第十一节　盘状半月板

1889年Yaung首先在解剖标本上发现盘状半月板，1910年Kroiss通过手术治疗了盘状半月板，术中发现盘状半月板同时合并水平撕裂。

一、盘状半月板的病因

盘状半月板产生的原因，至今尚不清楚。Cave于1941年提出盘状半月板的发生系先天性异常引起。Smillie提出中心吸收不全学说，Kaplan提出先天性半月板发育阻止学说。Mac Ewin认为是半月板发育平衡失调所致。总之，学说众多，以先天性异常学说居多。有人认为盘状半月板在胚胎中即已形成，如中心吸收不全成为盘状半月板，认为原始型呈完全的盘状，出生后中心软化，开始部分裂口渐增大直到成人。5个月的胎儿开始分化成未成年型，而胚胎5个月前均为原始型。为了探讨以上学说是否可靠，有人对100个早产儿（男51个，女49个）的双膝半月板进行了解剖学观察。最小的早产儿17cm，连同胫骨平台切下观察半月板形状和大小，并做记录。经100例早产儿（400个半月板）的解剖学观察，无论外侧还是内侧，无一例为盘状半月板，均为成人型半月板，没有发现原始型盘状半月板，无中心软化现象。为了进一步了解半月板的胚胎病理情况，对10个早产儿的40个半月板进行了病理检查，结果均系纤维软骨。因此，所谓先天性异常的学说和理论是值得怀疑的。发生有待于进一步研究。

有关盘状半月板的发病率国内外报道差别很大，亚洲国家发病率较高，欧美则较低。Smillie报道了1300例半月板切除术中，盘状半月板只占2.2％。1950年Jennopoulao报道了129例半月板切除术，其中盘状半月板占15％。日本Tamikigu报道1084例半月板切除术，其中外侧盘状半月板占23.2％。北京医学院350例半月板手术，其中盘状半月板占25.7％。郭巨灵报道57例半月板切除术，盘状半月板占63％。盘状半月板多为双膝，绝大多数见于外侧半月板，发病率约为3％。盘状半月板未损伤之前，不产生明显的临床症状，所以直到手术时才发现盘状半月板。盘状半月板也是半月板损伤的常见原因之一，以青少年较常见，年龄多为20～35岁，轻度损伤即可造成撕裂。大多数盘状半月板不是完全“盘状”，只是比正常半月板宽。由于盘状半月板组织的体积较大影响关节的稳定性，使其在压迫和旋转应力下易撕裂。

二、盘状半月板的影像学表现

国内外已有大量关于盘状半月板的文献报道，Turner和Wurty指出关节造影对半月板损伤的诊断正确率为53％～95％。周人厚曾对盘状半月板X线片的表现进行了描述，发现X线平片对盘状半月板的确诊率相当高，但在X线平片上的表现，因盘状半月板的类型不同而不同，仍参考临床病史及体检作出诊断。

盘状半月板的形态可为厚板型（中部与边缘厚度基本一致）或楔型（中部明显薄于边缘），前者较后者多见。半月板宽度超过同侧关节面的3/4以上为完全性盘状半月板，在1/2～3/4为部分性或小盘状半月板。外侧盘状半月板体部的中部，宽度超过同侧胫骨关节面一半以上。

盘状半月板损伤情况可分为完全性和不完全性；水平撕裂、纵形撕裂、放射状撕裂、退变性损伤和复合型损伤，其类型与盘状半月板的形态密切相关，水平撕裂多发生于完全型盘状半月板；放射状、复合和退变型盘状半月板损伤多发于不完全型；纵裂与其形态无关。

