第五节　望舌

望舌，又称舌诊，是通过观察舌象，了解机体生理功能和病理变化的诊察方法，是中医望诊的重要组成部分，亦是辨证论治的重要依据。

一、舌与脏腑的关系及舌诊原理

（一）舌的结构与舌象形成的联系

【歌诀】

舌分两面附口中，黏膜乳头有四种，

舌肌运动灵而巧，拌食调音尝味功。

【内容】舌是口腔中的一个由横纹肌组成的肌性器官，附着于口腔底、下颌骨和舌骨，舌扁平而长；整个舌以人字沟为界分为舌体和舌根，伸舌时一般只能看到舌体，故中医望舌的部位主要是舌体。

舌体的上面称舌背（舌面），下面称舌底；舌体的前端称舌尖，舌体的中部称舌中，舌体的后部称舌根，舌的两边称舌边；舌的正中有一条纵行沟纹，称舌正中沟。

舌面覆盖有许多乳头状突起，称为舌乳头，共有四种，即丝状乳头、菌状乳头、轮状乳头和叶状乳头，其中丝状乳头和菌状乳头与舌象形成有着密切关系，轮状乳头和叶状乳头与味觉有关。

在舌系带两侧有舌下静脉，古人称为“舌下大脉”。

舌具有感受味觉、调节声音、拌和食物等功能，与五脏六腑、气血津液有密切联系。

（二）脏腑经络与舌象形成的联系

【歌诀】

心肝脾肾系舌本，经脉经别经筋通，

三焦膀胱胃三腑，经脉经筋连舌中。

苔乃胃气熏蒸成，五脏六腑与胃通，

并与肾气不分离，先天后天两作用。

脏腑精气营于舌，病变也可观舌容。

【内容】见表1-5。

（三）舌面的脏腑部位划分

【歌诀】

舌尖心肺脾胃中，两边肝胆根肾踪，

上以候上中候中，下以候下脏腑同。

【内容】脏腑病变反映于舌面，有一定的分布规律。

舌尖——属心肺。

舌中——属脾胃。

舌边——属肝胆。

舌根——属肾。

二、舌诊的临床意义

【歌诀】

舌诊意义要记住，正气盛衰观舌质，

病位深浅察厚薄，病邪性质重苔色，

病势进退多方察，立法处方遵舌象。

【内容】综合舌诊的临床意义，可概括为以下几个方面。

（1）判断正气的盛衰　舌质由脏腑气血所主，察舌质重点在于了解脏腑气血的盛衰。所以判断正气的盛衰主要在于观察舌质的神、色、形态各方面的变化。如舌质红润，为气血旺盛；舌质淡白，为气血衰虚；舌色晦暗，枯槁无华，是为失神，提示脏气衰败，正气大伤，预后不良。此外，舌苔的有无，又可反映胃气的存亡，故舌光无苔，表示胃气衰败或胃阴枯竭，正气已衰。

（2）判别病位的深浅　外邪入侵机体，随邪气侵犯部位的浅深，舌苔、舌质会出现有规律的变化。薄苔多为疾病初期，病位尚浅，病邪在表；厚苔多为病邪入里，病位已深。随着病邪由表入里，苔色也由白转黄或灰黑。舌质的颜色也反映着热邪入侵的层次，红舌者邪尚在气分，绛紫者则邪已深入营血。

（3）辨别病邪的性质　不同性质的病邪，舌象出现不同的反映。舌苔黄色或灰黑干燥多属热，苔白或灰黑滑腻多属寒；舌苔腐腻常为湿浊痰食内阻；舌质紫暗或紫斑，为瘀血之征。

（4）推断病势之进退　由于舌苔的变化反映着正邪消长和病位的深浅，所以，观察舌苔的变化可以推断病势的进退。这在急性热病中尤有特殊意义，如舌苔由白转黄、变黑，多见病邪由表入里，由轻变重，由寒化热，说明病进。反之，若舌苔由黑转黄再变为薄白，是邪热渐消，说明病退。

（5）指导临床立法及处方用药　舌象的状况，是临床立法、处方用药的重要依据之一。如风温初起，外邪袭表，苔薄白为邪在卫分，可用辛凉宣透的银翘散或桑菊饮。苔若转成纯黄无白时，为邪入气分，同时若见大热、大渴、大汗、脉洪大等症状者，可清气分之热，用辛寒清气的白虎汤。一旦舌色变成红绛，标志邪热已深入营分，可用清营透热的清营汤。若舌色变成深绛或紫绛，为邪热陷入血分，又宜用凉血散血的清热地黄汤（犀角地黄汤）等。

