第5章 食管疾病(3)
第四节 胃食管反流病
胃食管反流病（GERD）是指胃内容物反流引发不适症状和（或）并发症的一种疾病，是食管抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜的攻击作用增强，保护因子与攻击因子建立的动态平衡被打破所致。根据食管黏膜是否改变及损害程度，现代医学将胃食管反流病分为非糜烂性食管炎（NERD）、反流性食管炎、Barrett食管。根据其临床表现，胃食管反流病相当于中医学的“吐酸”、“反食”、“嘈杂”、“噎膈”等范畴。
病因病机
1.中医病因病机
胃食管反流病的发生主要与饮食、情志等因素有关，饮食不节或过食刺激性食物、长期过度抑郁悲伤等，致脾胃升降功能失常，病始则呕吐、反酸，继则脾胃、肝、肺等脏腑损伤，出现胸膈阻闷、灼痛等症，而其病机关键为胃失和降，浊气上逆，食管反流日久，可见噎膈证，应予高度重视。
2.西医发病机制
（1）食管抗反流屏障功能下降：一是下食管括约肌压力极度下降，胃和食管形成共腔，当体位改变时，胃内液体自由地向食管反流；二是下食管括约肌压力低于正常，当腹内压力增高时易出现食管反流；三是下食管括约肌压力正常，但有频发的一过性下食管括约肌松弛，持续时间长，是目前认为引起胃食管反流的主要原因。
（2）食管对反流物廓清能力降低：即不仅对反流物的清除下降，而且对反流物中胃酸、胃蛋白酶和十二指肠液等的化学清除能力也降低。
（3）食管黏膜的屏障功能减弱，以致对胃酸的刺激敏感性增强。
（4）胃排空障碍，食物胃内潴留过久而增加了反流的机会。
临床表现
1.症状与体征
胃食管反流病的临床表现轻重不一，主要症状是反酸、胃灼热、胸骨后疼痛，但有的患者表现为食管以外的症状，如异物感、咽炎、睡眠时发作的哮喘等。
（1）胃灼热：是反流性食管炎最常见的症状，约50%的患者有此症状。
（2）胸骨后疼痛：疼痛常发生在胸骨后或剑突下，此时酷似心绞痛，这里也提醒我们，出现胸骨后疼痛时一定要鉴别是胃食管反流病，还是心绞痛。
（3）反胃：胃食管反流病患者大多有此症状。
（4）吞咽困难和吞咽疼痛。
（5）食管以外的症状：咽部异物感、咽炎、咳嗽、睡眠时发作的哮喘等。
2.辅助检查
（1）内镜检查：是诊断胃食管反流病首选的检查手段。内镜直视下可判断反流性食管病的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎及其他食管病变进行鉴别。
（2）食管pH监测：利用便携式pH记录仪在生理状态下对患者进行24h食管pH监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，是目前公认的诊断胃食管反流病的重要检测方法，尤其适用于反流症状不典型、内镜阴性的食管炎及症状典型而治疗无效的患者。
（3）食管X射线检查：对早期胃食管反流病的灵敏度不高，中晚期患者可发现下段食管黏膜皱襞增粗、不光滑，可见龛影、狭窄等，食管蠕动减弱。
（4）食管测压：可测定下食管括约肌（LES）的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。
（5）核素检查：用同位素标记液体，显示平卧位及腹部加压时有无过多的核素胃食管反流。
治疗
中医治疗
1.中医内治
（1）辨证论治
①肝胃不和
