第6章 食管疾病(4)
⑤脾胃虚弱
【证候特点】胃脘隐痛，面色白，头晕，气短，心慌，食少，四肢欠温，倦怠神疲，吐血紫暗，大便色黑，舌质淡，苔白润或微黄，脉细弱。
【治法】补中健脾，益气摄血。
【方药】四君子汤、六君子汤、归脾汤等方剂（党参、黄芪、山药、白术各15g，茯苓、白及各10g等）。
（2）单方验方
①鹿蹄草全草、龙芽草全草、盐肤木根、白茅根、活血丹全草各9g，水煎服。
②蚕豆苗（嫩茎叶）30g，冷开水洗净，捣汁服。
③白及、侧柏叶（或海螵蛸）各30g，共研细末，每天2次，每次3～6g，用温开水调服。
④大蓟、白茅根、藕节各30g煎服，也可加少许韭菜汁1次服下。
⑤地锦草、墨旱莲各30g，煎服。
⑥茜草根15g、生藕节30g，煎服。
2.针灸治疗
主穴：天鼎、天突、膻中、上脘、内关、足三里、膈俞、合谷。
配穴：病灶在颈段者加扶突、气舍、大杼、风门等；在中段者加气户、俞府、承满、肺俞、心俞等；在下段者加期门、不容、承满、梁门等。如兼胸骨后痛配华盖；背痛配外关、后溪；进食困难或滴水不入者重刺内关；食管内出血者配尺泽、列缺、曲泽；痰多者灸大椎、中府、中魁，针大杼、风门、肺俞、列缺、合谷。
方法：毫针刺，平补平泻法，每天1次。
西医治疗
包括镇静止吐、减少或避免腹压增加、补充血容量、药物止血和介入治疗等保守疗法，无效时应手术结扎出血血管、缝合撕裂黏膜。
生活调养
增强体质，避免情志刺激及过劳、用力过猛，调摄生活起居，饮食适宜，防止暴饮暴食，忌辛辣刺激之品及过量饮酒，是预防该病发生和反复发作的重要方面。
在吐血发生时，应使病人情绪安定，卧床休息，并给予精神安慰，消除恐惧及忧虑。大吐血时宜禁食。止血后给予流质或半流质饮食，并宜少量多餐，防止伤络出血。饮食不宜过热，以免血热妄行，更使出血不止。蔬菜、豆类等清淡而富有营养的食物及藕、梨、橘子等水果，对防止出血和早日恢复健康有一定帮助。
药膳食疗方如下。
①黄花菜又名金针菜。本品熟食有清肝、凉血、止血作用，上消化道出血属胃热或肝火者，可食本品作为辅助治疗。
②蕹菜又名空心菜、无心菜。食用本品（生食或熟食）能清胃肠之热，适应证与黄花菜相同。
③鲜藕能凉血行瘀，胃热或肝火所致的上消化道出血者，可饮鲜藕汁作为辅助治疗。
④木耳又名黑木耳，有凉血止血之效，本品炒炭存性、研末冲服或入药煎服有止血作用，适应证与鲜藕相同。
⑤荠菜有凉血、止血作用，生食、熟食皆可，可作为上消化道出血证属肝火者的辅助食疗。
⑥槐花有清热、凉血、止血作用，本品煎汤代茶饮，可作为便血的辅助治疗。
⑦黄花菜饮：黄花菜、鲜藕（切片）各60g，白茅根30g。共煎汤服，可作为上消化道出血证属胃热或肝火者的辅助治疗。
⑧三七三汁奶：鲜白茅根、鲜藕、鲜小蓟各30g，洗净，绞汁，与牛奶100ml混合后加入三七末3g，饮服。
⑨加味栀子仁粥：白茅根30g，水煎滤汁去渣，入鲜藕片60g、粳米100g，同煮为粥，粥将熟时，调入栀子仁细末6g，稍煮即成。1日内分2次服食。上消化道出血证属肝火者可服此粥作为辅助治疗。
⑩复方莲子粥：白及、莲子（去皮、心）、山药各30g，粳米100g，加水适量，共煮成粥。1日内分2次服，每次调服白及粉3g。上消化道出血属气虚者宜服此方作为辅助治疗。
(11)参芪三七炖鸡：嫩母鸡1只，宰杀、去毛、开膛、去内脏、洗净；把黄芪、党参各15g，白术9g，三七、陈皮各6g用纱布袋盛好，放入鸡腹腔内，将鸡放入沙锅内，加水适量，加入适量葱、姜、食盐，文火炖至鸡烂熟，取出药袋，食肉饮汤。适应证与复方莲子粥相同。
第六节 食管良性肿瘤
食管良性肿瘤少见，在食管肿瘤中仅占1%。发病年龄较食管癌小，症状进展缓慢，病期长。在食管良性肿瘤中最常见的是平滑肌瘤，约占90%。此外，尚有起源于黏膜层和黏膜下层的息肉、脂肪瘤、纤维脂肪瘤、乳头状瘤等。食管平滑肌瘤多见于中年男性。平滑肌瘤多位于食管下段和中段，绝大多数为单发性。平滑肌瘤起源于食管壁肌层，向食管腔内外缓慢生长，黏膜仍保持完整，因而不会呕血。肿瘤呈圆形、椭圆形或马蹄形，有完整的包膜，质坚韧，切面呈灰白色，有旋涡状结构瘤块，直径2～5cm，有时可达10cm上，包绕长段食管。根据其临床表现，属于中医“噎膈”范畴。