舌诊的基本规律已如上述，但应该指出，临床上有时也会遇到有病者而舌象变化不显；无病者，而又见舌象异常。这是由于禀赋不同及个体反应差异造成的。因此，在望舌时必须联系病史及个人体质，四诊合参，全面分析，才能作出正确的诊断。

三、舌诊的方法和注意事项

【歌诀】

望舌要采自然光，舌体放松尖下弯，

舌质先看苔后看，舌尖先看根后看。

饮食药物可染苔，苔色不符要问餐，

牙齿残缺半侧厚，张口呼吸苔燥干。

【内容】

（一）望舌的方法

望舌的方法见表1-6。

（二）诊舌的注意事项

舌诊作为临床诊断疾病的一项重要依据，就必须注意排除各种操作因素所造成的舌象变化，见表1-7。

四、舌诊的内容

【歌诀】

舌质与苔需辨识，舌是本体苔属垢，

苔察气病质候血，常舌淡红薄白苔，

正气盈亏审舌体，邪气浅深重望苔。

【内容】舌诊主要观察舌质和舌苔两方面内容。

舌质：又称舌体，是舌的肌肉脉络组织。分神、色、形、态四部分。

舌苔：舌体上附着的一层苔状物。分苔色、苔质两部分。

（一）正常舌象

正常舌象的特征：舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中、柔软灵活；舌苔均匀薄白而润。简称“淡红舌，薄白苔”。

（二）舌象的生理变异

（1）年龄因素　年龄是舌象生理变异的重要因素之一。如儿童舌质多淡嫩而舌苔少；老年人舌色较暗红或带紫暗色，但无明显的病变，故属生理性变异。

（2）体质、禀赋因素　因禀赋、体质不同，可以出现一些舌象变化。除上述因素外，尚有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，多见于禀赋不足，体质较弱者，虽长期无明显临床症状，但也可以表现出对某些病邪的易感性，或对某些疾病的好发性。

