导言
我在六十余年医、教、研生涯中，逐步认识到最具中医特色的辨证论治——理法方药诊疗体系，原本是机圆法活的一种思辨技能，而今却难以与辨证标准化、规范化、量化等要求合拍，虽然当前已经制订有多种病证的诊疗标准、指导原则、指南、路径，却不能求得共识，在临床执行实施，值得人们反思、共商。
回顾自身临证实践，反复质疑，逐渐感悟到若能应用病机理论指导辨证，似可达到机圆法活的境界，跳出机械僵化的框架，为此，我曾在内科课堂教学中，不断加强病机的系统论述，明确病因与病机两者之间的因果关系、区别和联系，从每个病证的病机发生发展演变转归，联系与证的相关性，以体现证候的可变性、时相性、交叉复合性，而不是固定不变的程式。同时在实习带教中，开设专题讲授“脏腑病机词汇类证鉴别”，介绍以脏腑为主体的病机辨证，鉴别类证之间的异同及其治法方药，通过临床演示，使教材的规范知识活化为实用技能，证实了“审证求机、辨机论治”是灵活应用辨证论治的重要思辨方法。进而引申为科研设计的立论依据，如曾以“瘀热相搏”这一复合病机证素为主证，针对不同疾病的瘀热子证，先后立题研究了出血热的“瘀热水结证”、出血性疾病的“瘀热血溢证”、出血性中风的“瘀热阻窍证”、重症肝炎的“瘀热发黄证”及慢性乙肝的“湿热瘀毒证”等等，凸现了病机的层次性、复合性，从多方面展示了病机辨证的实用价值及引领作用。多年的医、教、研体会使我萌生了以病机为核心构建辨证论治新体系的设想。
一、病机的概念及内涵
病机一词首见于《素问·至真要大论》“审察病机，无失气宜”, “谨守病机，各司其属”。告诉我们治病要审查病机，不要违背六气主时的规律；分析和掌握病机与病证之间内在联系以及归属。所列病机十九条，经过历代医家的发挥补充，为病机辨证奠定了基础。
概而言之，病机的含义是指疾病的病因、病性、病位及病程中变化的要理。如张景岳说：“机者，要也，变也，病变所由出也。”
病机的内涵，在宏观整体层面上，大致可概括为邪正盛衰、阴阳失调、气血津液输化代谢失常。具体而言，又均由脏腑病变导致某个系统、某种疾病、某一证候及某个特异性症状、体征的病理表现，因而其类别有脏腑病机、疾病病机、证候病机、症状病机等多个方面，相互之间有其关联性、层次性，而最终必须落实在证候病机上，证候病机要素提供辨证信息，其又由内涵清楚、外延明确的病机证候要素条目构成。
从《内经》病机十九条的内容来看，构成证候的病机要素有内外六淫、脏腑病机、上下病机等，涵盖了多个病理因素，这就启示我们，求因的本义，应是求其病理因素，也就是现今所称之“第二病因”，求因实是求机。具体言之，凡属多种内外病因作用于人体后，在疾病发生发展演变过程中，随个体的差异，不同的季节和地区，病程的先后，可以表现不同的病理变化和相应的临床症状，根据有诸内必形诸外的道理，通过司外揣内，取象比类的思辨方法，自可求得内在的病理实质，为辨识病机证素提供依据。
进而言之，同一原始病因，伤人致病后，实际多随个体而从化，即使外因六淫也常易从火化，如刘河间即倡“六气皆从火化”之说，提示病机的动态演变，才是疾病形成和发展过程中的关键因素，现今之寒温统一论，当亦与此有一定的渊源。至于内生五气的转化兼夹，他如因病生痰，因痰致病，因病致瘀，因瘀致病的理念，更可理解以病理因素作为病机辨证之纲的用意。
二、病机辨证的实用意义
1．活化辨证 根据“但见一症便是，不必悉具”的启示，辨证内容可以“特异症”为主体，参考相关佐证，通过识辨、取舍，提取病机特点，把握主要矛盾，有机组合成“证”，以免人为地计量评分，分证分型。临证若能据此理念思辨分析，自能活化辨证，提升诊疗能力，达到活泼的如珠走盘之境界。
2．理论前移 中医理论源于临床，是通过反复实践构成的理论体系，指导临床的依据，只有融理论与实践为一体，才能转化成为实用技能，显示理论的价值，为此，有必要把理论前移，贴近临床，融入辨证论治的诊疗体系之中，我们所倡导的病理因素——第二病因说，就是意在把基础理论转化为应用基础，密切结合临床，指导临床，显示中医学实践性强的特色，不同于实验医学。假如分割理论与临床的统一性，必将导致理论成为僵化的教条，失去它的实用意义。
3．执简驭繁 病机辨证体系，内含病势的动态演变，病性、病位涉及脏腑经络、气血津液、卫气营血、三焦、六经、八纲等，因而既可继承多元辨证的优势，以供选择应用，又能融多元辨证为一体，综合应用，有机组合，由博返约，由繁至简，起到提纲挈领的作用。
4．求同存异 病机辨证不仅能使辨证得到活化，而且也可在治疗原则求得共识的层面上，既能提供治法和方药的参考范例，也能发挥各自特色，体现三因制宜及医生的个体化经验、不同学术流派的风格，彰显各家优势，保证传承的有序进行。