【证候特点】常有七情内伤发病史，胸脘灼热或疼痛，痛连两胁，泛酸嘈杂，不思饮食，大便艰难，心烦易怒，舌苔薄白或薄黄，脉弦。
【治法】疏肝理气，和胃降逆。
【方药】柴胡疏肝散加减（柴胡、枳壳、炒白芍、制香附、川芎、橘皮各12g，旋覆花15g，赭石15g，甘草6g）。
②脾胃湿热
【证候特点】胃脘灼热或烧灼样疼痛，频频不休，吞酸欲吐，口苦纳少，大便艰难，小便黄赤，舌苔黄腻，舌质红或边红，脉濡或濡数。
【治法】清热化湿，和胃降逆。
【方药】竹茹汤加减（竹茹、姜半夏、茯苓、山栀子、黄芩、枳实各10g，黄连6g，甘草6g，蒲公英15g，炙枇杷叶15g）。
③脾胃虚寒
【证候特点】常因受寒或嗜食生冷而致胃脘隐痛，喜温喜按，吐酸打嗝，嗳气，纳少便溏，倦怠乏力，四肢不温，形寒怕冷，舌苔薄白，舌质微红边有齿痕，脉细。
【治法】温中健脾，和胃降逆。
【方药】香砂六君子汤合旋覆代赭汤加减（党参、炒白术、茯苓各12g，法半夏10g，旋覆花15g，赭石15g，木香10g，砂仁6g，陈皮12g，甘草10g）。
④胃阴不足
【证候特点】胸脘隐隐灼热或时发灼痛，吐酸纳少，口渴唇燥，渴喜冷饮，心烦咽干，大便秘结，舌红少苔或光剥或光红，脉弦细。
【治法】滋阴养胃，和胃降逆。
【方药】益胃汤加减（沙参、天冬、生地黄、玉竹、石斛各15g，竹茹10g，川楝子10g，鲜芦根30g，生甘草10g）。
⑤气滞血瘀
【证候特点】气郁，胸骨后疼痛，痛处不移，舌暗脉涩。
【治法】行气化瘀。
【方药】血府逐瘀汤加减（柴胡、白芍、枳壳各12g，甘草10g，当归12g，生地黄15g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，牛膝15g，桔梗12g）。
在上述分型治疗的基础上宜随证加减：烧心吐酸明显者，加煅瓦楞子、海螵蛸等以加强制酸；反流物进入气道出现咳嗽、气喘等，加杏仁、枇杷叶、款冬花等，以肃肺止咳。
（2）单方验方
方1 食道丸
【组方】沙参、麦冬、金银花、连翘、桔梗、甘草各100g和胖大海50g。
【制用法】研末调蜜分制为150丸，1次3丸，1日3次。
【适应证】用于本病有吞咽困难或梗阻感者。
方2 加味丁香柿蒂汤
【组成】公丁香6g、柿蒂5g、陈皮9g、半夏9g。
【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。
【适应证】适用于胃食管反流病症见噎膈、反胃者。
方3 三草汤
【组成】三叶鬼针草60g、蒲公英30g、败酱草15g、川楝子15g、延胡索15g、甘草3g。
【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。
【适应证】适用于胃食管反流病、胃炎等。
方4 夏苓汤
【组成】半夏、厚朴、茯苓、紫苏叶各12g。
【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。
【适应证】用于痰气交阻者。
方5
【组成】白芍、梅花、白及各15g，鱼腥草30g，甘草6g。
【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。
【适应证】适用于肝胃郁热者。
2.针灸治疗
主穴：①中脘、内关、足三里；②膻中、太冲、阳陵泉。两方交替运用，也可以配合艾灸。