（3）性别因素　女性因生理特点，在月经期可以出现蕈状乳头充血而舌质偏红，或舌尖边部有明显的红刺。月经过后可以恢复正常。

（4）气候因素　自然环境的变动，可引起舌象的相应变化。夏月湿邪较盛，苔每较厚而微黄。

（三）望舌质

1.舌神和舌色

【歌诀】

有神荣润无神枯，虚寒淡白热现红，

红舌主热别虚实，实热有苔虚无苔。

绛色深红热入营，青紫淡紫瘀血寒。

【内容】

（1）舌神　从荣枯来诊察。

荣——荣润而有光彩，表现为：舌的运动灵活，舌色红润，鲜明光泽。

枯——枯晦而无光彩，表现为：舌的运动呆滞，舌质干枯，晦暗无光。

（2）舌色

① 淡白舌：舌色较正常人的淡红色浅淡，甚至全无血色。主虚证、寒证。

气血两虚——淡白而稍小。

阳虚寒证——淡白湿润，或舌体胖嫩或有齿痕。

② 红舌：舌色较淡红色为深，主热证。又有实热和虚热之分。

实热——舌鲜红，舌质苍老而起芒刺，兼黄厚苔。

虚热——舌鲜红而少苔，或有裂纹，或光红无苔。

③ 绛舌：较红舌更深，主内热深重，有外感与内伤之分。

外感病——热入营血。

内伤病——阴虚火旺；血瘀夹热。

④ 紫舌：舌色紫。主病有寒热之分。

热——绛紫。

寒——淡紫或青紫。

⑤ 青舌：主寒凝和瘀血。

2.舌形

【歌诀】

舌形嫩老辨虚实，胖大齿痕水湿停，

肿胀鲜红心脾热，青紫晦暗肿中毒。

瘦薄舌因舌失养，点刺热亢裂精亏。

【内容】

（1）老嫩　老——舌质纹理粗糙、形色坚敛苍老，主实证、热证。

嫩——舌质纹理细腻、形色浮胖娇嫩，主虚证、寒证。

（2）胖大　舌体较正常舌为大，伸舌满口，叫胖大舌。主水湿痰饮停聚。

（3）肿胀　舌体肿大，盈口满嘴，甚者胀塞满口，影响呼吸言语。有以下三种情况。

舌鲜红而肿胀——心脾热盛。

舌紫而肿胀——邪热夹酒毒。

舌青紫晦暗而肿胀——中毒。

（4）瘦薄　舌体瘦小而薄。主气血两虚和阴虚火旺。

舌色淡而瘦薄——气血两虚。

舌色红绛、干燥而舌体瘦薄——阴虚火旺。

（5）点刺

点——突起于舌面的红色或紫红色星点。

刺——舌乳头高起突出舌面，形成尖锋似的样子，称为芒刺。

点刺均主热盛。

（6）裂纹　舌面上有明显的裂纹、裂沟，而裂沟中并无舌苔覆盖。主病有三。

热盛伤阴——舌红绛而有裂纹。

血虚不润——舌淡白而有裂纹。

脾虚湿侵——舌淡白胖嫩，边有齿痕而兼见裂纹。

（7）光滑　舌面光洁如镜，光滑无苔。也叫“镜面舌”、“光莹舌”，为胃气阴两伤。

（8）齿痕　舌体边缘有牙齿的痕迹。多由于舌体胖大而受齿缘压迫所致。故与胖大舌同见。主脾虚、水湿内停。

3.舌态

【歌诀】

舌强伤津热入心，风痰阻络亦可引。

痿软伤阴气血虚，颤动见于肝风动。

吐弄舌属心脾热，危时吐舌心气绝。

痰瘀阻络舌歪斜，肝风夹痰亦不正。

寒热痰虚短缩舌，短缩绝对属病危。

【内容】

（1）强硬　舌体强硬，运动不灵活，或不能转动。

热入心包——舌红绛而强硬。

痰浊内阻——舌胖大有厚腻苔而强硬。

中风——舌体歪斜而强硬。

（2）痿软　舌体软弱无力，不能随意伸缩回旋。

多为热灼津伤或气血两虚。

舌红绛而痿软——热灼津伤，筋脉失养。

舌淡白而痿软——气血两虚，舌失荣养。

（3）颤动　舌体不自主地颤动，动摇不宁。

颤动是动风的表现之一。

（4）歪斜　伸舌时舌体偏向一侧，或左或右。

主中风、暗痱，或中风先兆。

（5）吐弄　舌伸出口外，不能回缩者，称为吐舌；伸舌即回缩如蛇舔，或反复舔口唇四周，掉动不宁者，称为弄舌。

吐舌和弄舌一般都属心脾有热。病情危急时见吐舌，多为心气已绝。弄舌多为动风先兆或小儿智能发育不良。

（6）短缩　舌体卷缩、紧缩，不能伸长，严重者舌不抵齿。多为病情危重的征象。

寒——淡白或青紫湿润而短缩，多属寒凝筋脉。

热——红绛而短缩，多为热病伤津，筋脉失养。

痰——舌胖大苔厚腻而短缩，为痰浊阻络。

虚——舌淡白胖嫩而短缩，多为气血俱虚。

此外，先天性舌系带过短，亦可影响舌体伸出，称为绊舌。无辨证意义。

（四）望舌苔

1.苔色

【歌诀】

舌苔颜色分四类，白黄灰苔与黑色，

白苔主表也主寒，特殊热证积粉苔。

黄苔热证和里证，灰黑热极或寒盛。

【内容】

（1）白苔　主表证、寒证，但在特殊情况下也主热证。

表证——薄白苔。

寒证——舌淡苔白而湿润。

热证——积粉苔（苔白如积粉，扪之不燥），常见于外感温热病，秽浊湿邪与热毒相结而成。

（2）黄苔　主热证、里证。

（3）灰苔　主里证，可见于里热证，也可见于寒湿证。

灰而燥——热证。

灰而润——寒湿。

（4）黑苔　主里证，主热极，又主寒盛。

苔黑而燥裂，甚则生芒刺——热极津枯。

苔黑而润滑——阳虚寒盛。

2.苔质

【歌诀】

薄苔主表风寒轻，亦可呈见常人中，

厚苔食浊痰湿重，燥苔津伤滑寒湿，

剥落总由胃气阴，镜面舌为胃大伤。

腐苔形如豆腐渣，食积痰浊和内痈，

腻苔细腻苔致密，痰饮湿热食顽痰。

【内容】

（1）厚薄　薄苔——透过舌苔能隐隐见到舌体之苔。见于健康人，或疾病初期，病在表，病情轻，未伤胃气，舌苔无明显变化。

厚苔——不能透过舌苔见到舌体之苔。主食浊、痰湿，主疾病在里，病情较重。

（2）润燥　苔之润燥，是指舌苔湿润或干燥，通过观察舌苔湿润或干燥可以了解津液盈亏变化。

润苔——舌苔干湿适中，不滑不燥，表示体内津液未伤。

燥苔——舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂，表示津液损伤。

滑苔——舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿而滑，主寒证、湿证。

（3）腐腻　腐苔——苔质疏松而厚，颗粒粗大，形如豆腐渣堆在舌面上，其边厚，边界清楚，极易脱落。是因阳热有余，胃阳蒸发食积痰浊所致，也可见于内痈。

腻苔——苔质致密，颗粒细腻，苔面较光滑，其苔紧盖在舌面上，中、根部稍厚，边周较薄，擦之不去，刮之不脱。腻苔多因湿浊内蕴，阳气被遏所致，主湿浊、痰饮、食积、湿热、顽痰等证。