三、构建病机辨证体系的设想
1．总体思路 以病理因素为纲领，病机证素为条目，症状体征为依据，病性病位为核心，病势演变测转化，脏腑理论为基础，多元辨证为内涵，活化辨证谋创新，提示治则为目的，真正体现辨证论治的灵魂。
2．抓纲带目，倡建病机十三条 根据病理因素的不同特性和临床表现，概述其要领如下：风病善变、寒多阴伏、火热急速（温暑同类）、湿性缠绵、燥胜伤津、郁病多杂（气病多郁）、瘀病多歧（血病多瘀）、痰病多怪、水饮同源、虚多久病、毒多难痼、疫为疠气、多因复合（风火相扇、湿热郁蒸、瘀热相搏、痰瘀互结、燥湿相兼、虚实相因、寒热错杂等）。并据此组合成病机辨证网络，以显示其因果交叉复合关系，使病机辨证从源头上得到活化，体现“证”是病机单元交叉组合的客观现象，病机单元是证的基本要素。这就是我们以病理因素为主导的用意所在。
3．辨病理因素是病机辨证的主导 病理因素是疾病续发的第二病因，病证表现于外的病理现象，因而随着病势的演变转化，每与相关病邪杂合或从化，这也就提示了病机证素是可变动转化的。证是病机动态演变的客观表现，求理定性，从性定位，表明病机辨证当以辨病理因素为主导。
4．病机证素是辨证的内核 证是病的外在表象，机是病的内在本质，“证”本质的研究并不代表是辨证的源头，只有“审证求机”才能把握病的实质，做到从外知内，从证测机，进而从机测证，据此可以认为病理因素的内核就是病机证候要素（简称证素）。
所谓病机证素，是指辨识证候的病机要素，能概括、体现疾病某一证候的病理特点，使病机与证候做到有机的统一，通过对症状、体征的辨析取舍，提取可供辨证的证候要素，与相关病理因素组合成证，并可随病势病情而演变转化。体现以辨机为目的，意在使辨证得到活化，适应临床应用，不同于证素的计量辨证，重在以证为依据，使之规范化。
四、病理因素的多元交叉、因果转化，是复合病机的病理基础
病理因素是疾病发生的重要中间环节，决定疾病的性质、病位、演变及转归，且常相互兼夹、复合为患。因而病机证素的组合也有单一病机、兼夹病机、复合病机之分。除单一病机外，所谓兼夹是指两种单一病理因素的杂合，虽有主次关系，但无新的质变；复合病机是指两种以上的病理因素互为因果，胶结和合，形成新的致病特质，促使病势的演变发展。具体表现有多因复合、多病位复合、多病势复合。
多因复合，即多种病理因素互为因果。如风火相扇证的病机特点表现为“风助火势，火动风生”，湿遏热伏证的病机特点为“热处湿中，湿遏热外，如油入面”。他如慢性乙肝的基本病机病证是“湿热瘀毒、肝郁脾虚证”，其病理因素有湿、热、瘀、毒、郁，病性以实为多，实中有虚，病位在肝、脾，病势表现有多因素的因果互动转化，具有复杂、多变的特点。
多病位复合，即多脏同病，如《素问·玉机真藏论》说：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”显示了脏腑整体观的特色，病理生理的相关性，如多个病种表现的肝脾、肺肾、肝肾、肺脾或肝脾肾等同病，特别是在急难病证方面的多脏同病，对临床更有重要的实用价值。
多病势复合，即同一病理因素，可多向转化，若多因杂呈，则病机转化更为错综复杂，再若因果交并，病势演变千变万化。
总之，病机的多因交叉转化，是复合病机形成的发病学基础，反映了不同病理因素之间、不同脏腑之间的病机转化、传变规律，是临床辨证必须把握的关键。
五、病机辨证的基本要领及程序
首以病机十三条为纲要，精练论述该条的“概念”“病理要点”“临床特点”“治疗原则”，以助理解与病机证素的相关性。
次以病机证素为条目，在“辨证”部分，分列“特异症”“可见症”“相关舌脉”，以供辨析取舍；提示“病性、病位、病势”的辨证印象；“治疗”部分列举“治法、方药范例、加减”，以供参考应用。并列“临证备要”，以加深实践启悟。
对“兼夹病机证素”，则按主次归属，列出证名、治法，以与相关病理因素联系互参。
在构建病机辨证体系的基础上，可进一步延伸到具体病证，根据临床表现，按其病理特点，制定病证的病机辨治方案，从多元辨证求机角度，交叉组合病机证素，落实到临床应用。
综上所述可知，审证求因，实是求机，审证求机的过程，就是辨证的过程，求机的实质是求病理因素，病机是辨证的核心，是通向论治的桥梁，抓住了病机，就抓住了病变本质，组合形成病机证素，得出证名诊断，治疗也就有了更强的针对性。
倡议构建病机辨证新体系的目的，旨在能使辨证论治的诊疗特色从源头上得到活化，回归到临床实用，走中医继承发展、自主创新之路。
周仲瑛
壬辰年冬于金陵琢璞斋