采用普通的X线摄片显示外侧胫股关节间隙较内侧宽（占43.5％），股骨外髁变得扁平、膝关节外侧间隙增宽、腓骨头高位等改变。Wudinger和kanel根据4000例关节注气造影，X线片发现异常率为100％。目前，MRI检查有替代X线摄片和CT扫描的趋势。MRI诊断盘状半月板的标准为：矢状位成像，层厚5mm，连续3层以上，半月板的前后角相连形成“领结”样改变；半月板呈上下平直或者略凹的条状结构，前后角相邻近；MRI矢状位，半月板体部连续的成像超过2个，半月板次外层厚度超过2mm；冠状位成像，层厚5mm，半月板中央部变厚增宽，高度超过3mm，长度＞25mm。测量半月板和胫骨宽度之比，如果≥20％或者半月板覆盖胫骨关节面≥75％（图5-89），则诊断为盘状半月板。如在冠状面半月板体部超过15mm，在矢状面上连续3个或3个以上层面出现半月板体部超过15mm的信号，应高度怀疑盘状半月板。半月板边缘高度大于对侧2mm以上（小于2mm者，不能除外盘状半月板的可能）；半月板前、后角显著不对称性增大。如果矢状扫描有3层或3层以上显示半月板前后角相连，形成上下面平直或略凹的条状结构；矢状面图像半月板后角显著增厚，形成尖锐的向前的楔形信号（图5-90）；冠状面半月板体部最窄处宽度＞14～15mm可诊断盘状半月板。半月板内高信号未延及上下缘（Ⅰ～Ⅱ级信号改变）为单纯的变性或板内撕裂（图5-91），若板内高信号延及上下缘（Ⅲ级信号改变）即为揭示有显性撕裂（图5-92）。

MRI冠状面测量盘状半月板中部宽度最为理想，盘状半月板显著宽于非盘状半月板，但绝对值与患者的年龄、性别和身高等因素密切相关。采用外侧半月板宽度与同侧胫骨关节面宽度的比率作为盘状半月板的诊断指标，避免了年龄、性别和身高的影响。

三、盘状半月板成形术

盘状半月板不仅干扰膝关节功能产生症状，而且半月板变性损伤后容易发生半月板内撕裂。盘状半月板也可继发囊肿、软骨磨损、滑膜充血水肿和纤维化等改变。多数学者主张一旦诊断确立应尽早手术。Ober1939年报道了为2岁多小儿进行盘状半月板切除术，Middleton认为小儿不应过早进行手术。小儿盘状半月板者，症状随年龄的增长而减轻。可免除手术之苦。由于症状较重，行走不稳，怀疑盘状半月板损伤引起创伤性关节炎和滑膜炎导致膝关节反复积液时应考虑手术治疗。

以往的盘状半月板全部切除后，导致膝关节软骨改变。随着临床研究的深入，越来越多的人意识到保留半月板组织的重要性，半月板具有传导负荷、分散应力、稳定关节等作用。决定半月板全部切除还是部分切除，取决于盘状半月板损伤的程度。盘状半月板较厚，关节间隙狭窄，关节镜下盘状半月板成形术比较困难，若将盘状半月板修成光滑的斜坡状更难。自射频问世以来，对盘状半月板成形术已变得比较容易。

手术入路为前内或前外侧入路，采用30°直径4mm关节镜，常规进行关节镜检查，动态观察半月板的稳定性及损伤部位，对完全型盘状半月板（图5-93）和不完全型盘状半月板（图5-94）撕裂，采用射频汽化盘状半月板成形。射频汽化电极可以进入到关节间隙的不同角落，对半月板进行切割、汽化，成形术后的半月板接近正常形态（图5-95）。

由于盘状半月板占据大部或整个外侧关节间隙，空间狭窄，移动范围较小，探查时难以将半月板拉动，很难观察到半月板的全貌。在半月板没有成形之前，也很难发现盘状半月板内有无层裂，只有在半月板成形术中，才发现半月板水平层裂。有的半月板外缘损伤以肌腱裂孔为中心向两端撕裂似桶柄状。盘状半月板多为层裂和桶柄状撕裂。半月板水平撕裂分为上、下两层，下层容易碎裂，应切除破裂和不稳定的部分，用射频汽化修整保留上面稳定的部分。以肌腱裂孔为中心向两侧边缘撕裂者，半月板成形后应将边缘缝合，不要随便将半月板全部切除。