Part 10：在民间辨方证更火热

辨证方法有很多种，如脏腑辨证、经络辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、六经辨证、方证辨证，但本质上分为两大类：即辨病机证和辨方证。大学教材对辨病机证论述得颇为详细，对辨方证则较少论述，而在民间，辨方证则讨论得热火朝天。因此，辨方证之法有“高校冷，民间热”之说。

无论是辨病机证还是辨方证，都要在十二维度纲领证正确的基本前提下，最后处方用药时也必须确保证之十二维度与方之十二维度相应。十二维度纲领证，是战略层面的辨证，是从大方向上把握证的性质；病机证和方证，是战术层面的辨证，是从细节上把握证的性质。

1. 辨病机证

将四诊收集的资料，用中医理论进行分析，判断其病位、病性、病势、病机、标本，最后诊断为某种或某些证，这就是所谓的“辨病机证”。辨病机证，非常注重中医病机的探讨。病机证主要包括病位证素和病性证素。如肝火炽盛证，其中肝为病位证素，火为病性证素。辨病机证是医经派医家所用的辨证方法。辨病机证在思维模式上采用的是抽象的“归纳分析”方法。

［典型病案举隅］

林某某，男，36岁。2010年7月4日初诊。眩晕2年，心烦易怒，易上火，口苦，饮食、睡眠和大小便正常，舌红苔薄黄，脉浮弦，以寸关为甚。

辨证过程分析：

眩晕——肝火上炎，窜扰清窍。

心烦易怒——肝主疏泄，调畅情志。肝火炽盛，肝气疏泄过度。

口苦——《素问·痿论》曰：“肝气热，则胆泄口苦筋膜干”。《灵枢·四时气篇》曰：“胆液泄，则口苦”。肝胆相为表里，肝火移热于胆，胆液泄。

舌红苔薄黄主热证。

脉弦主肝胆病，浮弦、以寸关为甚，提示肝火上炎而致肝气上逆。

本病病位在肝，病性为火热实证，病势中等，病机为肝火炽盛。

辨证：肝火炽盛。

2. 辨方证

方证，是使用方剂的证据或指征以及病机。辨方证对经典方剂的应用非常重要。辨方证的三法：①抓主症；②抓引申主症；③抓方证病机。方证辨证是经方派医家和日本汉方医家所采用的主要辨证方法。辨方证在思维模式上更多地采用了直觉式的“模式识别”方法。《伤寒论》《金匮要略》中有方的条文，日本汉方医学所谓的用方“口诀”，历代经典方剂的典型主治病症及其方证病机，以及医者在临床实践中积累的用方指征，就是一个个方证模板，将这些方证模板与患者的症状和体征进行类比比对，就能快捷地辨识出方证来。

辨方证时尤其需要注意的是，必须确保十二维度纲领证正确，这样才不会陷入“机械方症对应”的境地而导致辨证的错误。

［典型病案举隅］

张某某，男，23岁。2009年6月2日初诊。反复胃痛2年多，疼痛呈阵发性灼痛，胀满，食后有恶心欲吐感，嗳气，无泛酸，饮食缺乏，睡眠正常，腹泻，小便黄，口干苦欲饮，头胀，头额疼痛，舌淡暗，苔淡黄腻，脉弦重按无力。2007年3月19日在厦门某医院做胃镜，提示“浅表性胃炎伴幽门口不闭，HP（-）”。

辨证过程分析：

胃脘灼痛胀满对应半夏泻心汤证之“痞”。

嗳气、食后恶心欲吐对应半夏泻心汤证之“呕”。

腹泻对应半夏泻心汤证之“肠鸣”。

辨证：半夏泻心汤证。

按：《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”临床上，中见“心下痞，或胀痛”，上见“恶心、呕吐、嗳气”，下见“肠鸣，腹泻，或便秘”，即应考虑为半夏泻心汤证。本案即将半夏泻心汤的《金匮要略》条文与患者的症状和体征进行类比比对，最终辨为半夏泻心汤证。