病因病机
1.中医病因病机
中医学认为本病的形成以内虚为本，脾胃气虚、七情所伤而引起的人体内部环境的失衡为外邪的入侵提供了条件。即脾虚失运、七情所伤导致痰浊、瘀血停蓄，热饮、饮酒等不良饮食习惯直接导致食管损伤，痰浊、瘀血日益增加，日久不去而演变为噎膈之证；另外，气血亏虚、精血内耗也可使食管枯涸，这也是导致噎膈的重要原因。
2.西医发病机制
良性肿瘤向管腔内生长，可以侵犯黏膜，影响食管通畅。如果肿瘤向外生长，可以很大也无症状，或出现压迫症状。
临床表现
1.症状与体征
约半数平滑肌瘤患者完全没有症状，是因其他疾病行胸部X射线检查或胃肠道造影而发现的。有症状者也多轻微，最常见的症状如下。
（1）轻度下咽不畅，很少影响正常饮食。病程可达数月至十多年，即使肿瘤已相当大，因其发展很慢，梗阻症状也不严重，这在鉴别诊断上有重要意义，与食管癌所致的短期内进行性吞咽困难不同。进食哽噎还可能是间歇性的，其严重程度与肿瘤大小和部位并不完全平行，主要取决于肿瘤环绕管腔生长的情况，与肿瘤表面黏膜水肿、糜烂及精神因素也有关。
（2）小部分病人诉疼痛，部位不定，可为胸骨后、胸部、背部及上腹部隐痛，很少剧烈疼痛。可单独发生或与其他症状并发。
（3）1/3左右的病人有消化功能紊乱，表现为烧心、反酸、腹胀、饭后不适及消化不良等。
（4）个别病人有呕血及黑便等上消化道出血症状，可能因肿瘤表面黏膜糜烂、溃疡所致。
伴发疾病有食管癌（二者并无直接关系，因食管癌是多发病）、食管裂孔疝、憩室、食管血管瘤及贲门失弛缓症等。
2.辅助检查
主要靠胸部X射线及食管镜检查诊断。
（1）X射线检查：向食管外生长的较大的平滑肌瘤顶出纵隔胸膜至肺野中，可以从肺部平片上见到软组织阴影，在与纵隔肿瘤鉴别诊断时要考虑到本病。个别平滑肌瘤平片上可见有钙化灶。X射线食管钡餐检查是本病的主要诊断方法，结合临床表现，往往可以一次确诊。食管钡餐检查也可发现其他伴发症，如食管憩室、裂孔疝等。
（2）食管镜检查：大部分平滑肌瘤可经食管钡餐诊断，加上食管镜（实际上常用胃镜）检查，检查准确率可达90%以上，可了解肿瘤的部位、大小、数目及形状等。在黏膜表面有改变，不能除外恶性病变的，则应进行活检。
（3）CT及磁共振（MRI）检查：食管钡餐及食管镜检查后大部分诊断可以明确，少数病例，特别是中段平滑肌瘤，有时与主动脉瘤、血管压迫或畸形相混淆，行CT及MRI检查有助于鉴别诊断。CT还可以了解肿物向管外扩展的情况及准确部位，有助于手术方案及切口的设计。B超也能发现某些肿瘤。
治疗
中医治疗
1.中医内治
（1）辨证论治
①痰气互阻
【证候特点】食入不畅，吞咽不利，嗳气不舒，胸膈堵塞痞闷，或伴有隐痛，舌淡质红苔薄白，脉细弦。
【治法】化痰散结，开郁降气。
【方药】启膈散加减（丹参10g，郁金10g，砂仁6g，沙参15g，浙贝母10g，茯苓12g，荷叶蒂10g，瓜蒌12g，法半夏10g，天南星10g，麦冬、玄参、天花粉各15g）。
②血瘀痰滞
【证候特点】吞咽困难，甚则胸背疼痛、饮水难下、食后即吐，形体消瘦，小便多黄赤，大便多秘结，舌质暗红或有瘀斑点，苔多黄白，脉细涩或细滑。
【治法】消瘀散结，化痰行滞。
【方药】通幽汤加减（桃仁、红花、当归、生地黄、熟地黄各12g，槟榔、升麻、乳香、没药、丹参、赤芍各10g，三七6g，三棱、莪术、海藻、昆布、瓜蒌、浙贝母、玄参、沙参、麦冬、白芍各15g）。
③阴虚内热
【证候特点】进食噎膈难下，咽喉干痛，五心烦热，大便秘结，舌干红少苔或有裂纹，脉细数。
【治法】滋阴清热，生津润燥。
