第4章 食管疾病(2)
治疗
中医治疗
1.中医内治
（1）辨证论治
①肝郁气滞
【证候特点】常因情志不畅，肝失疏泄，气机升降失调而引起。胸骨后痛或烧灼感，每因情志不畅而诱发或加重，胃脘及两胁胀痛，呃逆，嗳气，反酸，纳呆等。
【治法】疏肝理气，和胃降逆。
【方药】柴胡疏肝散加减（柴胡12g、白芍12g、海螵蛸15g、郁金10g、延胡索10g、制香附10g、紫苏梗10g、法半夏10g、枳壳12g、甘草6g等）。
②肝郁化热
【证候特点】胸骨后痛或烧灼样疼痛，反酸，嗳气，性情急躁易怒，胁肋隐痛，头面燥热，口干口苦，多饮，大便干结，舌红。
【治法】疏肝清热，和胃降逆。
【方药】丹栀逍遥散加减（牡丹皮10g、栀子10g、大黄6g、天花粉12g、白芍12g、柴胡12g、生地黄15g、瓜蒌20g、石决明20g、竹茹10g等）。
③脾虚气滞
【证候特点】剑突下或胸骨后隐隐烧灼，胃脘胀满，嗳气则舒，纳呆，反酸或泛吐清水，大便不调等。
【治法】健脾理气，温胃降逆。
【方药】丁香柿蒂散加减（丁香10g、柿蒂10g、白术12g、延胡索12g、生姜10g、党参12g、茯苓12g、紫苏梗10g、法半夏10g等）。
④气虚血瘀
【证候特点】吞咽困难，胸骨后疼痛，神疲乏力，面色无华，气短懒言，形体消瘦，舌淡暗，舌边有瘀点，脉沉涩。
【治法】益气养阴，化瘀散结。
【方药】启膈散加减[丹参15g、茯苓12g、太子参15g、浙贝母10g、荷叶10g、柿蒂10g、当归12g、郁金10g、三七粉6g（冲服）、桃仁10g、延胡索10g等]。
⑤脾虚胃热
【证候特点】剑突下灼热，胃脘隐痛胀闷，纳呆，反酸，欲吐清水，嗳气等。
【治法】健脾益气，清胃降逆。
【方药】半夏泻心汤加减（党参15g、法半夏10g、黄芩10g、延胡索12g、大枣3枚、干姜10g、黄连6g、炙甘草10g、海螵蛸20g、茯苓10g等）。
（2）单方验方
方1 大半夏汤
【组成】法半夏30g、白术10g、人参10g（另煎兑服）。
【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。
【适应证】适用于本病呕吐较重者。
方2 贲门解痉方
【组成】炒瓜蒌皮、炒白芍、法半夏各20g，甘松、制香附、佛手、炙甘草各10g，大枣10枚。
【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。
【适应证】适用于本病呕吐、胃痛、反胃较著者。
方3 半夏厚朴汤加减
【组成】半夏9g、厚朴9g、紫苏梗9g、茯苓15g、炒枳壳12g、生姜6g。
【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。
【适应证】适用于痰气郁结、舌苔白腻、脉弦滑者。
方4 参赭培气汤
【组成】赭石40g（先煎）、党参30g、旋覆花10g（布包）、法半夏10g、当归10g、天冬10g、知母6g、茯苓10g、肉苁蓉10g、枳壳6g、白豆蔻10g。
【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。
【适应证】适用于吞咽哽噎、饮食不下者。
方5 益胃汤加味
【组成】沙参15g、丹参20g、麦冬10g、生地黄15g、玉竹15g、炒枳壳10g、紫苏梗10g、赤芍和白芍各10g、甘草6g。
【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。
【适应证】适用于吞咽哽噎，日久伤阴，口干、舌红、苔少者。
方6 栀子豉汤加味
【组成】炒栀子、淡豆豉各12g，黄芩15g。
【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。
【适应证】适用于胸骨下疼痛并胸闷、泛酸者。
方7 海水散
【组成】海藻30g、水蛭6g。
【制用法】共研细末，每次6g，每日2次，黄酒冲服。
【适应证】适用于痰气交阻、气滞血瘀证。
方8 养阴止噎方
【组成】天冬、麦冬、生地黄、石斛、当归、白芍、玄参各9g，玉竹15g，柿蒂3枚，甘草3g。
【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。
