第一章 X线诊断报告书写基础

一、X线检查报告的内容？

①X线检查一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、科别、门诊号/住院号、X线检查号、检查日期、报告日期、检查部位、检查方法等。

②X线检查所见（诊断描述）。

③X线检查印象诊断及建议。

④书写报告医师签名与审核报告医师签名及盖章。

二、一份高质量的X线检查报告的条件？

1.一般资料（患者姓名、性别、年龄、科别、门诊号/住院号、X线检查号、检查日期、报告日期、检查方法、检查部位等）信息齐全、填写准确，并与申请单和所阅X线片图像上的信息一一对应。

2.书写报告医生需仔细阅读临床医生开具的检查申请单，了解检查目的、相关临床资料、病史等，临床资料与病史不全时，应询问申请医生或患者、患者家属相关资料及病史；之后观察X线片质量是否合格（图像范围是否合适、患者体位是否正确、检查部位是否准确、左右是否正确、是否有伪影或外来影干扰等），如不合格，需说明原因，要求技师重新摄影。若由于患者病情原因不能重新摄片，而所摄X线片显示内容足够做出诊断时，需在检查所见一栏中特殊说明（如患者被动体位等）；如所摄X线片显示内容对诊断有明显干扰、影响诊断结果，并且不能重新摄影时，可建议患者复查。

3.X线检查所见的相关描述因不同检查部位而异（后文将分类阐述），大体上应注意以下几点。

①说明有无临床所疑疾病的表现或征象，回答临床疑问。

②如发现其他异常改变时，则需正确、详细描述异常改变的部位、数目、大小、形态、密度，以及与邻近结构的关系等，目的是让别人在没有看到片子的情况下构想出片子上显示的情况，即“身临其境”之感，并对诊断有重要意义的征象做重点描述。

③要简明扼要地描述片中所见的应当提及的正常结构，这表明诊断医师已经注意这些部位，可以避免漏诊。

④复查患者的新片应与原片对比，写明是否有变化。

⑤在造影检查时还需描述造影剂的名称、剂量、用法，并在动态观察时准确描述动态改变。

4.X线印象诊断及建议应包括以下几点。

①当X线检查表现未见异常时，应为“正常”或“未见异常”。

②当遇到病变时，具体分为：a.定位诊断、定性诊断都明确，如“左侧气胸”“右侧胫骨平台骨折”等；b.定位诊断明确而定性诊断不确定时，应写明病变部位，指明病变性质待定或按可能性大小列出数种可能诊断，并提出进一步检查（其他影像学检查、增强检查、实验室检查等）建议；c.诊断意见应按照病变危急程度与重要程度依次排列，应与检查所见的描述一一对应，既不能互相矛盾，又不能有遗漏。

5.应有书写报告医师签名与审核报告医师签名及盖章。

①审核报告医师签名应当为手写签名，盖章清晰；单人值班时书写报告医师除手写签名、盖章外，还应加盖“嘱患者于正常工作日来科审核”章。

②书写报告医师在完成报告书写后，应再次检查各项内容，确认无误后，提交报告给审核报告医师。

③审核报告医师原则上要求年资高于书写报告医师，应逐一复审报告书各项内容，无误后，签字盖章，并准发报告。

6.影像诊断报告要求用计算机打印。不具备打印条件的单位，书写时要求字迹清楚、字体规范、不得涂改，禁用不标准简化字和自造字。书写时要使用医学专用术语，要语句通畅、逻辑性强，并且要正确运用标点符号。

三、X线检查报告书写中经常出现的问题

①报告中一般资料（患者姓名、性别、年龄、科别、门诊号/住院号、X线检查号、检查日期、报告日期、检查方法、检查部位等）信息与申请单和/或所阅X线片不符，这时需要查明原因，并及时改正错误信息，否则会引起不必要的麻烦，甚至重大医疗事故。

②书写报告医师书写报告时没有阅读申请单，不了解临床医生要求及患者病史，或书写报告医师强行书写质量不合格X线片的报告，都极易造成误诊或漏诊。

③“X线检查所见”一栏，在异常表现的描述中，出现诊断性术语，造成检查所见与诊断相混淆（如胸部正位片见双肺内见多发转移瘤，应为双肺内见多发散在大小不等类圆形阴影，边缘较光滑清晰；“双肺多发转移瘤”应写在“诊断意见”一栏而不是“检查所见”一栏）。

④“X线印象诊断及建议”一栏，诊断与检查所见相互矛盾，或有遗漏，或疾病的名称不符合规定，有错别字、漏字及左、右写反，这些都会导致严重后果。

⑤书写报告与审核报告医师签名及盖章不全、不清。