湿温疟、痢、疸、痹附
五四、湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙①，舌滑，脉缓，人参泻心汤加白芍主之。
湿在上焦，若中阳不虚者，必始终在上焦，断不内陷；或因中阳本虚，或因误伤于药，其势必致内陷。湿之中人也，首如裹，目如蒙，热能令人昏，故神识如蒙，此与热邪直入包络谵语神昏有间。里虚故用人参以护里阳，白芍以护真阴；湿陷于里，故用干姜、枳实之辛通；湿中兼热，故用黄芩、黄连之苦降。此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也。
人参泻心汤方苦辛寒兼甘法
人参二钱 干姜二钱 黄连一钱五分 黄芩一钱五分 枳实一钱生白芍二钱
水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。
〔词解〕
①神识如蒙：即头昏如裹，视物不清，神志处于朦胧呆滞状态。
〔评释〕本条从“自注”看，病是由于中阳素虚，或误治伤阳，邪陷入里所致。那它的表现，必然是脾虚湿重的症状。文中指出苔白滑、脉缓，也正是湿重的苔、脉。在这样的情况下，又见神志呆滞如蒙，当是湿浊蒙蔽清阳的现象。治疗应芳化浊邪于上，淡渗湿气于中，再佐用扶正清热的药品，较为合法。文中所立的人参泻心汤，应是用治胃虚痞结之证的。如用于阳虚、伤阳的湿热证，恐非所宜。
再者，本条是从叶案而来（见“湿门”第十一案）。原案本是治蔡姓“阳虚夹湿，邪热内陷”而“神识如蒙”之证。原因是素体阳虚湿盛，又感受热邪，误治邪陷入里。从“热陷入里”而用“泻心法”，可知这时陷入之邪在胃脘，是热与里湿相结。也就是说，它既是正气不能抑邪，以致湿热交蒸，浊气上扰的“神识如蒙”证，更有热与湿结的“痞”证，由于这种神志状态是“标”，中虚痞结是“本”，所以“议用泻心法”，以护阴阳，开痞结，而清泄热湿。这是他据证所立的一法。不过，原案只录一诊，效否无从稽考。当不能作为定法来看。
人参泻心汤方是根据“泻心汤法”所组成的。邪陷由于里虚，故用人参配白芍以益气护阴。湿热郁结，阳遏气阻，故既用干姜、枳实辛通气机，化湿消痞，又用黄连、黄芩苦降，直清湿中热邪。目的是使正气得助，郁解结开，则湿热清，痞结除，神志自无如蒙之象。
五五、湿热受自口鼻，由募原直走中道①，不饥不食，机窍②不灵，三香汤主之。
此邪从上焦来，还使上焦去法也。
三香汤方微苦微辛微寒兼芳香法
瓜蒌皮二钱 桔梗三钱 黑山栀二钱 枳壳二钱 郁金二钱香豉二钱 降香末三钱
水五杯，煮取二杯，分二次温服。
方论：按此证由上焦而来，其机尚浅，故用蒌皮、桔梗、枳壳微苦微辛开上，山栀轻浮微苦清热。香豉、郁金、降香化中上之秽浊而开郁。上条以下焦为邪之出路，故用重；此条以上焦为邪之出路，故用轻；以下三焦均受者，则用分消。眉批：分析极清。彼此互参，可以知叶氏之因证制方、心灵手巧处矣！惜散见于案中而人多不察，兹特为拈出，以概其余。
〔词解〕
①中道：指“中焦”。
②机窍：指中焦气机。
〔评释〕论邪入中焦，气机不灵的症状和治法。
湿热秽浊之邪，由口舌入侵，必经“膜原”，而后直达阳明、太阴之腑。胃主纳谷，脾司运化，脾胃受邪则纳运减退，既不觉得饥饿，也不想吃食物。这是由于中焦“机窍”不灵活的缘故，也就是脾胃的纳运机能受湿热病邪所阻滞而不灵活的表现。
湿阻气机，脘闷是多见的主要症状之一。本条既是湿阻中焦，机窍不灵而不饥不食，必有是症，自不待言。再结合所用方药，就更清楚了。
不过，湿热之邪，由上焦直达中焦，其病机的变化还较浅。这时只要用三香汤，调畅气机，化浊清热，就可使热清湿化而机窍恢复灵活。
再者，关于“机窍不灵”这一问题，近来注家有不同的理解。因为它涉及辨证和治疗，不能不进行如下的分析：
其一，有的理解为“肢体关节和九窍觉得不灵活”，这是把两字拆开来解释的，即误为“机”指关节，“窍”指孔窍。但从原文所说的症和所用的药来看，都与关节、孔窍无涉。
其二，有的理解为“神识呆滞，由心窍为湿所蒙引起”。我认为从所用的药来看，郁金、降香、豆豉，是可用于湿蒙心窍的。然而，既然是“湿蒙心窍”，其前一句一定是“神识呆滞”，不能是“不饥不食”。而湿温的病机发展至湿蒙心窍，尽管不是昏蒙，也是比较重的。果如此，吴鞠通不会在“自注”中说：“证由上焦来，其机尚浅。”由此可见，他指的不是“心窍”。
所谓“机窍不灵”，应是对“不食不饥”机理的概括。即由于脾胃纳谷，运化的机能为湿邪阻滞而不灵活，反映出不饥不食的症状。因而只用一味清热的山栀，其余都是一派开郁调气的药，目的是使气机畅通，则湿化热清而机窍灵活。
再与本书中其他条文的有关语法结构来对比，那就更有助于理解“邪阻脾窍，舌謇语重”, “邪闭心包，神昏舌短，内窍不通”, “直走中道，不饥不食，机窍不灵”这几句的意思了。
从以上对比，更可说明本条所说的“机窍不灵”，毫无疑义是指前一句的证而说的。当然，重要的是从其病因、症状、方药来分析，吴氏实指其为“不饥不食”的一种机理。
三香汤方是叶香岩治李姓“不饥不食”案中，以清热开郁，芳化逐秽为法制定的方子，用于湿热病胸脘气机不畅、痞闷、纳呆的症状。至于其药物配伍的作用，可参考上篇“湿热论治”中焦证本方方论。
五六、吸受秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮，先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；继用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤。
按：此证表里经络脏腑三焦，俱为湿热所困，最畏内闭外脱。眉批：着眼。故急以牛黄丸宣窍清热而护神明。但牛黄丸不能利湿分消，故继以茯苓皮汤。
安宫牛黄丸方法见前
茯苓皮汤淡渗兼微辛微凉法
茯苓皮五钱 生薏仁五钱 猪苓三钱 大腹皮三钱 白通草三钱 淡竹叶三钱
水八杯，煮取三杯，分三次服。
〔评释〕论湿热下阻膀胱，浊气弥漫三焦的症状和治法。
湿邪郁滞中焦，则舌苔白腻，口渴而不想多饮水；中焦被湿邪所阻，其升降之机失常，则胃气上逆而呕恶；湿热注于下焦，郁阻膀胱，气化不行则小便不通。由于下焦郁阻，浊热不能外泄，酝酿蒸腾，浊气漫布上焦，则一面扰于清空而头胀，一面熏蒙心窍而神昏。湿热浊气淫于经络，气血受阻，则全身疼痛。于是上、中、下三焦，经络，脏腑都受湿邪所困扰。然而，在这种“三焦弥漫”的情况下，其最主要的是下阻尿闭和上扰神昏。因此，应急用安宫牛黄丸宣窍清热而护神明。但牛黄丸没有利湿的作用，服后神志清醒，即应继用茯苓皮汤以利湿浊，便可达到湿热分消而两清的目的。
五七、阳明湿温，气壅为哕者，新制橘皮竹茹汤主之。