【适应证】适用于本病阴津亏乏之证。
2.针灸治疗
取穴：①内关、合谷、足三里、膻中；②阳陵泉、中脘、太冲、胃俞。两方交替使用，同时配合艾灸法。每日1次，每次留针20～30min，10天为1个疗程。
西医治疗
弥漫性食管痉挛的治疗首先是使病人充分了解这是一良性病变，从而解除思想顾虑。当紧张因素占优势时，可以应用镇静剂，特别是在饭前应用，使病人心情放松。进食时应细嚼慢咽。避免冷食和过于黏稠的食物。个别病人在就餐前应用硝酸甘油可使症状得到满意控制。抗胆碱能药往往无效。症状严重而顽固，且有括约肌功能异常的病人，可以采用扩张疗法扩张LES。整个食管远端的纵行肌切开术可作为缓解症状的最后手段，但罕有施行。对于并发于其他疾病的弥漫性食管痉挛，应同时治疗其原发疾病。
生活调养
弥漫性食管痉挛患者保持适当的体位非常重要，即餐后尽量保持直立位或躯干直立，餐后不要立即躺下，也不能餐后长距离行走；还应注意减腹压，避免做剧烈的活动，不要穿紧身衣和束腰带等；肥胖者宜减轻体重，减轻体重对改善本病非常有利，减少脂肪餐，特别是睡前少进热茶或饮料；戒烟，平时限制酒和酸性刺激性食物，以及糖、巧克力、咖啡等食品的摄入。总之，调情志，适寒温，节饮食，配合适当的治疗，就能达到治愈疾病的目的。
本病的症状轻重和能否治愈，与患者自身的精神因素有很大的关系，情绪抑郁、恼怒生气、过度悲伤，均可导致病情加重，给治疗带来很大的障碍；而保持愉快的心情，正确对待所患疾病，对本病的治疗和康复则有很大的促进作用。
第三节 食管裂孔疝
食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）经正常横膈上的食管裂孔凸入胸腔。本病发病率一般随年龄增加而增加，有报告称40岁以下的发生率约为9%，50岁以上达38%，60岁以上则高达67%。临床可分为滑动型食管裂孔疝、食管旁裂孔疝、混合型食管裂孔疝和短食管型食管裂孔疝四种。其临床表现多与合并的反流性食管炎有关。本病属于中医学“反胃”、“噎膈”、“胃脘痛”等范畴。
病因病机
1.中医病因病机
食管裂孔疝的发生主要与饮食、情志等因素有关，饮食不节或过食刺激性食物、长期过度的抑郁悲伤，致脾胃升降功能失常，出现呕吐、泛酸，胸膈阻闷、灼痛等症，而其关键病机为胃失和降，久而引发本病。
2.西医发病机制
食管经过胸腔后穿过膈肌上的食管裂孔到腹腔与胃连接，由于食管裂孔解剖结构上的发育不良，食管下端发生生（病）理性改变，再加上体质肥胖或多次妊娠或慢性便秘或其他引起腹内压增高的诸多因素，使部分胃体经过裂孔而上行到胸腔或纵隔内，形成食管裂孔疝。
临床表现
1.症状与体征
（1）单纯的食管裂孔疝可无症状或症状很轻微，而且症状轻重与疝囊大小无关。
（2）胸痛吞咽疼痛或伴吞咽困难：多见于食管炎伴有糜烂或溃疡，尤其是进食过热、刺激性食物时。如伴有食管痉挛，可出现吞咽困难，但间断出现，因食管瘢痕狭窄所致者，则在进干食时容易出现吞咽困难，症状持续。
（3）反胃和胸骨后烧灼感：主要由胃内容物反流刺激食管黏膜所致，多见于滑动型食管裂孔症。剑突下或胸骨后疼痛在半卧位、站立或呕吐食物后减轻，饱餐、弯腰、下蹲、咳嗽时则症状加重。
（4）其他症状：可有慢性少量出血，长期反复出血可导致缺铁性贫血，合并胃溃疡及疝扭转、嵌顿时可引起大出血；食管裂孔疝可反射性引起咽部异物感，巨大食管裂孔疝可压迫心、肺、纵隔而产生气急、咳嗽等症状。
2.辅助检查
（1）X射线钡餐检查：一般滑动型食管裂孔疝、食管旁裂孔疝和混合型食管裂孔疝，经此项检查即可确诊。
（2）内镜检查：是确诊反流性食管炎最主要的方法，临床表明：有食管裂孔疝者未必有反流性食管炎，而有反流性食管炎者约60%伴有食管裂孔疝。内镜检查过程中，患者出现恶心或呃逆反应时，胃黏膜容易向食管内疝出。
（3）CT断层扫描：CT断层扫描对本病的诊断亦准确而具体。
治疗
中医治疗
1.中医内治
（1）辨证论治
①肝胃不和
【证候特点】多因忧思郁恼、情志抑郁所致。症见呕吐吞酸，胸胁窜痛，吞咽不利，嗳气呃逆，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。
【治法】疏肝理气，和胃降逆。