配穴：肝气犯胃加行间；脾胃湿热加丰隆；食积加公孙、内庭；脾胃虚寒加胃俞、气海；胃阴不足加三阴交、阴陵泉。
西医治疗
（1）H₂受体拮抗剂：包括西咪替丁（每次400mg，2次/日或800mg，1次/日），雷尼替丁（每次150mg，2次/日），法莫替丁（每次20mg，2次/日），一般疗程8～12周。
（2）质子泵抑制剂（PPI）：包括埃索美拉唑（每次40mg，1次/日）、兰索拉唑（每次30mg，1次/日）、奥美拉唑（每次20mg，1～2次/日）、泮托拉唑（每次40mg，1次/日）、雷贝拉唑（每次10mg，1～2次/日），疗程4～8周。
（3）促胃肠动力剂：包括莫沙必利（每次5mg，3次/日）、多潘立酮（每次10mg，3次/日），饭前15～30min服用。
（4）黏膜保护剂：如硫糖铝片、铝碳酸镁片，常用剂量是每次2片，3次/日。
生活调养
在规范性药物治疗的同时，必须纠正不良嗜好，建立和培养健康良好的生活习惯。
（一）生活习惯
（1）体位是减少反流发生的有效方法之一，因此在患病期间应当改变自己的睡眠方式，床头抬高15～20cm，以感到舒适为宜；
（2）减少增加腹压的因素，如穿紧身衣、过于用力等；
（3）餐后不宜马上卧床、躬身、蹲下，最好轻微直立运动，如散步、慢骑自行车等。
（二）饮食调适
进食用餐要有规律，按时按顿就餐；
饮食以高蛋白、高纤维、低脂肪为主；
进食要细嚼慢咽，勿食过饱；
餐后宜直立，不宜平卧；
睡前2～3h不宜再进食；
尽量不食辛辣、过酸、过甜、高脂肪的食品，最好不饮浓茶、咖啡、可乐及其他酸性饮料；
禁烟戒酒。
药膳治疗方推荐如下。
（1）五汁安中饮：韭菜汁、生姜汁、藕汁各1份，梨汁3份，牛奶5份。混匀煮沸，然后温服，每次200ml，每天3次。
（2）芦根沙参柿霜粥：芦根100g、北沙参30g、柿霜10g、粳米50g。先用清水煮芦根20～30min，捞除芦根加入粳米、北沙参煮粥，粥将成时再加入柿霜和适量的糖，可做早餐食用，每天1次，用于热盛痰阻者。
（3）牛奶竹沥饮：牛奶200g、淡竹沥50g、陈皮10g、蜂蜜20g。先用清水煮陈皮20min，捞去陈皮，加入牛奶煮沸，再调入淡竹沥、蜂蜜，频频饮服，1天饮完，用于气滞痰瘀者。
（4）薤白30g、薏苡仁60g，煮熟烂透后频频喝下，每日1次，用于胃食管反流病的初期。
（5）用鲜藕、鲜白茅根各120g，煮汁频服，每日1剂，用于本病出血者。
（6）用猪肚1个，蒲公英、生地黄、麦冬各100g，加清水煮熟烂，再加适量作料调味，食猪肚饮汤，每周1～2次。
（三）精神心理调适
情志因素是引起胃食管反流病的重要因素之一，因此，胃食管反流病患者一定要保持良好的情绪，避免或克服忧思郁怒等不良刺激，以防影响人体气机运行，导致气滞不畅，影响治疗效果。
（四）其他
尽可能避免服用具有降低LES压力的药物，如钙离子拮抗剂、β受体激动剂、茶碱类、黄体酮、多巴胺、地西泮等。
第五节 食管贲门黏膜撕裂综合征
食管贲门黏膜撕裂综合征是指因频繁的剧烈呕吐或腹内压骤然增加（如剧烈咳嗽、举重、用力排便等），导致食管下部和/或食管胃贲门连接处或胃黏膜撕裂而引起的以上消化道出血为主的综合征。
病因病机
1.中医病因病机
食管贲门黏膜撕裂综合征属于中医吐血病变，吐血一证以胃的病变为主。胃为水谷之海，多气多血之腑，若因外邪犯胃或胃本虚弱，均可使胃的脉络损伤，亦可由于他脏的影响，导致胃络受伤，而出现上消化道出血。主要病机如下。
