Part 12：舌象就是鉴别燥证与类燥证的关键点

燥证是指外感燥邪或体内津液亏少，脏腑、组织、官窍失却滋润、濡养、充盈，以口渴尿少，口、鼻、咽喉、唇、舌、皮肤、大便干燥等为主要表现的证候。中医学对燥证的论述可追溯到《黄帝内经》时代，在《黄帝内经》中就有“清气大来，燥之胜也”“岁金太过，燥气流行”“岁木不及，燥乃大行”等记载。金元时期，刘河间在《素问玄机原病式·燥类》中指出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，补充了《黄帝内经》病机十九条中燥气为病的缺如。清代喻嘉言《医门法律》立“秋燥论”专篇论述，不仅首创了秋燥病名，并对内燥、外燥做了较系统的论述。俞根初在《通俗伤寒论·秋燥伤寒》中对秋燥提出“燥凉”和“燥热”的概念。目前，学术界认为，燥证有内、外之分，内燥为内伤津血、阴液干涸之证；外燥为秋季外感燥邪所致，有温燥和凉燥之别。

临床表现的口渴、咽干、眼干涩、鼻干涩、唇燥、皮肤干燥、大便干结、小便短赤等干燥症状，其病机可分为津液的绝对不足和津液的相对不足。津液的绝对不足是指津液或阴津的亏虚，津液的相对不足是指瘀血、痰饮、湿热、气滞、阳虚、气虚等导致的津液传输和敷布障碍，而津液本身并无亏虚。历代所论述的燥证，其病机应当是指津液的绝对不足。津液相对不足所导致的干燥症状，在临床上大量存在，其诊治常常与津液绝对不足的燥证混淆不清。为此，笔者提出用“类燥证”来概括津液相对不足所致的干燥症状。类燥证临床表现与燥证类似，但是也有所区别。例如舌象就是鉴别燥证与类燥证的关键点，燥证的舌象常常是舌红少苔或无苔，而类燥证的舌象可表现为舌质紫、淡白或胖嫩，舌苔白厚腻或黄厚腻。对燥证的治疗，《黄帝内经》提出了“燥者润之”、“燥者濡之”的治法，后世多遵循其法。目前，对燥证的治疗，外燥多采用透解燥邪、生津润燥的治法，内燥多采用滋养阴液、生津润燥的治法。而类燥证的治法，则根据其病因分别采用活血化瘀、祛痰逐饮、清热利湿、疏肝理气、温阳益气等治法。燥证和类燥证虽然症状相似，但由于其病机不同，有时在治疗上有很大的差别，所以类燥证概念的提出，具有重要的临床意义。如风湿免疫科常见的干燥综合征，是一种全身性自身免疫性疾病，主要表现为口干和眼干。根据我们的观察，干燥综合征属湿热蕴结所致的类燥证者不在少数，清热祛湿才是其正治。此时，如果因为患者有口干、眼干的症状而不加区别地盲目给予治疗燥证的滋养阴液、生津润燥的方药，则只会使病情加重。

下面结合医案对类燥证进行深入探讨。

病案1：患者女性，25岁。

初诊：2007年10月31日。干咳2个月，咽痒，咽部微红，扁桃体不肿大，饮食、睡眠和大小便正常，月经和白带正常，舌紫，苔厚腻、黄白相兼，脉弦细数。患者经多方治疗，服用玄麦甘桔汤、沙参麦冬汤及川贝枇杷糖浆等，未见好转。

西医诊断：急性咽炎。

中医诊断：咳嗽。

辨证：湿热蕴肺，瘀血内阻。

治法：清热利湿，宣肺止咳，兼以活血化瘀。

方药：千金苇茎汤合三拗汤加味。芦根30g，冬瓜子20g（杵），桃仁12g（杵），生薏苡仁30g，车前子15g（包煎），僵蚕15g，蝉蜕8g，麻黄8g，杏仁12g（杵），生甘草3g，前胡12g，川贝粉5g（冲服），水煎服，每日1剂，分3次服用。服用3剂后，咳嗽即缓解，后以生薏苡仁30g、绿豆30g、赤小豆30g、扁豆30g，水煎，当饮料服用，并嘱患者饮食宜清淡。该患者经治疗及调理两周而痊愈。

按：该患者以“干咳2个月”为主诉，前医据此认为属燥证，治以滋养阴津，投以玄麦甘桔汤、沙参麦冬汤等，未见缓解。笔者根据“舌紫，苔厚腻、黄白相兼”，认为干咳乃湿热蕴肺、瘀血内阻而肺不布津所致，为类燥证，治以清热利湿，宣肺止咳，兼以活血化瘀。仅服3剂，即取得了明显的疗效。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》47条中说“太阴湿温，喘促者，千金苇茎汤加杏仁、滑石主之。”本案针对湿热蕴肺的病机，投千金苇茎汤以清热利湿，合三拗汤，一是可宣肺止咳，二是可促进肺宣发津液，方证相应，故取效尤佳。在笔者工作的厦门地区，由于气候潮湿，湿热蕴肺导致的干咳无痰或少痰的症状非常常见，笔者每每根据其舌苔厚腻而投以千金苇茎汤合三拗汤加味，常常取得满意的疗效。