【方药】柴胡疏肝散加减（柴胡12g、枳壳12g、炒白芍10g、制香附10g、川芎10g、橘皮12g、旋覆花12g、赭石20g、海螵蛸20g、甘草6g）。
②气滞血瘀
【证候特点】胸胁满闷，胸骨后疼痛，痛处不移，舌暗脉涩。
【治法】行气化瘀。
【方药】膈下逐瘀汤加减（柴胡、白芍、枳壳各12g，甘草6g，当归12g，生地黄、川芎、桃仁、红花、乌药、香附、桔梗各10g）。
③热结津亏
【证候特点】多因长期酒食过量或热病耗津所致。症见胸脘隐隐灼热或时发灼痛，吐酸纳少，口渴唇燥，心烦咽干，大便秘结，舌红少苔，脉弦细。
【治法】滋阴养胃，降逆和胃。
【方药】麦门冬汤和益胃汤加减治疗（太子参、天花粉、沙参、天冬各15g，生地黄、玉竹、石斛、竹茹、川楝子各10g，鲜芦根30g，生甘草6g）。
④脾胃虚寒
【证候特点】常因受寒或嗜食生冷而致胃脘隐痛，喜温喜按，吐酸打嗝，嗳气，纳少便溏，倦怠乏力，四肢不温，形寒怕冷，舌苔薄白，舌质淡边有齿痕，脉细。
【治法】温中健脾，和胃降逆。
【方药】香砂六君子汤合旋覆代赭汤加减（党参、炒白术、茯苓各12g，法半夏10g，旋覆花10g，赭石15g，木香10g，砂仁6g，陈皮12g，甘草6g）。
（2）单方验方
方1 延胡索香橼饮
【组成】延胡索、香橼各6g。
【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。
【适应证】适用于瘀血积滞者。
方2 党参大枣茶
【组成】党参15g、大枣10枚、陈皮3g。
【制用法】开水泡代茶饮。
【适应证】适用于脾胃虚弱者。
方3 元白散
【组成】延胡索、白及、海螵蛸各等份。
【制用法】共研细末，每次3g，1日2次。
【适应证】适于胸骨后疼痛较显著者。
方4 降香饮
【组成】降香10g、蒲公英30g、丹参30g。
【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。
【适应证】适用于胸骨后疼痛，烧灼感明显者。
2.针灸治疗
主穴：①中脘、内关、足三里；②膻中、太冲、阳陵泉。两方交替运用。吞咽不利者选加天突、膈俞、胃俞等，胸骨后烧灼疼痛者可选加合谷、胃俞等。每日1次，10天为1个疗程。
西医治疗
治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促进食管排空，以及缓和或减少胃酸的分泌。
1.一般治疗
平时尽量避免增加腹内压的因素，如弯腰、搬重物、便秘用力等，卧位时床头要抬高。
2.药物治疗
使用H₂受体拮抗剂（如西咪替丁每次20mg，每日3次口服；雷尼替丁每次150mg，每日2次口服；法莫替丁每次20mg，每日2次口服）或质子泵抑制剂（如雷贝拉唑40mg，每日1～2次口服），以减少胃酸分泌，改善症状。
使用增强LES功能和胃动力药物（如甲氧氯普胺每次10mg，每日3次口服；多潘立酮每次10mg，每日3次口服）。
也可选用增强黏膜防御力的药物，如盖胃平、果胶铋等。
3.手术治疗
手术治疗可纠正裂孔的解剖缺陷，常用的方法有修复食管裂孔；食管、贲门固定术；胃固定加胃底前折叠术等。但术后易发生食管胃连接部位功能障碍，术后复发率高，所以本病一般采用内科治疗。
生活调养
针对食管裂孔疝的发病原因和机制进行日常生活调护。
（一）生活习惯
（1）腹压高是引起本病的重要原因之一，因此应避免衣着过紧和使用腰带、抬举重物用力过猛。
（2）患病期间应当改变自己的睡眠方式，床头抬高约6cm，以感到舒适为宜，减轻和防止胃食管反流。
（3）餐后不要马上卧床、或躬身、或蹲下，最好稍做运动，如散步、慢骑自行车等。
（二）饮食调适
进食用餐要有规律，按时按顿就餐，细嚼慢咽，睡前2～3h不宜再进食；尽量不食辛辣、过酸、过甜、高脂肪的食品，尽量不饮用产气饮料；积极减肥，防止便秘，禁烟戒酒。
药膳治疗方推荐如下。
银耳炖冰糖：银耳15g、冰糖适量，隔水炖1h左右服用，具有滋阴养胃的作用，适用于热结津亏者。
（三）精神心理调适
情志因素是引起胃食管反流病的重要因素之一，因此，食管裂孔疝患者一定要保持良好的情绪，避免或克服忧思郁怒等不良刺激，以防影响人体气机运行，导致气滞不畅，影响治疗效果。
（四）其他
尽可能避免服用具有降低LES压力的药物，如钙离子拮抗剂、β受体激动剂、茶碱类等。