按：《金匮》橘皮竹茹汤，乃胃虚受邪之治。今治湿热壅遏胃气致哕，不宜用参甘峻补，故改用柿蒂。按柿成于秋，得阳明燥金之主气，且其形多方，他果未之有也，故治肺胃之病有独胜。肺之脏象属金，胃之气运属金。柿蒂乃柿之归束处，凡花皆散，凡子皆降，凡降先收，从生而散而收而降，皆一蒂为之也，治逆呃之能事毕矣再按草木一身，芦与蒂为升降之门户，载生气上升者，芦也；受阴精归藏者，蒂也。格物者，不可不于此会心焉。眉批：前辈有言，本草解药性不尽。得此知察理之精，求之五色五味之外。凡辨药须就物理体会，方有妙悟，不可泥定本草。本论拈出处，可以隅反。
新制橘皮竹茹汤苦辛通降法
橘皮三钱 竹茹三钱 柿蒂七枚 姜汁三茶匙冲
水五杯，煮取二杯，分二次温服；不知，再作服。有痰火者，加竹沥、瓜蒌霜。有瘀血者加桃仁。
〔评释〕论胃气上逆作呃的治法。
呃逆一证，有实有虚，治法有降有纳，临床上以实证为多见，降法较多用。对其有关论述，已详于前。本条呃逆，主是湿热阻滞阳明，以致胃气失降，壅塞上逆而呃声动膈，属于实证。它和上焦“气分痹阻”的呃逆，虽都是气机郁阻，逆而不降，治用开气降逆，但由于二者在部位上有上、中之别，脏腑上有肺、胃之分，治疗则有开肺气之郁和降胃气之逆的不同。因此，本条治用新制橘皮竹茹汤和胃降逆。
橘皮竹茹汤，是《金匮要略》治胃虚气逆呃逆之方。本证属于温病，是湿热壅遏胃气的实证。故去其中甘补的参、枣、甘草，取橘、姜的理气和胃，竹茹的清化痰热，加柿蒂以降冲逆。合为苦辛通降之剂，用治一般气壅作呃，是一个效方。
五八、三焦湿郁，升降失司①，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之。
再按：此条与上第五十六条同为三焦受邪，彼以分消开窍为急务，此以升降中焦为定法，各因见证之不同也。眉批：以下诸条，看其因症变法之妙，可得用古方法。
一加减正气散方
藿香梗二钱 厚朴二钱 杏仁二钱 茯苓皮二钱 广皮一钱 神曲一钱五分 麦芽一钱五分 绵茵陈二钱 大腹皮一钱
水五杯，煮二杯，再服。
方论：正气散本苦辛温兼甘法，今加减之，乃苦辛微寒法也。去原方之紫苏、白芷，无须发表也。去甘、桔，此证以中焦为扼要，不必提上焦也。只以藿香化浊，厚朴、广皮、茯苓、大腹泻湿满。加杏仁利肺与大肠之气，神曲、麦芽升降脾胃之气，茵陈宣湿郁而动生发之气。藿香但用梗，取其走中不走外也。茯苓但用皮，以诸皮皆凉，泻湿热独胜也。
〔词解〕
①升降失司：指中焦脾、胃的升清降浊功能失常或障碍。这里所指，是因湿邪中阻影响了脾胃的升降功能。
〔评释〕论湿热毒邪中阻，脘腹胀，便不爽的治法。
本方证是从叶案“湿门”第四十某姓案整理而来。所谓“三焦湿郁”，虽是指上、中、下焦都受湿热病邪的侵犯，但从主要症状“脘连腹胀，大便不爽”来看，病变中心实在中焦。是湿热病邪阻滞中焦气机，影响脾胃升降功能的表现。因此，治用一加减正气散，以化浊理气，分消中焦湿郁为主。
吴氏谓：正气散是“苦辛温兼甘法，今加减之，乃苦辛微寒法也”。方以藿梗，走中化浊；杏仁，开肺与大肠气；厚朴、陈皮、腹皮（是吴氏加的，原案没有），理气泄满；茵陈、苓皮，分利湿热；神曲、麦芽，醒脾开胃。合为化浊渗湿，调整气机的方子。
五九、湿郁三焦，脘闷，便溏，身痛，舌白，脉象模糊①，二加减正气散主之。
上条中焦病重，故以升降中焦为要。此条脘闷便溏，中焦证也，身痛舌白，脉象模糊，则经络证矣。故加防己急走经络中湿郁；以便溏不比大便不爽，故加通草、薏仁，利小便所以实大便也；大豆黄卷从湿热蒸变而成，能化蕴酿之湿热，而蒸变脾胃之气。
二加减正气散苦辛淡法
藿香梗三钱 广皮二钱 厚朴二钱 茯苓皮二钱 木防己三钱 大豆黄卷二钱 川通草一钱五分 薏苡仁三钱
水八杯，煮三杯，三次服。
〔词解〕
①脉象模糊：指脉象至数来去模糊不清，属于湿热病邪阻滞经脉的现象。
〔评释〕论湿热病邪，内阻气机，外滞经络的治法。
本条是叶案“湿门”第四十二某姓案。它与前条相比，气机滞塞的现象较轻，湿象较重。其见症除气机阻滞的“脘闷”外，内则湿胜而苔白、便溏，外则郁阻经络而身痛、脉象模糊。治疗时应以宣化湿邪，淡渗利尿，双解脾胃、经络的湿浊为主，方用二加减正气散。
六十、秽湿①着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热，三加减正气散主之。
前两法，一以升降为主，一以急宣经隧为主；此则以舌黄之故，预知其内已伏热，久必化热，而身亦热矣，故加杏仁利肺气，气化则湿热俱化，滑石辛淡而凉，清湿中之热，合藿香所以宣气机之不宣也。
三加减正气散方苦辛寒法
藿香三钱，连梗叶 茯苓皮三钱 厚朴二钱 广皮一钱五分 杏仁三钱 滑石五钱
水五杯，煮二杯，再服。
〔词解〕
①秽湿：同“秽浊”。是用污秽混浊，形容“湿浊”“山岚瘴气”等病邪。这里指“湿热”。
〔评释〕论湿浊阻滞气机，郁久湿将化热的治法。本条是从“湿门”第二十五汪姓案而来。它也是以湿郁中焦，气机不畅为主，与上面第一条比，独见脘闷、气机不畅的程度较前为轻。又见舌苔色黄，则内郁时久，较前已有化热之象。治用三加减正气散，主要在于化湿清热。
六一、秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓，四加减正气散主之。
以右脉见缓之故，知气分之湿阻，故加草果、楂肉、神曲，急运坤阳，使足太阴之地气不上蒸手太阴之天气也。
四加减正气散方苦辛温法
藿香梗三钱 厚朴二钱 茯苓三钱 广皮一钱五分 草果一钱 楂肉炒，五钱 神曲二钱
水五杯，煮二杯，渣再煮一杯，三次服。
六二、秽湿着里，脘闷便泄，五加减正气散主之。
秽湿而致脘闷，故用正气散之香开；便泄而知脾胃俱伤，故加大腹运脾气，谷芽升胃气也。以上二条，应入前寒湿类中。以同为加减正气散法，欲观者知化裁古方之妙，故例于此。
五加减正气散苦辛温法
藿香梗二钱 广皮一钱五分 茯苓块三钱 厚朴二钱 大腹皮一钱五分 谷芽一钱 苍术二钱
水五杯，煮二杯，日再服。
按：今人以藿香正气散，统治四时感冒，试问四时止一气行令乎？抑各司一气，且有兼气乎？况受病之身躯脏腑，又各有不等乎？历观前五法均用正气散，而加法各有不同，亦可知用药非丝丝入扣不能中病，彼泛论四时不正之气，与统治一切诸病之方，皆未望见轩岐之堂室者也，乌可云医乎！
〔评释〕论湿浊留滞中焦，邪阻气分，湿重无热的脉症和治法。
这两条，一是从“湿门”第二十二张姓案加了一味茯苓，一是从第二十三某姓案加了一味苍术。二者都是由于“秽湿着里”，阻滞气机，邪从湿化而湿重无热。前一条详于苔的白滑、脉的右缓，而症状从略；后一条则详于症状的脘闷，大便溏泄，而舌脉从略。从临床上看，二者舌、脉、症是相合的。即有“脘闷便泄”之症，多有“舌白滑，脉右缓”的脉象。因此，治疗都以温运化湿为主。四加减正气散和五加减正气散两个方子大体相似，作用相同。
综合以上五条，归纳起来，实际上都是以秽湿着里，阻滞了脾胃升降的气机为重点。因此，其主要症状都具有“脘闷”。但因其病变程度和兼见症状略有差异，而又分条立论。其中的不同点是：第一条，湿阻气机重，症以脘连腹胀为重点；第二条湿滞经络，症以身痛为重点；第三条湿渐化热，症以舌苔色黄为重点；第四、第五条寒湿内盛，症以苔白滑，脉右缓，脘闷，便溏泄为重点。