（1）感受热邪或风寒化热入里，热伤营血，使气血沸腾，血随胃气上逆而致吐血。
（2）饮食所伤，热结于胃，损伤胃络而致出血。
（3）情志内伤，肝气郁结，郁而化火，肝火犯胃，损伤胃络，迫血妄行，或素有胃热，复因肝火扰动，气逆血奔而上逆以致吐血。
2.西医发病机制
腹内压和胃内压骤然升高是导致本病最基本的原因，而医源性干呕和呕吐、妊娠呕吐、急性胃肠炎、普通胃镜检查、剧烈咳嗽、用力排便、举重、分娩等都可引起腹内压和胃内压升高，尤其是在食管裂孔疝的情况下，更易导致食管与胃交界处、食管远端黏膜和黏膜下层的纵行撕裂，撕裂伤一般长3～20mm，宽2～3mm，基底部为血凝块和黄色坏死组织所覆盖，边缘清楚，黏膜轻度水肿，有时呈急性溃疡表现。
临床表现
1.症状与体征
典型的病史为先有干呕或呕吐，随后呕血。与食管自发性破裂相比，心窝部疼痛极不明显，大多数病人仅表现为无痛性出血。因为是动脉出血，所以出血量较大，严重时可引起休克和死亡。但有的病例出血很少，甚至仅在呕吐物中含有血丝或仅有黑便而无呕血。
2.辅助检查
（1）X射线气钡双重造影：可见不规则充盈缺损，有时可看到出血灶附近的钡剂位于溃疡龛影内，有时可看到出血灶附近的钡剂充盈缺损区。
（2）纤维内镜检查：发病后24～48h行急诊内镜，可见食管和胃的交界处、食管远端黏膜下层纵行撕裂，多为单发，也可多发，病变轻者仅见一条出血性裂痕，周围黏膜炎症反应不明显，病变重者，裂痕局部常覆盖凝血块，边缘可有新鲜出血，周围黏膜充血水肿。
（3）选择性腹腔动脉造影：可检出速度为每分钟0.5ml的微小出血，可见造影剂自食管和胃的交界处溢出，沿食管向上或向下流动，可显示食管黏膜的轮廓，适用于钡餐、内镜检查阴性的患者。
治疗
中医治疗
1.中医内治
（1）辨证论治
①热伤营血
【证候特点】发热烦躁，吐血鲜红，面红目赤，口干唇红，夜不得卧，大便秘结，小便赤热，舌质红绛，脉洪大。
【治法】清热解毒，凉血止血。
【方药】犀角地黄汤加减（水牛角15g、生地黄15g、芍药10、牡丹皮10g、侧柏叶10g、荷叶10g等）；暑热入营，发热烦渴者可用清营汤（水牛角15g、生地黄15g、玄参10g、竹叶10g、金银花12g、连翘12g、黄连10g、丹参10g、麦冬15g）。
②胃中积热
【证候特点】脘腹胀满，甚则作痛，吐血色红或紫暗，或夹食物残渣，口臭便秘，舌红，苔黄腻，脉滑数。
【治法】清胃泻火，化瘀止血。
【方药】泻心汤合十灰散加减（大黄10g，黄连10g，黄芩10g，大蓟、小蓟、侧柏叶、荷叶、茜草根各15g，山栀子10g，白茅根30g，大黄、牡丹皮、棕榈皮各10g）。
③湿热伤胃
【证候特点】脘腹烦闷，胀痛不舒、恶心呕逆，吐血色红，量多，或紫暗成块，不思饮食，口苦，小便色赤，便秘或黑便，舌红苔黄腻，脉濡数。
【治法】清热化湿，凉血止血。
【方药】枳实导滞丸合四生丸加减（枳实、大黄、黄连、黄芩、茯苓、泽泻各10g，神曲、党参、炒白术、法半夏、旋覆花各12g，赭石15g，木香10g，砂仁6g，陈皮12g，甘草10g，生地黄、侧柏叶、荷叶各10g）。
④肝火犯胃
【证候特点】吐血色红或带紫，口苦胁痛，寐少梦多，烦躁易怒，舌质红绛，脉象弦数。
【治法】泻肝清胃，凉血止血。
【方药】龙胆泻肝汤加减（龙胆草、黄芩、山栀子、牡丹皮、生地黄各10g，白茅根、藕节、墨旱莲、茜草根各15g等）。