第六节 口腔颌面部疾病
一、颌骨肿瘤
（一）牙源性肿瘤
1.造釉细胞瘤
【临床线索】
多数患者表现为无痛性、缓慢发展的颌骨膨大，穿刺可抽出黄色液体，可见发亮的胆固醇结晶，但无牙源性囊肿的脱落上皮及黄白色片状角化物。
【检查方法】
颌骨正位片、侧位片。
【X线征象】
①可分为多房型和单房型两种。
a.多房型：为最常见的一种。病变区见膨胀性多房性低密度病灶，边界清楚，多较平滑。
b.单房型：少见。表现为边界清楚的单一囊状膨胀性低密度区，内无分隔。
无论哪种类型，骨质的破坏可无皮质硬化带或仅有轻微皮质硬化带。
②邻近牙根多被侵蚀，呈锯齿状、斜面状或截根状，也可为牙齿脱落失。
③肿瘤可穿破颌骨皮质骨形成软组织肿块。
④病灶内可含牙或不含牙，如病变内有牙冠，提示病变可能由含牙囊肿发展而来。囊腔内含牙多出现于下颌第3磨牙区。
⑤如肿瘤生长速度增快，影像上不呈膨胀性，多房型原有的骨间隔破坏消失，牙槽侧骨皮质破坏，为肿瘤恶变征象。
【报告范例】
（1）多房型造釉细胞瘤
报告示范：下颌骨颏部及右侧体部可见分叶状透光区，呈多房膨胀性，各房大小不等，间隔粗细不均，边缘光滑，骨皮质变薄（图2-6-1）。
图2-6-1 下颌骨多房型造釉细胞瘤（颌骨侧位）
（2）单房型造釉细胞瘤
报告示范：左侧下颌角区及升支可见膨胀性透光区，骨皮质缘变薄，局部显示不清。左侧部分牙齿根尖切削变平，牙齿脱失（图2-6-2）。
图2-6-2 下颌骨左侧单房型造釉细胞瘤
【报告技巧与提示】
注意骨质破坏形态、骨间隔是否完整、牙槽骨皮质是否破坏，这些征象是鉴别肿瘤是否恶变的重要证据。还应注意肿物是否分叶，分房大小是否均匀规则，骨间隔粗细，牙齿是否完整、有无移位，这些征象是与牙源性囊肿、骨巨细胞瘤及其他良性病变鉴别的重要依据。
2.中央性颌骨癌
【临床线索】
好发于中老年人，以50～60岁居多，男性多于女性。病变好发于下颌骨，尤其是磨牙区。淋巴转移易至颌下、颏下及颈深上淋巴结，也可发生远处血行转移。
【检查方法】
颌骨正位片、侧位片。
【X线征象】
①早期病变局限于根尖区骨松质内，呈不规则虫蚀状骨质破坏。以后病变进展，破坏区扩大，累及骨皮质。病变广泛时则呈弥散性溶骨性破坏，导致病理性骨折。
②可累及牙根，造成牙根切削或牙齿移位及脱落。
③多无骨膜反应。
④下颌神经管受累可见扩大、破坏、中断。
【报告范例】
报告示范：右侧下颌骨体部见不规则骨质破坏透光区，边界不清，牙槽骨边缘不整，牙齿脱失（图2-6-3）。
图2-6-3 右侧下颌骨体部中央性颌骨癌（颌骨侧位）
【报告技巧与提示】
描写骨肿瘤性病变时，还应该注意有无骨质增生修复、骨膜增生、死骨和病牙等改变。
（二）骨源性肿瘤
1.骨化性纤维瘤
【临床线索】
骨化性纤维瘤为颌骨比较常见的良性肿瘤，主要由纤维组织和少量骨组织构成。下颌骨略多于上颌骨，尖牙区多见。好发于青年人，多偶然发现颌骨膨隆，无其他自觉症状。
【检查方法】
颌骨正位片、侧位片。
【X线征象】
病变处颌骨透过度减低，局部模糊片状或球状磨玻璃样改变，骨小梁结构不清，有的可见斑点骨性致密影，颌骨可有膨胀。
【报告范例】
报告示范：右侧上颌尖牙及前磨牙牙齿脱失，局部根尖处牙槽骨增浓，骨小梁结构不清，边界尚清（图2-6-4）。
图2-6-4 右侧上颌骨骨化性纤维瘤
【报告技巧与提示】
本病病理及影像上与骨纤维异常增殖症相似，二者容易混淆，但后者较弥漫，骨质膨大明显，面部畸形，可有多骨受侵，与骨化性纤维瘤不同。
2.骨巨细胞瘤
【临床线索】
好发于青壮年，多见于颌骨中央部，以下颌骨颏部及前磨牙区多见，故也称中央性骨巨细胞瘤。局部膨胀，疼痛，也可出现牙齿松动脱落。
【检查方法】
颌骨正位片、侧位片。
【X线征象】
①颌骨膨胀性骨破坏，呈类圆形或不规则形透光区，内常见皂泡样改变，间隔粗糙，大小不均，形态不整。边缘较为清楚，多无硬化缘。颌骨皮质可受压变薄。
②牙齿可受压移位或脱失。
【报告范例】
报告示范：左侧下颌角区膨胀性骨破坏，内见不规则形透光区，边缘清楚，略有分叶，其内可见条样骨影，余骨质未见明确异常（图2-6-5）。