由于都是秽湿阻滞中焦，又都具有“脘闷”一症，故都用正气散中的藿、橘、朴、苓四味芳香化浊，理气化湿药为基本药。其余则根据兼见的症状，进行了不同的加减。如“一加减”，有杏仁、腹皮、六曲、麦芽，用以理肺、大肠、脾胃之气；“二加减”，有防己、苡仁、通草、豆卷，用以疏通经络之湿；“三加减”，以杏仁作宣肺化湿之用，滑石收清热利湿之效。“四加减”的草果，温运脾湿，“五加减”的苍术，温燥脾湿，并都加以消食和胃的药品。所以，两个方子的作用基本相同。
六三、脉缓，身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热，内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证。徒清热则湿不退，徒袪湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之。
脉缓身痛，有似中风，但不浮，舌滑，不渴饮，则非中风矣。若系中风，汗出则身痛解而热不作矣；今继而复热者，乃湿热相蒸之汗，湿属阴邪，其气流连，不能因汗而退，故继而复热。内不能运水谷之湿，脾胃困于湿也；外复受时令之湿，经络亦困于湿矣。倘以伤寒发表攻里之法施之，发表则诛伐无过之表，阳伤而成痉；攻里则脾胃之阳伤，而成洞泄寒中，故必转坏证也。湿热两伤，不可偏治，故以黄芩、滑石、茯苓皮清湿中之热，蔻仁、猪苓宣湿邪之正，再加腹皮、通草，共成宣气利小便之功，气化则湿化，小便利则火腑通而热自清矣。眉批：作者于湿病，反复详尽，多前人所未及，较之温热，尤为枕中鸿宝也。
黄芩滑石汤方苦辛寒法
黄芩三钱 滑石三钱 茯苓皮三钱 大腹皮二钱 白蔻仁一钱通草一钱 猪苓三钱
水六杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分温三服。
〔评释〕论内外合邪，中焦湿热并重的症状、治法和禁忌。
本条从叶案“湿门”第二十八某姓案整理而来。其中对病因、病机、症状、鉴别、治法和禁忌，补充得更完整、具体，是本书中不可多得的条文。兹分释如下：
病因：内外合邪。即外因是感时令的湿热秽浊之邪；内因是脾气素虚，水谷不运，湿气停聚。
病机：湿邪内伤脾胃，外滞经络，湿热交蒸，郁而不解。
症状：发热出汗后热虽减退，但不久又复发热，身体疼痛，口渴而喝水少，或完全不渴，舌苔淡黄、滑润，脉缓。这都是由于湿热毒邪郁于中焦，留滞经络，而使热郁湿滞，交蒸难解。
鉴别：本条所见的脉缓、身痛、汗出等症状，主要应与伤寒病的“太阳中风”证相鉴别。中风者脉象浮缓而舌苔薄白；本证脉不浮，舌苔是淡黄而滑。中风汗后则身痛、发热自解；本证是汗后热解，继而复热，身痛依然。从而说明它不是“太阳中风”，而是“湿温病”湿热郁于中焦证。
治法：本证既然是湿热并重，治疗就必须双方兼顾而采用清热利湿的方法。如果是单独清热，则湿邪留滞不去；反之，如单独祛湿，则热势更会增高。因此，用黄芩滑石汤以两清湿热。
禁忌：湿热病忌用汗、下，在上焦证第一条中已明确提出。这里因它类似“太阳中风”证，而又加以强调。使人不要误认为是“伤寒病”而用发汗、攻下等法，以免发生误汗成痉、误下洞泄之变而难于治疗。
六四、阳明湿温，呕而不渴者，小半夏加茯苓汤主之；呕甚而痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜主之。
呕而不渴者，饮多热少也，故主以小半夏加茯苓，逐其饮而呕自止。呕而兼痞，热邪内陷，与饮相搏，有固结不通之患，故以半夏泻心去参、姜、甘、枣之补中，加枳实、生姜之宣胃也。
小半夏加茯苓汤
半夏六钱 茯苓六钱 生姜四钱
水五杯，煮取二杯，分二次服。
半夏泻心汤去人参干姜甘草大枣加枳实生姜方
半夏六钱 黄连二钱 黄芩三钱 枳实三钱 生姜三钱
水八杯，煮取三杯，分三次服；虚者，复纳人参、大枣。
征按：湿之为病，其来也渐，其去也迟，譬若小人之易进而难退也。湿温之痞，与湿寒异。湿寒之痞，兼有食积；湿热之痞，热陷邪留，故呕而兼痞也。水气上逆则呕，水停膈间则痞，上干于头则眩，中凌于心则悸，方目本文字字俱有斟酌，难为粗心者道。
〔评释〕呕恶是湿热秽浊之邪进犯阳明气分，阻滞气机，夹胃气上逆的表现。它在湿温病中，是一个多见的症状。
本条突出了“呕”这一症状。就是除湿热的一般症状外，重点以呕为主，并以“不渴”和“痞”作为辨轻重和应用前后两个方药的标准。
再从“自注”中所谓“不渴者，饮多热少”，以及治用小半夏加茯苓汤来看，本条所论，是素有之停饮与侵入的湿浊相合，滞留胃中，阻遏胃气不得下泄，酝酿上逆而作呕。这时由于“饮多热少”以饮为主，治用小半夏加茯苓汤以和胃化饮。如果呕恶较重，并出现胃脘痞闷，按之不舒，那是热邪入里与水饮相搏成“痞”，属于实证。这和中虚痞闷的“虚痞”不同。因此，用半夏泻心汤去温补的参、枣、干姜、甘草，加枳实、生姜，以辛通胃气，泄闷降逆。这与“暑温”病“湿热结痞”证基本相同，治疗的方药也基本一样。可前后互参。
六五、湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼①，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹②，宣痹汤主之。
经谓：风寒湿三者合而为痹。《金匮》谓：经热则痹。盖《金匮》诚补《内经》之不足。痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少。合参二经原文，细验于临证之时，自有权衡。本论因载湿温而类及热痹，见湿温门中，原有痹证，不及备载痹证之全，学者欲求全豹，当于《内经》、《金匮》、喻氏、叶氏以及宋元诸名家合而参之自得。大抵不越寒热两条、虚实异治。寒痹势重而治反易，热痹势缓而治反难，实者单病躯壳易治，虚者兼病脏腑，夹痰饮腹满等证，则难治矣。犹之伤寒两感也。此条以舌灰目黄，知其为湿中生热；寒战热炽，知其在经络；骨骱疼痛，知其为痹证。苦泛用治湿之药，而不知循经入络，则罔效矣。故以防己急走经络之湿，杏仁开肺气之先，连翘清气分之湿热，赤豆清血分之湿热，滑石利窍而清热中之湿，山栀肃肺而泻湿中之热，薏苡淡渗而主挛痹、半夏辛平而主寒热，蚕沙化浊道中清气。痛甚加片子姜黄、海桐皮者，所以宣络而止痛也。
宣痹汤方苦辛通法
防己五钱 杏仁五钱 滑石五钱 连翘三钱 山栀三钱 薏苡五钱 半夏三钱，醋炒 晚蚕砂三钱 赤小豆皮三钱。赤小豆乃五谷中之赤小豆，味酸肉赤，凉水浸取皮用，非药肆中之赤小豆。药肆中之赤豆乃广中野豆，赤皮蒂黑肉黄，不入药者也
水八杯，煮取三杯，分温三服。痛甚，加片子姜黄二钱，海桐皮三钱。
〔词解〕
①骨骱（jiè）烦疼：“骱”指骨节之间相衔接的地方。“烦疼”是热痛不安。
②湿痹：又叫“着痹”，为痹证类型之一。其特征是关节重着肿痛，痛处固定不移。
