”。《千金方》书中提到了一个医生应该怎样去做事，提出了作为一个医生应该如何全心全意地用怜悯之心来化解患者的痛苦，而且不分他是亲朋还是陌生人，是愚昧还是贤达，是一般群众还是达官贵人，都应该像对待亲人一样，把患者的烦恼当作自己的烦恼，而且不要瞻前顾后，考虑自己的得失。当我在联合国教科文组织谈到这个例子的时候，国外很多人都说中国确实在很早以前就已经规范了一个医务工作者应该如何对待患者。这些都能够体现孙思邈的仁爱精神，所以说医本仁术，《内经》中讲作为一个医生，必须是一个仁爱之士，否则不可以作为医生并将生命托付于他。伦理学讲到的行善和友谊原则都体现了仁爱精神。我们在做伦理审查当中所关注的就是患者和受试者。过去瑞金医院叫广慈医院，其含义是“广博慈爱”；仁济医院是“仁德仁术，济世济众”，这都体现了救死扶伤的仁爱精神。

首先要尊重生命要尊重患者，尊重受试者，要尊重他们的自主权、知情权，要取得他们的同意，这些都体现了尊重别人、尊重生命。这种尊重生命不仅仅是对人类，而且要尊重实验当中的生物、动物，必须强调尊重卫生工作者，尊重我们的医务人员。我们以前常常提到，在很多情况下，由于医患之间的关系变成了一种商品买卖的关系，甚至病人觉得我出钱，你就得给我服务，今天我挂了一个专家号花了200多块，你如果没有开我想要的药，我就觉得你没有给我服务好，像这种情况就是对一个医务工作者的不尊重。

2005年12月联合国教科文组织通过了一个“世界生命伦理与人权宣言”，在这个宣言中特别强调了尊重和人权的问题，提到不仅要尊重一般的人，而且要特别关注那些特殊脆弱性的个人与群体。患者就是一个脆弱的群体，我们必须要尊重和保护这些人的隐私、信息，做到不歧视不诋毁。

我最近还看到在广东省和广西壮族自治区，因地中海性贫血患者较多，某些地方在招聘公务员的时候就增加了一项检测，测试这些应试者是否有地中海性贫血的携带因子，有则不予录取。有些全国人大代表也准备提出一个如何来保护这些受试者的议案，而我作为卫生部的课题组组长，负责调查、了解一下这种情况，提出一个议案，如何保护弱势群体，如何杜绝基因歧视的问题。我们国家最近碰到了一连串的问题，首先是对艾滋病的歧视，然后又是对乙型肝炎的歧视，为什么会发生这些问题？我们为什么会对这些人不尊重？而且他们只不过是一个携带者，不是病人。

其次就是责任，这种责任不单是个人的，还有社会责任。2010年联合国教科文组织特别讨论了社会责任与健康的问题，因为健康作为一个课题，不单是医务工作者的责任，这是全社会的责任，更是政府的责任。很多人都提到医疗保险，为什么会造成这么多的矛盾？归根到底就是“我出的钱，我需要怎样的回报”。如果政府不支付这张账单的大头，样样都需要老百姓掏钱，这种医患之间的矛盾是很难解决的。所以最主要的就是看政府对于医疗保险的投入到底有多少。

还有就是公正性，这种公正性处理这些群体时一个很主要的问题，也就是医疗服务的公平性、公正性，卫生资源的合理分配以及卫生规划的目标应该如何体现这种公正和公平。世界卫生组织的宪章在第二次世界大战刚刚结束时就明确规定了“健康是人人的基本权利之一”。在整个21世纪的发展中，医疗诊断、手术治疗方法都有进步，而这种发展到底是不是能够很均衡地分配到让所有人都能够享有，这是大家所关注的。在2009年的世界卫生组织大会也谈到了建议成员国在一代人的时间内消除这一不平衡现象。20世纪70年代，我们还是一个比较贫穷、落后的国家，但我们当时已经是发展中国家的标兵，是人人享有卫生保健的榜样，在召开初级卫生保健大会时候中国是作为样板的。但是在2000年世界卫生组织的报告当中把我们国家卫生经费的公正性和公平性列入191个成员国中的倒数第4位，甚至被排到了很多非洲国家的后面。