图2-6-5 左侧下颌骨骨巨细胞瘤（颌骨正位）
【报告技巧与提示】
要注意位置、病灶形态、分隔形态，边缘是否有硬化缘。
二、颌骨骨纤维异常增殖症
【临床线索】
上颌骨多见，最常累及第1磨牙周围区域。下颌病变通常出现在颏孔和下颌角之间。
单骨性型通常临床症状不明显。多骨性型可致明显畸形，呈所谓骨性狮面表现。一般于童年和青少年出现症状。多数患者在骨生长停止后病情稳定。
【检查方法】
颌骨正位片、侧位片。
【X线征象】
①典型表现为病变颌骨膨大变形，为磨玻璃样改变，边界不清，与周围骨质移行。
②也可表现为多房囊性低密度灶，边缘可硬化，但病灶附近常可见磨玻璃样改变。
【报告范例】
报告示范：左侧下颌骨膨大、变形，呈磨玻璃状，边界不清，骨皮质变薄。右侧下颌骨未见异常（图2-6-6）。
图2-6-6 左侧下颌骨骨纤维异常增殖症（颌骨正位）
【报告技巧与提示】
骨纤维异常增殖症X线特点是病灶边界不清，病变本身呈磨玻璃样密度影，病变处骨质膨胀性改变。病变恶变虽少见，但单骨性型所发生的肉瘤变中，50％见于颌面骨。
三、牙源性囊肿
颌骨囊肿是颌骨最多见的非肿瘤性占位性病变，由牙齿发育障碍或牙齿病变所引起的囊肿，统称为牙源性囊肿，较常见的有根尖囊肿、含牙囊肿、角化囊肿。
1.根尖囊肿
【临床线索】
根尖囊肿是最常见的牙源性囊肿，多发生于上颌切牙、尖牙和前磨牙牙根唇面。多无明显自觉症状，长大可使面颊部隆起。
【检查方法】
颌骨正位片、侧位片。
【X线征象】
①病牙牙根尖端周围类圆形单房透光影，边缘规整，边界清楚，可有硬化增生，若合并感染时边缘可模糊。囊肿较小，直径通常小于1cm。
②位于上颌骨者可突入上颌窦内，位于下颌骨者很少侵及下颌骨升支。
③牙根一般不移位，也无侵蚀破坏。
【报告范例】
报告示范：左侧前磨牙区根尖周围可见囊状低密度区，边缘清楚光滑，根尖完整（图2-6-7）。
图2-6-7 左侧前磨牙区根尖囊肿（下颌骨正位）
【报告技巧与提示】
囊肿位于根尖周围，边缘光滑，一般不难做出诊断。
2.含牙囊肿
【临床线索】
含牙囊肿是指包含一个未萌牙齿的牙冠并且附着于该牙牙颈部的囊肿，好发于下颌骨第3磨牙，其次是上颌骨尖牙、第3磨牙等，均为好发阻生齿的部位。
【检查方法】
曲面平展片。
【X线征象】
①好发于下颌骨第3磨牙。
②早期改变为未萌出牙的牙冠周围间隙增宽。
③典型表现为颌骨单房或多房类圆形透光区，边界清晰，周围绕以骨质反应性白线，囊肿内含有未萌发牙齿，一般只有1个，牙冠被包绕在囊内，牙根在囊外。有此征象即可明确诊断。
④未萌发牙可被向侧方或牙槽远处推移，或囊肿紧贴于牙冠的侧缘。
【报告范例】
报告示范：右侧下颌角区类椭圆形单房囊状透光区，边界清晰，周围绕以反应性白线。内可见横生智齿，其牙冠被包绕其中，根尖位于囊肿外（图2-6-8）。
图2-6-8 右侧下颌角区含牙囊肿（曲面平展片）
【报告技巧与提示】
本病主要与根尖囊肿鉴别。
3.角化囊肿（始基囊肿）
【临床线索】
角化囊肿来源于原始牙胚或牙板残件。本病好发于10～30岁男性。好发于下颌第3磨牙和下颌支。多发者可伴有基底细胞痣综合征，出现皮肤、肋骨、颅骨和颅内的异常改变，如伴有皮肤基底细胞痣，叉状肋，小脑镰钙化，颅骨异常等，可支持本病诊断。
【检查方法】
曲面平展片。
【X线征象】
好发于下颌第3磨牙和下颌支，表现为颌骨内膨胀性低密度区，小病灶常为单房性，而大病灶常为多房性，密度均一，边界清楚，边缘一般光滑完整，可以含有或不含牙齿。囊肿可在骨松质内蔓延，有沿颌骨长轴发展而累及多个牙齿的趋势。
【报告范例】
报告示范：下颌骨可见多发囊性占位，多房状，轻度膨胀，边界清楚、光滑，有硬化缘。下颌骨体部病变向右蔓延达下颌角，牙根无受累。左下颌骨第3磨牙和下颌支有类似病变（图2-6-9）。
图2-6-9 下颌骨牙源性角化囊肿（曲面平展片）
【报告技巧与提示】
影像上不易与其他囊肿区别，若为上颌骨、下颌骨多发囊肿，可考虑为牙源性角化囊肿。