〔评释〕痹证，一般指由风、寒、湿、热等病邪引起的，以关节疼痛、酸、胀、重着等为特征的一类病证。《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”又指出：虽是三气杂感，但其中又各有偏盛，而以风气盛的为“行痹”，寒气盛的为“痛痹”，湿气盛的为“着痹”。不过，这些杂感之邪，留滞经络、关节，时久又必化热，或素蕴有热，又感风寒湿邪，热为外邪所遏，也会出现热的症状。因此，后来又有“热痹”一证。
本条所谓的“湿痹”，是一种湿热并重，内而湿聚热蒸，外而蕴于经络、关节之间，以致脉络不和，气血运行失畅之证。所以，有冷得发抖，热得烫手的湿热痹阻，那是正邪激抗的反应。当然，单一从这较重的寒热来辨，是不能够说它是湿热蕴于经络的。主要之点，是它还具有关节烦痛不安和舌苔色灰而板滞不化，以及由湿热熏蒸而造成的面色、眼睛淡黄，暗而不荣。把这些合起来，就可以得出一个结论，此为湿热并重，蕴滞经络、关节之证。这就是吴氏名为“湿痹”的依据。
治湿热的一般原则是清热利湿。但本证主要表现是湿热郁阻经络，治疗应以宣通经络湿热为主。方用宣痹汤。
证既名为“湿痹”，应类编入“痹证”，为什么还类编于此呢？因为吴氏名其为“湿痹”，是根据“骨骱烦疼”。其实，从所论的关节痛来看，似没有显示出“湿痹”的特征。且叶香岩治徐氏原案（见“湿门”第五十案），论是疟后误进浊腻，湿热蕴于经络为痹之证。痹的含义是痹阻不通。湿热病湿热并重，邪气留滞痹阻于经络、关节，也有较重的关节重痛，或是素为“痹家”，又感湿热，引动旧疾而关节烦疼，也是湿温病有时可见的伴发或并发症。在这样的病况下，病的主要方面表现出湿热毒邪所导致的湿热并重证，所以仍把它类编在这里。当然，如果不是见于一般“湿热病”中，而是突然单独出现那些症状，就应以“湿热痹证”急性发作来论。用本方加减治疗，也无不妥。
宣痹汤方用防己清除经络间的湿热，连翘清气分，赤豆清血分，滑石利尿，清热中之湿，山栀肃肺，清湿中之热，苡仁淡渗而缓挛急，蚕沙搜邪而解痹痛，半夏辛平调寒热，杏仁辛润开肺气。气化湿亦化，湿去热也除。至于痛重加姜黄，海桐皮，是其有加强宣通经络，解除疼痛作用的缘故。因此，本方既能治“湿热”并发关节痹痛，也是治疗湿痹证的通用方。
六六、湿郁经脉，身热身痛，汗多自利，胸腹白疹，内外合邪。纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之。
上条但痹在经络，此则脏腑亦有邪矣，故又立一法。汗多则表阳开，身痛则表邪郁，表阳开而不解表邪，其为风湿无疑。盖汗之解者，寒邪也，风为阳邪，尚不能以汗解，况湿为重浊之阴邪，故虽有汗不解也。学者于有汗不解之证，当识其非风则湿，或为风湿相搏也。自利者，小便必短，白疹者，风湿郁于孙络毛窍。此湿停热郁之证，故主以辛凉解肌表之热，辛淡渗在里之湿，俾表邪从气化而散，里邪从小便而去，双解表里之妙法也。与下条互勘自明。
薏苡竹叶散方辛凉淡法，亦轻以去实法
薏苡五钱 竹叶三钱 飞滑石五钱 白蔻仁一钱五分 连翘三钱茯苓块五钱 白通草一钱五分
共为细末，每服五钱，日三服。
〔评释〕论湿热之邪，内伤脾胃，外郁经络、腠理的症状和治法。
湿热侵犯太阴、阳明，湿停热郁，内则脾伤湿滞，《内经》说“湿胜则濡泄”，故大便虽溏（自利）而湿不去（原案有“小溲全无”），外则湿热郁于经络、肌肉，故出汗虽多，身仍痛而热不解。
至于胸腹出现白
（白疹），是湿热久郁气分蒸腾津液随汗外出，出而不彻的缘故。它与湿热毒邪失于清化，或温热夹湿，误用滋腻，以致湿热留滞不解，郁蒸外发有一定的关系。对这样内外都有湿热郁结不解之证，治疗时，如纯粹用辛凉解表的方剂，则热为湿恋，湿不去热亦不除，如纯粹用苦寒清里的方剂，则不只伤害脾胃，且遏制邪气外出之机，反有发生恶变之患，因此都应禁忌。正治之法，是以辛凉解热，辛淡利湿，使热从表透，湿从便出，而内外郁蒸之邪，才可获解。
六七、风暑寒湿，杂感混淆，气不主宣，咳嗽头胀，不饥，舌白，肢体若废①，杏仁薏苡汤主之。眉批：废，固病也，如喑、聋、跛、躃、侏儒固有之类。
杂感混淆，病非一端，乃以“气不主宣”四字为扼要，故以宣气之药为君。眉批：着眼。既兼雨湿中寒邪，自当变辛凉为辛温。此条应入寒湿类中，列于此者，以其为上条之对待也。
杏仁薏苡汤苦辛温法
杏仁三钱 薏苡三钱 桂枝五分 生姜七分 厚朴一钱 半夏一钱五分 防己一钱五分 白蒺藜二钱
水五杯，煮三杯，渣再煮一杯，分温三服。
〔词解〕
①肢体若废：指四肢沉重无力，动作迟缓。
〔评释〕风暑为阳邪，寒湿为阴邪。风暑伤气，病在上焦，肺气失宣，则咳嗽头胀，寒湿伤形，外滞经络，内犯中焦，足太阴表里为寒湿所困，气机失于宣化。于是，外则四肢沉重无力，动作迟缓；内则不知饥饿，舌苔白腻。这是风暑寒湿杂感而以寒湿为主的证候。治用杏仁薏苡汤，辛温通阳，宣气祛湿。杏仁薏苡汤方是从叶案“湿门”第五十一某姓案而来。方中用杏仁宣肺，蒺藜疏风，桂枝、生姜辛温通阳，厚朴、半夏苦温开胃燥湿，苡仁、防己合桂、姜走经络，宣络祛湿，共成为宣气通阳，以祛寒湿的方子。
六八、暑湿痹者，加减木防己汤主之。
此治痹之祖方也。风胜则引，引者吊痛掣痛之类。或上或下，四肢游走作痛，经谓行痹是也加桂枝、桑叶。湿胜则肿，肿者土曰敦阜加滑石、萆薢、苍术。寒胜则痛。痛者加防己、桂枝、姜黄、海桐皮。面赤、口涎自出者《灵枢》谓：胃热与廉泉开，重加石膏、知母。绝无汗者，加羌活、苍术，汗多者加黄芪、炙甘草。兼痰饮者，加半夏、厚朴、广皮。因不能备载全文，故以祖方加减如此，聊示门径而已。眉批：痹证总以为宣气为主，郁则痹，宣则通也。以此条加减及上数条参之，思过半矣。
加减木防己汤辛温辛凉复法
防己六钱 桂枝三钱 石膏六钱 杏仁四钱 滑石四钱 白通草二钱 薏仁三钱
水八杯，煮取三杯，分温三服。见小效不即退者，加重服，日三夜一。
汪按：痹证有周、行、着之分，其原有风、寒、湿、热之异。奈古方多以寒湿论治，且多杂用风药。不知湿家忌汗，圣训昭然，寒湿固有，热湿尤多，误用辛温，其害立见。再外感初伤气分，惟贵宣通，误认虚证，投柔腻补药，其祸尤酷。学者细考本文，可得治热痹之梗概矣。
〔评释〕所谓“暑湿痹”，就是表现为湿热并重的“痹证”。痹证从所感邪气的偏胜分，有风、寒、湿、热四种。这里特以“暑湿痹”为例，并以“加减木防己汤”为治疗痹证的主方。在这一主方的基础上，根据邪之偏胜，提出了加减方法，以示门径，所以不再详列有关痹证的条文。
再就所举的“暑湿痹”而论，它必具有关节灼热、红肿、重着、疼痛等热和湿的特征，并伴有口渴烦闷，或发热恶风，舌红，苔黄腻或黄燥，脉滑数等脉症。因此，用加减木防己汤以宣通经络，清热祛湿。
病案：郝某，女，19岁，1953年就诊。因在水渠洗衣感邪而病，症见恶寒高热，头身疼痛，关节窜痛，体重难以转侧，口渴不饮，小便短黄，舌苔白腻，脉象浮弦略滑。此风寒湿邪客于经络，窜犯肢节，而以风邪偏胜，证属“行痹”。现邪气初感，表证较重，故先宜宣散疏络，佐以清利。药用羌独活、防风、秦艽、桂枝、木通、忍冬藤、丝瓜络、带须葱头、嫩桑枝等。一剂得汗而恶寒解，头痛除。惟热势仍高，关节肿痛微红，以腕关节为甚。小便短赤混浊，苔转黄腻，脉带数象。此表寒解而邪渐化热，滞留关节。仿二妙与加减木防己法，以清热祛湿、活血通络。络通则湿去，血活则风灭，热清肿消，痹痛自除。药用苍术、黄柏、防己、桂枝、石膏、山栀、木通、滑石、苡仁、秦艽、桑寄生、木瓜、当归、红花、千年健、海风藤、丝瓜络、嫩桑枝等味，连服五剂，红肿消、热痛减、小便利。于前方去山栀、木通、石膏，加牛膝、松节等，继服五剂而症状皆失，行动自如。
