第3章 食管疾病(1)
第一节 贲门失弛缓症
贲门失弛缓症是由于食管神经肌肉运动功能障碍，食管下端括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应减弱，食物无法顺利通过而滞留，从而逐渐使食管张力减退、蠕动消失以及食管扩张的一种疾病。本病属于中医学“噎证”、“反胃”、“胃痛”等范畴。
病因病机
1.中医病因病机
中医认为本病以饮食不节、气滞痰阻为主因，病机为气机郁滞，食滞难下，胃气上逆所致，情绪对本病有很大的作用。
2.西医发病机制
贲门失弛缓症是神经源性疾病，食管下段的运动障碍是由于食管胆碱能神经支配缺陷所造成的。本病发病率在（0.5～1）/10万，最常见于20～40岁，男女发病率相等。
临床表现
1.症状与体征
（1）咽下困难：这是贲门失弛缓症的突出表现。大部分典型病例对固体食物和液体食物均感咽下困难，以进固体食物和冷液体食物时更为显著。一般开始缓慢，以后逐渐加重，有些病人至梗阻晚期才被发现。
（2）食物反流：随着病情发展，多数患者出现食物反流，反出物为潴留于食管扩张部数小时或更久前咽下的食物，因未进入胃，故不呈酸性。
（3）胸骨后疼痛：相当部分的患者在进食时有胸部不适或胸骨后疼痛，早期可能是因为食管痉挛而致，晚期则是因为食管炎而致。
（4）呼吸道症状：尤其是夜间有反流的患者，常伴有咳嗽、咳痰、气促及睡眠有鼾声等。
（5）其他症状：长期咽下困难可造成体重减轻、贫血等；存留的食物刺激黏膜，引起食管炎，偶尔合并真菌性食管炎；尤其是食管长期有严重潴留者可发生食管癌。
2.辅助检查
（1）胸片检查：早期可表现为正常，晚期食管重度扩张，胸片可显示纵隔增宽，可有液平面。
（2）食管钡剂造影：X射线下食管吞钡检查时不见蠕动波，食管下端呈漏斗形狭窄，形似“鸟喙”样，钡剂在贲门部通过困难，食管体部显示不同程度的扩张。食管钡剂造影见食管极度扩张、延长和迂曲，扩张下段呈鸟嘴样狭窄；食管测压见食管下2/3段不出现蠕动波，高LES（食管下括约肌）压力伴松弛不良或完全失松弛表现。
（3）食管内镜检查：镜下可见食管部扩张，内有大量食物和液体存在，食管下端括约肌持续关闭，食物虽不易进入胃内，但内镜可以较容易地进入胃内而阻力不大，食管内镜检查可排除肿瘤的存在。
治疗
中医治疗
1.中医内治
（1）辨证论治
①痰气交阻
【证候特点】吞咽梗阻，进食迟缓，胸膈不适，每遇情绪不佳而诱发或加重，心情舒畅时症状可缓解，舌质多正常，苔薄白而腻，脉多弦滑。
【治法】理气化痰，开郁散结。
【方药】夏苓汤合柴胡疏肝散、启膈散等加减治疗（半夏10g、厚朴12g、紫苏10g、生姜10g、郁金12g、柴胡12g、枳壳12g、旋覆花12g、赭石15g、瓜蒌15g、川贝母10g等）。
②气血郁滞
【证候特点】吞咽困难，胸部堵塞或疼痛，时有反流，每于冷饮后加重，舌质红暗或有瘀斑点，苔薄黄，脉多弦。
【治法】化瘀行气，和胃降逆。
【方药】丹参饮合左金丸、金铃子散加减（丹参12g、檀香10g、吴茱萸6g、黄连10g、川楝子12g、延胡索15g、枳实12g、郁金10g、白芍12g、砂仁6g等）。
③阴伤血燥
【证候特点】咽下不利，哽涩而痛，口干舌燥，心烦不安，大便多秘结，舌体瘦小，暗红少津，少苔，脉多弦数而细。
【治法】滋阴养血，润燥畅膈。
【方药】益胃汤合五汁安中饮加减（沙参15g、丹参12g、生地黄15g、麦冬15g、玉竹10g、生姜汁10g、藕汁10g、枳壳12g、紫苏梗10g及赤芍、白芍各10g等）。
④脾胃虚弱
【证候特点】病程日久，吞咽困难加重并频繁发作，甚者食入即吐，形体消瘦，神疲乏力，泛吐清涎，大便稀薄，舌体胖大，质淡，苔白滑，脉多沉细弱。
【治法】健脾益胃，和中降逆。
【方药】香砂六君子汤加味（木香10g、砂仁6g、党参15g、黄芪15g、炒白术12g、茯苓10g、白芍10g、炙甘草10g、陈皮12g、法半夏10g、生姜10g）。
（2）单方验方
方1 大半夏汤
【组成】法半夏30g、白术10g、人参10g（另煎兑服）。
【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。