（4）剥落　舌面本有苔，忽然全部或部分剥落无苔，脱落处光滑无苔而可见舌质。根据剥落的部位不同，有不同的名称。

前剥苔——舌苔前部剥落。

中剥苔——舌苔中部剥落。

根剥苔——舌苔根部剥落。

花剥苔或地图舌——舌苔大片剥落，边缘突起，界限清楚，剥落部位时时转移。

类剥苔——舌面剥苔处并不光滑，仍有新生苔质颗粒可见。

镜面舌——舌苔剥落殆尽，舌面光滑如镜，是剥苔最严重的一种。

剥苔总由于胃气、胃阴亏损；镜面舌多见于重病阶段，胃阴干涸，胃无生发之气。

（5）真假　真苔——也叫有根苔，舌苔坚敛而着实，紧贴于舌面，似从里生者。

有根苔表示有胃气。

假苔——也叫无根苔，舌苔不着实，似浮涂于舌面之上，刮之即去。

无根苔表示胃气已衰。

五、舌质和舌苔的综合诊察

在一般情况下，舌质和舌苔的变化是统一的，它们在主病方面保持一致。例如舌质红，舌苔黄干，两者都主热。综合判断结果是实热证，津液已伤。这种舌质和舌苔主病保持一致性的情况，在临床上最为常见。只要我们掌握了舌质、舌苔各自的主病规律，便不难作出综合判断。

但在某些情况下，舌质和舌苔的变化并不统一，它们在主病方面是会出现矛盾。例如，舌质红绛，舌苔却见白色。在主病上红绛舌主里热盛，白苔却是主表证、寒证、湿证，两者主病没有一致之处。此时，就必须四诊合参，再作出判断。根据临床上的经验，当舌质和舌苔出现主病矛盾时，舌质往往反映着疾病的本质，红绛舌反映的里热盛是疾病的本质。白苔是因为病情变化快，化热入里迅速而未及转黄之故。故临床诊察时一定要注意舌质、舌苔的综合诊察。

1.淡白舌类

淡白舌干白苔——舌质淡白，中根舌苔白而干燥。属内伤脾肺气虚证，或燥邪伤肺证。

淡白舌白滑腻苔——舌质淡白，舌上有过多津液，苔白而厚腻。属脾阳不振，水湿潴留。

淡白舌黄滑苔——舌质淡，上布淡黄色滑润舌苔。

淡白舌黄燥苔——舌质淡白，苔黄厚而燥。属气血两虚，阳明热盛。

2.红舌类

红刺舌黄干苔——邪热入里，热炽伤津。

红嫩无津舌——舌色鲜红柔嫩如新生，无苔，无点刺，干涩。又称“镜面舌”。属胃肾阴亏。可见于内伤杂病和温病后期。

红舌黄滑腻苔——舌质红，舌苔色黄而滑腻。属胃肠湿热，可以是外感湿热之邪入里而成，也可为饮食失常，湿热内生所致。

3.绛舌类

绛舌白粉苔——舌质绛色，舌苔白厚如积粉。属瘟疫邪陷营分。

绛舌焦黄苔——舌质红绛，苔黄厚，干焦，摸之棘手。属实热壅盛，胃肠热结。

绛紫无苔舌——舌质绛色带紫，舌上无苔而干。属火盛津伤，气阴两亏。

4.青紫舌类

舌薄白苔——舌色发紫，上布一层薄白苔，不燥不滑，酒客外感风寒。多见于有饮酒嗜好外感初期患者。若感受寒邪较重，也可以出现白滑苔。

紫绛舌黄燥苔——舌质紫绛，中铺黄厚干苔。是“绛舌焦黄苔”类舌象的进一步发展，表示热已深入血分。苔黄厚干燥，亦是胃肠有实热积滞之征。属血热深重，并胃肠热结。

青紫舌黄滑苔——舌色淡紫带青，苔黄稍厚而润滑。属寒凝血脉，痰食浊邪内伏。

舌象的表现非常复杂，所以一定要掌握要领，灵活运用。在作诊断时，尤需遵守“四诊合参”之原则。