木防己汤，原为防己、石膏、桂枝、人参四味，是《金匮要略》中治“支饮”水停心下迫肺的一个方子。叶香岩为治杜姓患者所患的痹证，减去该方的人参，加入杏仁、滑石、苡仁、通草、萆薢，变其行水散结而成为清利湿热，宣痹止痛的方剂。吴氏在编入时，把方中的萆薢减去，列入加减法中。他在“自注”中据证加减的方法有：
四肢掣痛，游走不定：是风邪偏胜。本方重用桂枝，再加桑叶。
局部关节浮肿：湿邪偏盛。本方应重用滑石，更加萆薢、苍术。
关节疼痛较剧：寒邪偏盛。本方应重用防己、桂枝，再加姜黄、海桐皮。
面赤，口角流涎：热偏盛（《灵枢》谓“胃热”）。本方应重用石膏，再加知母。
此外，汗不出的，本方加羌活、苍术；汗多的，本方加黄芪、甘草；兼痰饮的，本方加半夏、厚朴、广皮。
六九、湿热不解，久酿成疸①，古有成法，不及备载，聊②列数则，以备规矩③下疟痢等证仿此。
本论之作，原补前人之未备，已有成法可循者，安能尽录。因横列四时杂感，不能不列湿温，连类而及，又不能不列黄疸、疟、痢，不过略标法则而已。按湿温门中，其证最多，其方最夥；盖土居中位，秽浊所归，四方皆至，悉可兼证，故错综参伍，无穷极也。即以黄疸一证而言，《金匮》有辨证三十五条，出治一十二方，先审黄之必发不发，在于小便之利与不利；疸之易治难治，在于口之渴与不渴；再察瘀热入胃之因，或因外并，或因内发，或因食谷，或因酣酒，或因劳色，有随经蓄血，入水黄汗；上盛着一身尽热，下郁者小便为难；又有表虚里虚，热除作哕，火劫致黄。知病有不一之因，故治有不紊之法。于是脉弦胁痛，少阳未罢，仍主以和；渴饮水浆，阳明化燥，急当泻热；湿在上，以辛散，以风胜；湿在下，以苦泄，以淡渗；如狂蓄血，势所必攻；汗后溺白，自宜投补；酒客多蕴热，先用清中，加之分利，后必顾其脾阳；女劳有秽浊，始以解毒，继以滑窍，终当峻补真阴；表虚者实卫，里虚者建中；入水火劫，以及治逆变证，各立方论，以为后学津梁。至寒湿在里之治，阳明篇中，惟见一则，不出方论，指人以寒湿中求之。盖脾本畏木而喜风燥，制水而恶寒湿。今阴黄一证，寒湿相搏，譬如卑监之土，须暴风日之阳，纯阴之病，疗以辛热无疑，方虽不出，法已显然。奈丹溪云：不必分五疸，总是如盦酱相似。以为得治黄之扼要，殊不知以之治阳黄，犹嫌其混，以之治阴黄，恶乎可哉！喻嘉言于阴黄一证，意谓仲景方论亡失，恍若无所循从。惟罗谦甫具有卓识，力辨阴阳，遵仲景寒湿之旨，出茵陈四逆汤之治。瑭于阴黄一证，究心有年，悉用罗氏法而化裁之，无不应手取效。间有始即寒湿，从太阳寒水之化，继因其人阳气尚未十分衰败，得燥热药数帖，阳明转燥金之化而为阳证者，即从阳黄例治之。
〔词解〕
①疸：即“黄疸”，古病名，出自《内经》，沿用至今。
②聊（liáo）：意思同“略”。
③规矩：即“标准”“法则”。
〔评释〕论黄疸的病因，并说明对该病的辨治，只是略举示范而不是系统详论。
黄疸病，在《素问·平人气象论》《灵枢·论疾诊尺》中都说得很清楚。如：“溺黄赤安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”这已具体载明，临床上凡出现皮肤、黏膜、爪甲等颜色发黄，小便色深黄等特征的，就是黄疸一类病证。
历代对黄疸的分类很多，但不出阴、阳两大类型。现在临床上一般只分“阴黄”“阳黄”，特别在阳黄中，详辨湿重、热重和湿热并重，是较为实际的。
黄疸的病因是湿热。而其病性有阴阳，湿热有偏盛，所病的脏腑主为脾胃、肝胆。即外因感受时令湿热毒邪，内因酒食不节，损伤脾胃，以致水谷不运，浊湿停聚。
这样内外合邪，郁久化热，湿热交蒸，逆犯肝胆，壅滞胆道，不得疏泄，郁遏熏蒸，胆汁逆流入血，外溢浸淫，熏染肌肤，表现出色黄如橘子般明亮而成为“阳黄”证。也有病久脾伤，中阳不振，无力化湿、运湿，或脾胃素虚，中阳不足，感邪之后，湿从寒化，胆液为寒湿所阻，不得通泄，以致反流入血，淫于肌肤，表现出黄如烟熏的晦暗而成为“阴黄”证。
因此，对黄疸的治疗，虽总以治湿通胆，消黄利尿为主，但阳黄重在清化分消，阴黄宜于温化健脾，而必以宣通气分为要，这又是不易之法。如有瘀滞，还应兼以消瘀逐水之法。
对于临证的一般辨治问题，吴氏“自注”中选录叶案“疸门”编后蒋式玉的一段论说，摘要如下，以资参考。《金匮要略》论黄疸，在审证方面认为：黄疸的出现与不出现，在于小便的利与不利；黄疸的易治与难治，在于口之渴与不渴。在辨证施治方面所指出的，大要有：一是脉弦胁痛，证兼少阳，治宜和解；二是口渴喜饮水，为阳明化燥，治主泄热；三是湿在上焦，一身尽热治以辛散，或风药胜湿；四是湿在下焦，小便短涩，治用苦泄淡渗；五是蓄血如狂，治以攻下；六是汗后小便清白，治以温补；七是酒客湿热素盛，先应清中分利，后顾脾阳；八是色欲不节，秽浊内蕴，初用解毒，继用滑窍，最后宜补肾阴；九是表虚的可补卫阳；十是里虚的当扶脾胃。此外，汗出入水，火劫发汗所致的黄疸，以及治逆变各证，都已论及，而为后世的津梁。
七十、夏秋疸病，湿热气蒸，外干时令，内蕴水谷，必以宣通气分为要，失治则为肿胀，由黄疸而肿胀者，苦辛淡法，二金汤主之。
此揭疸病之由与治疸之法、失治之变，又因变制方之法也。
二金汤方苦辛淡法
鸡内金五钱 海金沙五钱 厚朴三钱 大腹皮三钱 猪苓三钱白通草二钱
水八杯，煮取三杯，分三次温服。
〔评释〕论黄疸的病因、发病季节、治则及继发为肿胀的具体治法。
黄疸病本是什么时候都可以发病的。不过，由于病起湿热，而夏秋正是暑热很盛，阴雨连绵，湿热之气交蒸的季节，这时发病较多，所以吴氏以夏秋为例。
黄疸病由于是内外湿热毒邪相合而成，病邪黏腻浊滞，易阻气机。因此，对该病的治法，总以清化湿热为主。而清化湿热，又必须以宣通气分为要。因为只有气机宣通，湿热才能得以清化。如果坐失治疗时机，就会使病情日渐加重，甚至发生肿胀。由黄疸而继发腹胀肢肿的，文内指出可用苦辛淡渗的二金汤为主进行治疗，以宣通气分，利湿清热。
本条方证，前半段是节录叶案“疸门”张姓案的论说，后半段是对蒋姓案的整理。原案中并有每间三日，加用逐水的丸剂之说。案只一诊，并无结果，当是未愈。现从临床实际而论，像这样由黄疸失治发展到腹胀、肢肿，是病到后期的严重阶段，二金汤不会有多大效果。还应详察情机，细辨虚实，调气化瘀，利水清热，宜攻宜补，该多该少，务须慎重掌握，灵活运用。
二金汤方以鸡内金入肝脾而软坚化积，海金沙清血分湿热而通水道，厚朴、腹皮消水宽中，猪苓、通草利湿下行，合为苦辛淡渗的方剂。
七一、诸黄疸小便短者，茵陈五苓散主之。
沈氏目南云：此黄疸气分实证通治之方也。胃为水谷之海，营卫之源，风入胃家气分，风湿相蒸，是为阳黄；湿热流于膀胱，气郁不化，则小便不利，当用五苓散宣通表里之邪，茵陈开郁而清湿热。