【适应证】适用于本病呕吐较重者。
方2 贲门解痉方
【组成】炒瓜蒌皮、炒白芍、法半夏各20g，甘松、制香附、佛手、炙甘草各10g，大枣10枚。
【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。
【适应证】适用于本病呕吐、胃痛、反胃较显著者。
方3 畅膈汤
【组成】法半夏、厚朴、枳壳、瓜蒌、郁金各15g，石菖蒲、木香各10g，白芍20g。
【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。
【适应证】适用于内镜下气囊扩张术后的患者。
方4 启膈散加味
【组成】沙参15g、丹参20g、茯苓10g、川贝母10g、郁金12g、延胡索15g、砂仁5g（后下）。
【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。
【适应证】适用于咽食哽咽不下，伴有嗳气、疼痛者。
（3）中成药
①开胸顺气丸：具有消积化滞、行气止痛的作用。适用于痰气瘀阻之胸胁胀满、气郁食滞者。口服每次6～9g，每日2～3次。
②木香顺气丸：具有顺气解郁、和气消食的作用。适用于痰气交阻仅有轻度吞咽不适者。口服每次6～9g，每日2～3次。
2.针灸治疗
取穴：①内关、合谷、足三里、膻中；②阳陵泉、中脘、太冲、胃俞。两方交替使用，同时配合艾灸法。每日1次，每次留针20～30min，10天为1个疗程。
西医治疗
（1）一般治疗：应注意饮食成分和进食速度，饮水有助于进食。
（2）药物治疗
硝酸酯类（硝酸甘油片，每次0.6mg，每日3次，餐前15min舌下含化；硝酸异山梨酯5mg，每日3次，口服）能直接松弛食管下端括约肌，改善食管的排空；
钙拮抗剂（硝苯地平，每次10mg，每日3次，口服）能降低食管下端括约肌的张力；
平滑肌松弛剂（解痉灵片或针剂，每次10mg，每日4次，口服或肌注）可促进食管排空，对明显食物潴留者有效，可暂时缓解症状。
（3）食管扩张：应用气囊扩张术，扩张LES区，能缓解症状。内镜直视下于LES区域不同方位注射肉毒杆菌毒素，也可获得满意的疗效。
（4）手术治疗：如药物或扩张治疗未能获得满意疗效，患者症状仍很明显，又无手术禁忌，可以考虑手术治疗，常采用Heller术式。
生活调养
1.进行适当的运动
餐前、餐后1h最好适当运动，餐前运动量可以稍大一些，餐后则以散步为主，每次30～40min；不宜食后立即躺下。
2.培养良好的饮食习惯
本病常见于20～40岁，这和青壮年人的饮食特点有关：
一是饮食速度较快；
二是常暴饮暴食；
三是饮食冷热不节。
所以要建立良好的饮食习惯：
饮食要细嚼慢咽，干稀搭配；
避免暴饮暴食，适可而止；
不吃过凉或者过热的食物；
不吃特别辣的食物，以免引起膈肌及食管痉挛。
这些良好的饮食习惯都可以避免对食管的过度和频繁刺激，以减少本病的发生。饮食以低脂、低胆固醇为主，少食多餐，睡前最好不要进食。
药膳治疗方推荐如下。
（1）石斛粳米粥：鲜石斛30g，粳米50g，冰糖适量。将石斛先煮汁取100ml，去渣后再加粳米、冰糖煮粥，早晚配餐食用。适用于阴虚胃热者。
（2）佛手柑粥：佛手柑15g，粳米100g，冰糖适量。将佛手柑切片装入纱布袋中，待粳米煮粥至八成熟时放入纱布袋，再煮约20min，去纱布袋，放入冰糖即可配餐食用。适用于肝胃不和者。
（3）良附饮：每次取香附6g、高良姜3g，泡水代茶频饮。适用于气滞血瘀者。
（4）乌梅饮：乌梅2个，水250g，冰糖适量。将洗净的乌梅同水共煮10min，加入冰糖，代茶饮。坚持服用对本病效果明显。
（5）乌梅粥：乌梅3个，大米100g。将乌梅洗净、去核、切碎，同大米共煮成粥，正餐食用，每日1次，每次100g。具有收敛生津、养胃除烦的作用。适于症见吞咽不爽、嗳气呃逆、消瘦便干者。
（6）苍术炖猪肚：将苍术15g、厚朴10g、陈皮10g、生姜10g、葱10g、红枣6枚、甘草6g放入洗净的猪肚内，扎紧口后放入炖锅内，加水适量炖至熟透，加入适量盐，捞出猪肚去除药渣，将猪肚切成碎块或细条放回汤中。具有健脾益胃、补中益气的作用。用于本病因脾胃不和而致食物反流、咽下不爽、纳少乏力者。