病案2［1］：患者女性，38岁。

初诊：2004年8月2日。患口渴已有3个月多。初患时已就医，先就西医服药两周，无效。后就中医诊治，医者给予养阴生津剂，两周未效，继而改用消火养阴药，仍未效。乃就诊于笔者。口渴依旧，夜寐醒后口渴更甚，甚至舌不能转动，一定要起身喝口温水，舌转动几下，方觉舒适。平时食欲欠佳，无饥饿感；大便偏溏，日行1～2次。全身常感乏力。舌苔白腻，脉濡，重按近细。

辨证：此乃湿困脾虚，虚则不运。

治法：拟芳燥化湿，理脾升清。

方药：制苍术6g，焦白术10g，广藿香10g，法半夏10g，广陈皮10g，焦薏苡仁12g，煨葛根10g，干荷叶10g，芦根15g（7剂）。嘱其平时暂不吃水果及甜腻食物，同时亦暂停牛乳、鸡蛋及其他荤菜。多食清淡易消化类蔬菜。以上方为主加减治疗至8月23日，诸症悉解，饮食有增，大便亦趋正常。

按：本案为南京中医药大学孟景春教授的验案。患者以“口渴3个月多”为主诉，前医据此误诊为燥证，予养阴生津或消火养阴药治疗，未见好转。孟老据“舌苔白腻，脉濡，全身常感乏力，大便偏溏”辨为湿困脾虚证。治拟芳燥化湿，理脾升清，此乃“以燥治燥”的手法。方中制苍术、广藿香、法半夏、焦薏苡仁、芦根芳燥化湿；焦白术、广陈皮、煨葛根、干荷叶理脾升清。方证切合，故取佳效。而前医误予养阴滋腻，更助湿邪，故治之无功。本案实为类燥证治验之典范，其“口渴”症状产生的机制：一是湿困脾土，气机阻滞，气不布津，正如清代石寿棠所说“湿郁不能布津而又化燥”；二是脾虚不运，精气不能上输于肺。通过本案，我们也可以看到，舌诊在鉴别燥证和类燥证中具有重要作用。

病案3［2］：患者，女，72岁，1996年11月19日初诊。口渴、尿多伴尿中大量泡沫半年。诊时述口渴喜热饮，量多，每日3000～4500ml，同时尿量明显增多并含大量泡沫，排尿时有不爽利感，颜色较清亮。食欲尚正常，食量无明显改变。全身畏寒，伴有腰膝酸软，外阴瘙痒。查尿糖（+++），空腹血糖8.9mmol／L。

西医诊断：糖尿病。

患者要求中药治疗。查舌质淡，苔白，脉沉细无力。

辨证：阴阳两虚之下寒上燥证。治法予栝蒌瞿麦丸治疗：瓜蒌根30g，瞿麦20g，山药45g，茯苓30g，附片45g（先熬去麻味），蛇床子20g（包煎），水煎服，每日3次。服药2剂后，口渴开始减轻，尿量亦随之减少，尿中泡沫不似以前严重。药中病机，效不更方，再进10剂，上述症状大部分消失。上方附片减为30g继续治疗，前后共进三十余剂，一切症状消失，复查尿糖阴性，血糖降至正常（4.8mmo/L）。遂以瓜蒌根30g，瞿麦15g，山药30g，茯苓15g，附片20g（先熬去麻味）巩固治疗1个月，再次复查血糖正常，尿糖阴性而停药。随访1年未复发。

按：本案为刘登祥医师的验案，当属中医“消渴病”范畴。本案的消渴应责之于肾。肾主水，水亏或水寒都可导致消渴。水亏，即肾阴亏虚，水亏所致的消渴属阴液绝对不足的燥证。水寒，即肾阳亏虚不能蒸腾气化津液，犹如釜中存水，釜底乏薪，不能使水液蒸腾上润釜盖，故水寒也可导致消渴，而这种消渴属阴液相对不足的类燥证。本案患者全身畏寒，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉细无力，故笔者认为其口渴为肾阳亏虚，不能蒸腾气化津液以上润所致，当属类燥证。治疗上，刘医师选用的是栝蒌瞿麦丸加味，方中重用附片45g意在温补肾阳以蒸腾气化津液。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》指出“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之，”栝蒌瞿麦丸的方证为下寒上燥证，其应用于本案乃方证相应，故能取得较好的疗效。

当然，在临床实践中，干燥症状也可能由燥证和类燥证同时引起。例如，在湿热伤津证中的口渴，既可能为湿热困阻气机、气不布津所致，也可能为湿热耗伤津液所致，须根据临床表现、舌象、脉象综合分析。对于干燥症状，不管其由燥证所致，还是由类燥证所致，只要牢牢地把握了辨证论治的基本原则，就可执简驽繁，从而大大提高诊治水平。

（注：医案未注明引用出处者为笔者自己的医案；所有医案的按语为笔者加注。）

参考文献

［1］孟景春编著. 孟景春临床经验集. 长沙：湖南科学技术出版社，2007：63-64.

［2］刘登祥. 栝蒌瞿麦丸加味治疗糖尿病27例. 四川中医，1999，17（1）：24.