茵陈五苓散五苓散方见前。五苓散系苦辛温法，今茵陈倍五苓，乃苦辛微寒法
茵陈末十分 五苓散五分
共为细末，和匀，每服三钱，日三服。
《金匮》方不及备载，当于本书研究，独采此方者，以其为实证通治之方，备外风内湿一则也。
〔评释〕《金匮要略》说：“诸病黄家，但利其小便。”又说：“黄疸病，茵陈五苓散主之。”吴氏宗之，列为治黄疸病湿重于热的一法。现在也不例外，临床上，凡是黄疸病身微热，或不热，口不渴，苔白而小便短黄，证属湿重于热，湿热内郁，外发黄疸，内流膀胱，气化被阻的病例，用茵陈五苓散随证化裁，无不获效。因它符合治黄利小便的原则。该方之茵陈为清湿热、利胆退黄的要药，五苓散是化气利水的名方。只要气化行，小便利，则湿热清，黄自退。
七二、黄疸脉沉，中痞①恶心，便结溺赤，病属三焦里证，杏仁石膏汤主之。
前条两解表里，此条统治三焦，有一纵一横之义。杏仁、石膏开上焦，姜、半开中焦，枳实则由中驱下矣，山栀通行三焦，黄柏直清下焦。凡统宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病之始入，且为气化之先，虽通宣三焦之方，而汤则名杏仁石膏也。眉批：金针尽度，经所谓治节出焉。
杏仁石膏汤方苦辛寒法
杏仁五钱 石膏八钱 半夏五钱 山栀三钱 黄柏三钱 枳实汁每次三茶匙，冲 姜汁每次三茶匙，冲
水八杯，煮取三杯，分三次温服。
〔词解〕
①中痞：指胸腹中有痞闷感。
〔评释〕病皮肤发黄而脉沉，说明湿热内着而邪不在表。胸腹痞闷，恶心欲呕，是湿热结于中、上二焦，以致气机阻塞，胃气逆而不降的表现，大便秘结，小便短赤，是湿热郁阻中、下二焦，结于肠道，流于膀胱，使其传导、化气功能失常所致。可见上述脉症，是辨黄疸病湿热充斥三焦的主要依据（当然其舌红、苔黄燥、口渴等症状，也必然同见）。病既是这样，治疗当然应用杏仁石膏汤，以宣通三焦，清利湿热。
本方证，见叶案“疸门”第五张姓案。湿热充斥，留滞不解，肆虐到这种程度，主要是因为阻滞了三焦的宣发、输布和排泄功能。因此，宣通三焦就是当前治疗的总法则。湿热是浊邪，最易阻气。要宣通三焦，首先必须开上焦，因上焦是气体输布之源，人体气机的总司。方中杏仁、石膏，就是辛开清上的药，上焦开，气机利，湿化不滞。同时，又用姜汁、半夏的苦辛以开中焦，枳实苦温从中直趋下焦。开气为了逐邪，所以用山栀通行三焦，清利湿热，黄柏苦寒直清下焦湿热，合石膏清中、上焦，共达三焦气开，湿化热清的目的。它虽不直接退黄，而黄疸自可消退。如果闭结较重，加入茵陈、大黄较好。
七三、素积劳倦，再感湿温，误用发表，身面俱黄，不饥溺赤，连翘赤豆饮煎送保和丸。
前第七十条，由黄而变他病，此则由他病而变黄，亦遥相对待。证系两感，故方用连翘赤豆饮以解其外，保和丸以和其中。俾湿温、劳倦、治逆，一齐解散矣。保和丸苦温而运脾阳，行在里之湿；陈皮、连翘由中达外，其行湿固然矣。兼治劳倦者何？经云：劳者温之。盖人身之动作云为，皆赖阳气为之主张，积劳伤阳。劳倦者，因劳而倦也，倦者，四肢倦怠也。脾主四肢，脾阳伤，则四肢倦而无力也。再肺属金而主气，气者，阳也；脾属土而生金，阳气虽分内外，其实特一气之转输耳。劳虽自外而来，外阳既伤，则中阳不能独运，中阳不运，是人之赖食湿以生者，反为食湿所困，脾既困于食湿，安能不失牝马之贞而上承乾健乎！古人善治劳者，前则有仲景，后则有东垣，皆从此处得手。奈之何后世医者，但云劳病，辄用补阴，非惑于丹溪一家之说哉！本论原为外感而设，并不及内伤，兹特因两感而略言之。
连翘赤豆饮方苦辛微寒法
连翘二钱 山栀一钱 通草一钱 赤豆二钱 花粉一钱 香豆豉一钱
煎送保和丸三钱
保和丸方苦辛温平法
山楂 神曲 茯苓 陈皮 卜子 连翘 半夏
〔评释〕论误表发黄的症状和治法。
劳则耗气，因此长期过度劳碌，会出现肢体倦怠无力。脾主四肢，倦怠是脾阳内伤的表现。脾气因劳致伤则运化失健，水谷之湿留滞，这正是造成内湿的因素。如再感受湿热毒邪，则内外之邪相合而搏结为病。这时误用表散，必然汗出阳伤，邪气内留，湿郁热蒸，外而肌肤发黄，内而困阻气机，不知饥饿，下而热扰膀胱，气化不利而小便黄赤。是此，治疗可用连翘赤豆饮加保和丸，以清利湿热，运脾和中。
这条方证，是从叶案“疸门”第六黄姓案整理而来。方用连翘、山栀，清热于上；通草、赤豆，渗湿于下；花粉，清热除黄而不伤胃；豆豉，化浊升清而能醒脾；再加保和丸运脾阳而消食、湿。全方是祛邪护正的又一方法。
保和丸方出《丹溪心法》，为消食和胃，清热利湿的一种成药。凡由于饮食过度，脾运不及引起的停食、停湿都可用。由于它药性平和，能消除食湿，悦脾和胃，可以保持脾胃的冲和状态，所以名为“保和”。
七四、湿甚为热，疟邪痞结心下，舌白口渴，烦躁自利，初身痛，继则心下亦痛，泻心汤主之。
此疟邪结心下气分之方也。
泻心汤方法见前
〔评释〕论感受疟邪以后，邪气内结，导致胃脘痞闷等一些症状，以及其治法。
疟邪具有湿热毒性，感人以后，随着人体内在因素的不同而表现有湿重或热重的不同。更由于病邪本身，就具有湿和热的二重性，且湿郁久也要化热，故说“湿甚为热”。
湿热郁蒸，阻滞气机，邪结胃脘则心下痞闷，舌苔白腻，口发渴；湿热熏蒸上扰，则神情烦躁；湿热下注则大便溏泄。
病初起，身体疼痛，是邪滞经络，病在表分。后即胃脘痞闷，甚至按之微感疼痛，已是湿热传里，邪结“心下”，将有形成结胸之势。这一湿热内结的心下痞结，就成为本条证的主要矛盾。解决的方法，不是急于截疟，而是急开痞结。泻心汤，是专治痞闷的方子，故作为治疗本证的主方。
本条是从叶案“疟门”第二十二曾姓案整理而来。该案共录四诊，泻心汤是第三诊所用之方。即半夏泻心汤去甘草、大枣，加枳实。吴氏编入后，并去人参、干姜，加入生姜。
七五、疮家①湿疟，忌用发散，苍术白虎汤加草果主之。
《金匮》谓疮家忌汗，发汗则病痉。盖以疮者血脉间病，心主血脉，血脉必虚而热，然后成疮；既成疮以后，疮脓又系血液所化，汗为心液，由血脉而达毛窍，再发汗以伤其心液，不痉何待？故以白虎辛凉重剂，清阳明之热湿，由肺卫而出；加苍术、草果，温散脾中重滞之寒湿，亦由肺卫而出。阳明阳土，清以石膏、知母之辛凉；太阴阴土，温以苍术、草果之苦温；适合其脏腑之宜，矫其一偏之性而已。
苍术白虎汤加草果方辛凉复苦温法
即前白虎汤内加苍术、草果。
〔词解〕
①疮家：指素患疮疡的病人，或受刀斧所伤失血的人。
〔评释〕论患有疮疡久溃不愈而病疟的治法和禁忌。
久患疮疡的人，长期肿溃流脓，阴血损伤已较厉害。如果再感疟邪，虽有表证，也不能发散。发散，则阴液为汗所夺，就会使筋脉失养，发生抽搐的“痉证”。这是张仲景一再指出的问题。吴鞠通在这里，恐“疮家”患疟，人误以其有寒热发作，而用发散的方剂，所以，把叶案“疟门”第二十四张姓案录入为戒。
那么，既患疮疡，又表现出湿疟症状的，应该怎样治呢？吴氏根据原案所记，采用苍术白虎汤，加草果进行治疗。因为白虎汤是辛凉重剂，能清阳明的热邪，苍术、草果性温燥而烈，味芳香而苦，能燥化太阴的寒湿。这样既可以护津，又能使湿热疟邪从肺、卫外出。