（7）香附陈皮炖鹌鹑：将2只鹌鹑宰杀，去毛、爪及内脏，葱10g、料酒15g，将香附10g、陈皮15g、苍术20g、厚朴15g、生姜10g、红枣6个、甘草6g放入纱布包内，共同放入炖锅内，炖煮至鹌鹑熟透，捞出药渣包，加入适量盐即可。每日1次，每次吃鹌鹑1只，喝汤。具有健脾胃、补气血的作用。适用于本病症见嗳气、咽食不下、胸胁胀满、大便不爽者。
3.保持健康愉快的精神状态
经常于过度悲伤的同时进食，可增加本病的发病率。一旦患有本病，也不能情绪低落，思虑过多，一定要积极面对，保持良好的精神状态有利于本病的康复，还应积极配合医生的治疗。
第二节 弥漫性食管痉挛
弥漫性食管痉挛（串珠或螺旋状食管）是神经功能障碍引起的食管推进性运动（蠕动）紊乱的一种疾病。正常情况下，使食物经过食管的推进性收缩与非推进性收缩是周期性交替进行的。大约3%的病人有下食管括约肌的开放与关闭功能紊乱。病变主要在食管中下段，表现为高幅、为时甚长、非推进性的重复性收缩，致使食管呈串珠状或螺旋状狭窄，而上段食管及食管下括约肌常不受累。本病属于中医“胸痛”、“反胃”、“噎膈”、“胃脘痛”等范畴。
病因病机
1.中医病因病机
中医认为本病多因情志不畅、饮食失调、劳累过度致使气机紊乱，升降失调，从而导致食管推进性运动紊乱。
2.西医发病机制
弥漫性食管痉挛的病因迄今尚未十分明确。弥漫性食管痉挛可以并发于许多疾病：神经节变性（失弛缓症的早期）、黏膜刺激（如胃食管反流和食管念珠菌病）、贲门梗阻（如癌瘤）、神经肌肉病变（如糖尿病性神经病、肌萎缩侧索硬化）。弥漫性食管痉挛还可以是年老的一种表现（老年食管）。凡无上述疾病或情况可寻者，可称之为特发性弥漫性食管痉挛。本病临床较为少见，常以慢性间歇性胸痛和吞咽困难为主要症状，任何年龄均可发病，多见于50岁以上，无明显性别差异，其病因及发病机制尚不十分清楚。
临床表现
（一）症状与体征
1.常见症状
（1）胸痛是最具特征性症状之一，特别是老年人，疼痛位于胸骨后并向背及肩胛骨区域放射，有时酷似心绞痛。疼痛可相当剧烈，有时需用麻醉药才能使之缓解。疼痛不一定与吞咽动作有关，有时为进食过热或过冷液体所诱发。疼痛发作时，病人往往不愿经口进食任何食品，包括治疗药物。
（2）咽下困难，呈发作性、非进行性加重，不一定伴有胸痛。吞咽固体食物或液体食物均可感到困难，过冷或过热饮食更易诱发。有时食团停留在食管的“痉挛”段，吐出后才能缓解。极少见体重减轻和吸入性肺炎。
2.并发症状
（1）反食：食管内滞留的大量食物和唾液反流至口中，但不呈酸性，严重时可引起吸入性肺炎。
（2）其他：由于食管与心脏有共同的神经支配，所以食管运动失调可引起心脏的改变，除前述的心绞痛样胸痛外，还可伴有心律失常，如窦性心动过缓或交界性心律等，甚至发生食管性晕厥，可能与迷走神经反射有关。
（二）辅助检查
病史中的胸痛和间歇性咽下困难是可疑线索。体格检查无阳性发现。内镜检查主要是用来排除其他疾病，确诊依赖于X射线检查和测压检查。
（1）测压检查：测压检查显示食管体部同时发生非推动性、不协调的收缩及间歇性正常蠕动。这种不协调收缩所引起的平均压力可以和正常蠕动波所引起的平均压力相似，但有时可显著增高，收缩的持续时间也可异常延长。食管上1/3的功能正常，LES（食管下括约肌）的压力多正常，但有时增高。
（2）醋甲胆碱试验：常为阴性，但有时也呈阳性，但达不到贲门失弛缓症时的水平。
（3）X射线检查：胸部平片无异常发现，食管X射线钡剂检查可见蠕动波仅达主动脉弓水平，食管下2/3为一种异常强烈的、不协调的、非推进性收缩所取代，因而食管腔出现一系列同轴性狭窄，致使食管呈螺旋状或串珠状。但病人症状的严重程度与X射线异常的程度和范围无平行关系，甚至病人毫无症状，仅在检查其他疾病时被意外发现。
（4）固体食团食管闪烁造影：Kjellen等提出此法可用于食管测压和X射线检查正常的吞咽困难患者。病人仰卧在连有电脑的γ照相机下，给予过99m锝酸盐75MBq的固态胶块4ml和水15ml，同时一次咽下。用连接电脑的标绘仪记录食团从环状软骨水平至胃的传输图像。以一次检查中出现食团卡住2次，或其输送时间长于9.7s者作为异常。