【方药】沙参麦冬汤加减（沙参、麦冬、玉竹各15g，桑叶10g，天花粉12g，白扁豆15g，甘草10g，玄参、生地黄、石斛、山栀子、黄芩各10g，黄连6g）。
④气虚阳微
【证候特点】肿瘤后期，饮食不下，泛吐清水，形体消瘦，体倦乏力，面色萎黄，舌质淡白，苔白腻，脉沉细无力。
【治法】益气养血，温阳化结。
【方药】补气运脾汤加减（人参、黄芪、白术、茯苓各12g，甘草6g，砂仁6g，陈皮12g，法半夏10g，制附子6g，肉桂10g，鹿角胶10g，杜仲10g，菟丝子、熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、当归各12g）。
（2）单方验方
方1 鲜汁饮
【组成】牛乳、韭菜汁、生姜汁、梨汁、藕汁、甘蔗汁。
【制用法】按等比兑服，每次约100ml，1日2～3次。
【适应证】适用梗阻轻者。
方2 黄药子酒
【组成】黄药子300g，浸于1500g白酒（60度左右）。
【制用法】装入陶罐内，用黄泥或石膏封口，用谷糠慢火烧2h，再把陶罐置凉水中浸泡7昼夜。日饮100g，分2～3次服用。
【适应证】适用于梗阻严重者。
【禁忌证】有肝功能损害者禁用此法。
方3 蟾虎酒
【组成】壁虎10条、干蟾皮50g、泽泻100g。
【制用法】放入消毒容器（禁用铁、铝制品），加黄酒1000ml（白酒也可），每日搅动3次，经封闭浸泡7～10天后滤出药渣即可服用。并同时服壁虎粉2g、蟾皮粉1g。
【适应证】适用于梗阻严重者。
方4 开膈通道散
【组成】硵砂6g，西月石30g，冰片10g，青礞石、三七各15g。
【制用法】共研细末，枣汤送服，每次2g，1日1次，不可长期服用，或在中医师的指导下服用。
【适应证】适用于胃食管肿瘤症见噎膈、反胃者。
方5 半砂散
【组成】生半夏粉12g、三七粉6g、砂仁粉3g。
【制用法】共研细末。枣汤送服，每次2g，1日1次，不可长期服用，或在中医师的指导下服用。
【适应证】适用于梗阻严重者。
方6 鸦蛭散
【组成】鸦胆子仁、水蛭各60g，桃仁20g，生赭石250g。
【制用法】共研细末，枣汤送服，每次2g，1日1次，不可长期服用，或在中医师的指导下服用。
【适应证】适用于梗阻严重者。
方7 八角金盘汤
【组成】八角金盘10g、八月札30g、石见穿15g、半枝莲15g、丹参12g、广木香10g、生山楂12g。
【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。
【适应证】适用于梗阻严重者。
（3）中成药
玉枢丹（或紫金粉）：每次口服0.9～3.0g，每日3～4次。
2.针灸治疗
可采取针刺方法，留针30min，每日1次，10天为1个疗程。
主穴：取双侧天鼎、止呕、巨阙、上脘、中脘、双侧内关、双侧厥阴俞、双侧膈俞、双侧脾俞、双侧胃俞。
配穴：上段取天窗、人迎、扶突、气舍、大杼、肩中俞、风门、脾俞、中府（均为双侧）、大椎、身柱、压痛点。中段取气户、俞府、乳根、膻中、承满、膏肓、肺俞、心俞、魄户、神藏（均取双侧）。
西医治疗
手术治疗：平滑肌瘤虽为良性疾病，但有潜在恶性变的可能。一般生长缓慢，但病变不断进展，较大时可压迫周围组织产生一系列并发症，因此除了年龄较大、肿瘤较小、无明显症状、心肺功能差不能忍受手术或拒绝手术者可以进行追踪观察外，否则一旦诊断明确，都主张手术治疗。
生活调养
中医学认为本病的形成以内虚为本，脾胃气虚、七情所伤而引起人体内部环境失衡，为外邪的入侵提供了条件。即脾虚失运、七情所伤导致痰浊、瘀血，热饮、烈酒等不良饮食习惯皆能形成食管的直接损伤，日久则发为本病。
现代医学认为本病可能与饮食习惯、遗传、地理环境等因素有关。进食过烫、饮用烈酒、大量食用辣椒，以及长期的慢性炎症、溃疡、食管反流、食管损伤刺激、营养缺乏、精神长期紧张等都与本病的发生有密切关系。
因此，本病的治疗、预防和康复要从以下几个方面来纠正过去的不良嗜好，培养良好的生活习惯。