七六、背寒，胸中痞结，疟来日晏①，邪渐入阴，草果知母汤主之。
此素积烦劳，未病先虚，故伏邪不肯解散，正阳馁弱，邪热固结。是以草果温太阴独胜之寒，知母泻阳明独胜之热，厚朴佐草果泻中焦之湿蕴，合姜、半而开痞结，花粉佐知母而生津退热；脾胃兼病，最畏木克，乌梅、黄芩清热而和肝；疟来日晏，邪欲入阴，其所以升之使出者，全赖草果。俗以乌梅、五味等酸敛，是知其一，莫知其他也。酸味兼厥阴之气，居五味之首，与辛味合用，开发阳气最速，观小青龙汤自知。眉批：今晋人感寒用蒜醋发汗，即此义。
草果知母汤方苦辛寒兼酸法
草果一钱五分 知母二钱 半夏三钱 厚朴二钱 黄芩一钱五分乌梅一钱五分 花粉一钱五分 姜汁五匙，冲
水五杯，煮取二杯，分二次温服。
按：此方即吴又可之达原饮去槟榔，加半夏、乌梅、姜汁。治中焦热结阳陷之证，最为合拍；吴氏乃以治不兼湿邪之温疫初起，其谬甚矣。
再按：前贤制方，与集书者选方，不过示学者知法度，为学者立模范而已，未能预测后来之病证，其变幻若何，其兼证若何，其年岁又若何，所谓大匠诲人，能与人规矩，不能使人巧。至于奇巧绝伦之处，不能传，亦不可传，可遇而不可求，可暂而不可常者也。学者当心领神会，先务识其所以然之故，而后增减古方之药品分量，宜重宜轻，宜多宜寡，自有准的，所谓神而明之，存乎其人！眉批：举一反三，全书当如此观。
〔词解〕
①疟来日晏：指疟疾发作的时间，一天比一天迟。是由于邪气客于“风府”（穴名，在颈项中央入发际一寸），循背脊向下，卫气一昼夜大会于风府，到第二日，日下一节。所以，疟疾发作的时间，也一天比一天迟。意出《素问·疟论》。
〔评释〕本条吴氏在“自注”中说：“素积烦劳，未病先虚……阳明独胜……中焦湿蕴……脾胃兼病。”所以，伏邪不肯外解，就说明证是疟疾病邪内伏，胃燥，脾湿，正虚。再据证分析：
胸部痞结，是脾虚湿郁，邪热与湿蒸腾上结胸脘的缘故。
背恶寒，是疟邪与阴相并，而阳气又为湿邪所困。因为背为督脉和太阳经循行的通路，胸又为背之府，邪结胸脘，胸阳不振，于是寒从背起。
此外，疟疾发作的周期性虽未有大的改变，但其发作时间，却一次比一次迟。这是疟邪日趋入阴的象征。
在这种湿热交错，脾胃都病，疟邪将要入阴的情况下，治疗就要清热化湿，升邪出阳，故以草果知母汤为主。
草果知母汤方是从叶案“疟门”第八十七吴姓案整理而来。原案说，用此方是“两和太阴、阳明法”。因方中的草果性温香燥，能醒脾以升邪出阳，得厚朴的苦温行气，以化太阴的湿浊，合姜汁、半夏开结除痞，知母能泄阳明之热，得花粉以清胃生津，疟邪多伏少阳，且脾胃同病，最容易受肝胆欺侮。所以，用乌梅、黄芩，清热邪，和肝胆，而共达清热化湿，祛邪外出的目的。
七七、疟伤胃阳，气逆不降，热劫胃液，不饥不饱，不食不便，渴不欲饮，味变酸浊，加减人参泻心汤主之。
此虽阳气受伤，阴汁被劫，恰偏于阳伤为多。故救阳立胃基之药四，存阴泻邪热之药二。喻氏所谓变胃而不受胃变之法也。
加减人参泻心汤苦辛温复咸寒法
人参二钱 黄连一钱五分 枳实一钱 干姜一钱五分 生姜二钱牡蛎二钱
水五杯，煮取二杯，分二次温服。
按：大辛大温，与大苦大寒合方，乃厥阴经之定例。眉批：名论。盖别脏之与腑，皆分为二，或上下，或左右，不过经络贯通，以膜相连耳；惟肝之与胆，合而为一，胆即居于肝之内，肝动则胆亦动，胆动而肝即随。肝宜温，胆宜凉，仲景乌梅圆、泻心汤，立万世法程矣；于小柴胡，先露其端。此证疟邪扰胃，致令胃气上逆，而亦用此辛温寒苦合法者何？盖胃之为腑，体阳而用阴，本系下降，无上升之理；其呕吐哕痞，有时上逆，升者，胃气，所以使胃气上升者，非胃气也，肝与胆也，故古人以呕为肝病，今人则以为胃病已耳。
汪按：古人云：肝为刚脏，能受柔药；胃为柔脏，能受刚药。故胃阳伤者，可与刚中之柔，不可与柔中之刚。又云：治肝不效，每以胃药收功，盖土衰木必乘之，扶阳明，所以制厥阴也。再考厥阴为阴阳交际之处，贞下起元，内藏相火，故用寒必复热，用热必复寒，仲景茱萸、四逆、当归四逆，不用纯阳；乌梅、泻心，阴阳并用，为此也先贤于内伤肾肝阴中之阳者，用羊肉、鹿茸等血肉之品，不用姜、附；及温肾必助凉肝，皆此义。至胃为中土，伤阳则为卑监，当用刚远柔；伤阴则为燥亢，当用柔远刚；阳衰者少佐宣畅，权衡在手，斯临证无差矣。
〔评释〕论胃阳、胃液两伤而以阳伤为主的治法。
如前条所述，疟邪具有湿、热的二重性。其中湿热浊毒气，蕴蓄中焦，在某种情况下，必阴滞且伤害胃阳。秽热毒气，久郁于内，必劫灼胃液。胃阳伤，胃气不降，上逆而呕吐、呃逆。胃液伤，胃中无津上承而口干发渴，因有湿郁在内，口渴又不想喝水，更因胃中津液为热所耗，阳气被湿所伤，气机不能通降，纳运功能失司，临床上表现出既不觉得饥饿，又不想吃食物，也没有大便。
至于所谓“味变酸浊”，是口中有味酸，口气秽浊，或呕逆且味酸气浊。这与胃受邪淫，肝胆之气乘虚犯胃，夹湿热浊气上犯有关。
这种阳伤液耗，肝胆乘虚犯胃之证，应以寒热并用的加减人参泻心汤为主进行治疗。
本方证是从叶案“疟门”第七十七杨姓案编入。阴湿阻遏，胃阳受伤，药用人参以扶胃，干姜化阴湿而救阳；热毒熏灼，胃液被劫，药用黄连苦降泄热，牡蛎咸寒存阴；气机被阻，上逆不降，药用生姜辛散秽逆，枳实苦降浊逆。合为扶阳存阴，清邪降逆，和肝胆，调寒热的方子。
七八、疟伤胃阴，不饥不饱，不便，潮热，得食则烦热愈加，津液不复者，麦冬麻仁汤主之。
暑湿伤风，疟邪伤阴，故见证如是。此条与上条不饥不饱不便相同。上条以气逆味酸不食辨阳伤，此条以潮热得食则烦热愈加定阴伤也。阴伤既定，复胃阴者莫若甘寒，复酸味者，酸甘化阴也。两条胃病，皆有不便者何？九窍不和，皆属胃病也。
麦冬麻仁汤方酸甘化阴法
麦冬五钱，连心 火麻仁四钱 生白芍四钱 何首乌三钱 乌梅肉二钱 知母二钱
水八杯，煮取三杯，分三次温服。
〔评释〕论疟久劫伤胃阴的症状和治法。
本条与上条比较，其中不饥、不饱、不便的症状二者一样。不一样的是，上条兼见呕、呃、不食，是胃中阳气阻遏、亏伤之现象，属于阴阳两伤。本条兼见午后潮热，进食后烦热增重，是疟久阴伤，胃中液燥之现象，纯属阴虚之证。证既是阴伤当以复阴为主。治用甘寒养阴的麦冬麻仁汤。
本方证也是从叶案“疟门”第七十四王姓案整理而来。方中用麦冬、麻仁甘寒养阴，合白芍、乌梅以酸甘化阴，合知母，以酸苦坚阴润燥。疟久必伤肝耗血，用首乌入肝养血，且与麻、麦配合而润便，与知母、乌梅，合而清邪止疟。全方可起养阴润燥，益血止疟的作用。
七九、太阴脾疟①，寒起四末，不渴多呕，热聚心胸，黄连白芍汤主之；烦躁甚者，可另服牛黄丸一丸。
脾主四肢，寒起四末而不渴，故知其为脾疟也。热聚心胸而多呕，中土病而肝木来乘，故方以两和肝胃为主。此偏于热甚，故清热之品重，而以芍药收脾阴也。
黄连白芍汤方苦辛寒法
黄连二钱 黄芩二钱 半夏三钱 枳实一钱五分 白芍三钱 姜汁五匙，冲
水八杯，煮取三杯，分三次温服。
〔词解〕
①脾疟：《素问·刺疟》中的疟疾病名之一。以身寒，腹痛，发热则肠鸣，汗出为特征。
〔评释〕论脾疟“热聚心胸”的症状和治法。