再来谈一谈科技的发展和伦理学中面临的新问题。半个世纪以来，各个领域都有很多突出的进展，从死亡的标准来看，过去还将心跳停止判定为死亡，但是用现代的技术可以让心跳保持而其实已经脑死亡，在这种情况下大量的资源实际上是被浪费了，是一种无效的治疗。还有很多有关人工授精、生殖卫生、基因治疗、建立样本库和转化医疗的问题，都存在着如何进一步从生命伦理学的角度来正确对待这些科技的发展。所以在医疗、在研究、在政策、文化层面都要用医学伦理的观点来正确指导。伦理学家讲的是该做什么，而法律是准不准做什么。科学家、伦理学家和管理者，在促进国家卫生事业方面应该是一个良性的互动。最近大家都在提转化医学，交大医学院也要建立一个转化医学中心，转化医学就是从实验室到临床，建设一个最佳的模式，在建立这个模式的过程中就牵涉怎样把基础医学的研究转化到临床研究和临床应用。

医学科研有很多的问题需要用伦理学的观点来支持，日常研究和临床试点也体现了卫生系统的核心价值观，借此加强医护人员和研究者在伦理上的观念，并对临床工作伦理审查起到保驾护航的作用。这就是我们提到的伦理，特别需要提出的就是什么是临床研究，什么是临床实践。研究的目的是测试一种假设的行为，而实践是如何使患者保持健康采取的一种措施，这二者是不同的。另外我们更容易混淆的是创新性治疗，这是还没有进行过验证的治疗，还是一种研究，若混淆就会造成很多医患之间的矛盾。国内曾经把一个肿瘤的手术进行放疗对比研究，是一篇很高质量的文章，在国外发表了，但是文章后有一个很重要的编者按语，意思是说我们杂志一般是不会刊登这种没有伦理准则方面的文章的。虽然也说明论文本身质量较高但其实也评价其有违于医学伦理。前一段时间大家讨论的肖氏反射弧也是这样，医生也许是好心去救治一些膀胱瘫痪的问题，但这是研究工作，还不能达到真正的推广。

我国的干细胞研究和临床应用也是一个很好的教训，我国的干细胞研究实际上和国外是在同一条起跑线上。2010年，卫生部注意到在干细胞的临床应用当中，某些医疗机构没有规范行为，就委托我作为负责人来牵头提出一个关于干细胞临床研究和临床应用的伦理规范，这个规范在两年前提交给了卫生部，很多部门都认为这是一个很好的建议，干细胞的研究工作者、伦理专家委员会都通过了，但是没办法具体实行。因为谁来执行这个问题？如何来管理这件事？卫生部曾发表了一篇通告，就是关于干细胞临床研究自查自纠的通知。干细胞研究是我们一个强项，但如果在这些规范方面没有做好的话，也许反而落后了。日本走得更快，已经做到可以在动物身上把一个成体的干细胞用来制造血小板，而且这种血小板是有功能的。如果把这个放到人身上的话，就可以解决很多输血的问题，今后可以用自己的细胞来补充这些来源。所以这是很有前景的，在干细胞研究方面如果不很规范地去做，反而会损害我们自己的形象。这就是为什么需要科学家、伦理学家和管理者三方面很好地、有机地、互动地相互支持，能够让我们的国家走到前沿。

以前看到的干细胞的治疗是商业催生的早产儿。一般来说对于患者也好，受试者也好，我们对他们的权利和福利需要有独立的伦理审查和知情同意。医患关系今天已经讲得很多了，我们分析了很多原因，发现医患关系的矛盾很多都不是技术上的问题，而是服务态度和知情权、隐私权的问题引起的。我们主要的对象不是疾病，而是患者。我们希望医生是个称职的、技术精湛的，没有精湛的技术也不可能得到患者的信任。

医疗系统有很多的宣言，包括《日内瓦宣言》，都是在希波克拉底誓言的基础上制定下来的。2005年制定的医学伦理手册提到了三点，要有同情心，也就是我们所讲的爱心；要有能力，也就是说技术必须精湛，医生没有能力根本谈不上为人民服务；要尊重别人，也要尊重自己。生命科学家的行为准则包括诚信、奉献精神、创新精神、宽容，要有一个合作的团队。我们要允许别人在科研当中出错，这是作为一个生命科学家所应该具有的态度。

卫生事业的核心价值观主要是“大医精诚、救死扶伤”，我们要用医学伦理学的基本精神和原则来体现这一价值观，就是用仁爱、尊重、责任、公正来体现。我们要以卫生工作者的职业道德精神来实践这一核心价值，那就是诚信、奉献、创新、宽容、关怀合作。