人体感邪后，出现恶寒现象，多是由背部开始发冷而遍及全身。本文所谓的“寒起四末”，则是先从四肢开始，而后波及全身。为什么先从四肢发冷呢？因为脾主四肢，疟邪发于足太阴脾，阳为邪阻，不能通达于四末，故先由太阴之表（四肢）开始发生恶寒。口不渴，是脾湿内郁所致。多呕，吴氏“自注”认为是“热聚心胸”的表现。既是热聚心胸，必然还有胸脘烦闷的症状。这样呕才是因热而胃气上逆，也才与苦辛宣降，和胃清里的黄连白芍汤方相合。如烦躁不安较重，加服牛黄丸是必要的。
本方是叶氏治柳姓“太阴疟”的方子，也是由“泻心汤”化裁而成。由于“热聚心胸”，治用芩、连苦寒清热；枳实苦温泄闷降逆；胃气失和，用半夏、生姜，辛温和胃而止呕；呕虽是胃气上逆，但呕逆的发生，却往往与胃伤而肝胆之气横逆相加有关，故又配白芍一味，以敛肝舒胃。这样，苦辛寒温并用，既可清降里热，又有苦辛化浊的作用，用于脾疟热重湿轻的较好。烦躁不安，加服牛黄丸，是预防热犯厥阴，以免发生厥闭现象。
八十、太阴脾疟，脉濡，寒热，疟来日迟，腹微满，四肢不暖，露姜饮主之。
此偏于太阴虚寒，故以甘温补正。其退邪之妙，全在用露，清肃能清邪热，甘润不伤正阴，又得气化之妙谛。
露姜饮方甘温复甘凉法
人参一钱 生姜一钱
水两杯半，煮取一杯，露一宿，重汤温服。
〔评释〕论疟疾，太阴虚寒的脉症和治法。
疟发太阴，病在脾。脉象浮细柔软，恶寒发热，是邪气未净。发作时间日渐推迟，是邪气深入阴分，脾寒气虚所致。腹部微觉满胀，四肢不温，都是脾气虚寒，内则失于运化，外则难于布达四末的表现。治当甘温补正，方用露姜饮，以温脾阳，涤邪秽。
本方证是从叶案“疟门”第七十二沈姓案而来。叶氏在《幼科要略》中说：露姜饮用人参、生姜，“一以固元，一以散邪。有通神明，去秽恶之义”。且秋露甘凉，由升而降，有升阳涤邪的作用。王孟英说：“以邪衰而正气已虚者，可用此。”
八一、太阴脾疟，脉弦而缓，寒战，甚则呕吐、噫气①，腹鸣溏泄，苦辛寒法不中②与也；苦辛温法，加味露姜饮主之。
上条纯是太阴虚寒。此条邪气更甚，脉兼弦，则土中有木矣，故加温燥泄木退邪。
加味露姜饮方苦辛温法
人参一钱 半夏二钱 草果一钱 生姜二钱 广皮一钱 青皮一钱，醋炒
水二杯半，煮成一杯，滴荷叶露三匙温服，渣再煮一杯服。
〔词解〕
①噫气：又称“嗳气”。俗叫“生食气”。往往由于吃得过饱，或肝胃不和，胃气阻滞而发生。其表现是，胃中有气上逆，夹有少量液体或食物，微有声响而随即咽下，但不连速。“呃逆”连速发作，声响显著，不夹液体、食物。这是二者的不同。
②不中：“中”这里作“可”字解。俚语以不可为不中。《萧参希通录》中引《左传·成公二年》之说，为“无能为役”。杜预注：“不中为之役使。”
〔评释〕论疟疾表现为虚寒的脉症和治法。
疟发太阴，脉弦是疟疾应有之象，缓是脾的本脏脉。弦缓并见，既说明病在太阴，也是脾虚而邪气相侮的反应。
症见寒战而剧烈时腹中肠鸣，大便溏泄，是脾气虚寒，不能抗邪外出而反下泄的象征。脾与胃相表里，脾虚胃寒，停食不运，加之肝胆之气相逼上逆，轻则嗳气，重则呕吐。
从总的脉症看，本条较上条重得多。吴氏认为对此治疗，苦辛寒法已不能用，应改用苦辛温法，在露姜饮中加入半夏、草果、广皮等温燥药品，以温脾和胃，调气止呕。
本条是从叶案“疟门”第三十四袁姓案而来。原案共载五诊。叶氏在第四诊中说：“但畏寒，不知热为牝疟。”可见此例是诊为“牝疟”的，吴氏选入的是初诊。从全案看，第四诊采用具有辛甘理阳作用的鹿茸、鹿角霜、人参、当归、浔桂（指江西九江产的肉桂）、茯苓等药后，获效较显著。叶氏在案中说：“牝为阴，身体重着，亦是阴象，此辛甘理阳，鹿茸自督脉以煦提，非比姜、附，但走气分之刚暴，祛邪益虚，却在营分。”正由于据此更法变方，才获得正充营和，疟战立止的效果（五诊所志）。当然，用这方法治“牝疟”，也只能用于年老久疟，阳衰经虚，无力抗疟的情况下。临床上必须据证详察。
八二、中焦疟①，寒热久不止，气虚留邪，补中益气汤主之。
留邪以气虚之故，自以升阳益气立法。
补中益气汤方
炙黄芪一钱五分 人参一钱 炙甘草一钱 白术一钱，炒 广皮五分 当归五分 升麻三分，炙 柴胡三分，炙 生姜三片 大枣二枚，去核
水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分温三服。
〔词解〕
①中焦疟：疟疾的名称之一。
〔评释〕论久疟中气不足，无力托邪的治法。
疟疾，恶寒发热，长期定时发作，说明病虽日久，而邪气并未衰减。邪气久留于内，正气必然被伤，正气一虚，更无力抗逐病邪，致使疟疾经久不愈。
所谓“中焦疟”，就是当疟疾发作前后，表现有中焦症状。中焦是脾胃所属之地，从疟久正虚，病在中焦来论，它除表现为寒热定时发作外，必还有寒热时间拖长，以及每休止后，精神疲惫，少气懒言，倦怠嗜卧，纳少运迟等表现。这才是中焦脾胃受伤，“气虚邪留”之征象。邪气久留，由于气虚不能托邪，治当用补中益气汤，以升阳扶正，托邪外出。
补中益气汤方是李东垣本《内经》中“损者益之，劳者温之”为原则，制定的治劳倦内伤的名方。其有调补脾胃，升阳益气的作用。也用于外感病中正虚邪不外透，或病中中虚邪陷，该方可起到扶正托邪，提邪外出的作用。这是从叶香岩用治程姓疟久气虚邪留的一例选入的（见《临证指南医案》“疟门”第三十一案），可作临床参考。
八三、脉左弦，暮热早凉，汗解渴饮，少阳疟偏于热重者，青蒿鳖甲汤主之。
少阳切近三阴，立法以一面领邪外出，一面防邪内入为要领。小柴胡汤以柴胡领邪，以人参、大枣、甘草护正；以柴胡清表热，以黄芩、甘草苦甘清里热；半夏、生姜两和肝胃，蠲内饮，宣胃阳，降胃阴，疏肝；用生姜、大枣调和营卫。使表者不争，里者内安，清者清，补者补，升者升，降者降，平者平，故曰和也。青蒿鳖甲汤用小柴胡法而小变之，却不用小柴胡之药者，小柴胡原为伤寒立方，疟缘于暑湿，其受邪之源，本自不同，故必变通其药味以同在少阳一经，故不能离其法。青蒿鳖甲汤以青蒿领邪，青蒿较柴胡力软，且芳香逐秽，开络之功则较柴胡有独胜。寒邪伤阳，柴胡汤中之人参、甘草、生姜，皆护阳者也；暑热伤阴，故改用鳖甲护阴，鳖甲乃蠕动之物，且能入阴络搜邪。柴胡汤以胁痛、干呕为饮邪所致，故以姜、半通阳降阴而清饮邪；青蒿鳖甲汤以邪热伤阴，则用知母、花粉以清邪热而止渴，丹皮清少阳血分，桑叶清少阳络中气分。宗古法而变古方者，以邪之偏寒偏热不同也。此叶氏之读古书、善用古方，岂他人之死于句下者所可同日语哉！
青蒿鳖甲汤方苦辛咸寒法
青蒿三钱 知母二钱 桑叶二钱 鳖甲五钱 丹皮二钱 花粉二钱
水五杯，煮取二杯，疟来前，分二次温服。
〔评释〕论少阳疟偏于热重的症状和治法。
上条是偏于“寒”，所以说它证似伤寒，本条是疟邪与阳相并而偏于“热”的证治，所以病人左手脉弦，傍晚发热，直到早上才能汗出热退，且口渴很厉害，这是热重伤阴的现象。
少阳是外出内入的枢纽，是疟邪伏藏和发病的必经之地。因此，治疗必须领邪外出，防止内入。小柴胡汤是治寒重的，此为热重，所以依法变方，将青蒿鳖甲汤作为主治的方子。
青蒿鳖甲汤方实是“温热下焦证”中的“青蒿鳖甲汤”加减方。即在其中去生地，加桑叶、花粉而成。吴氏仍名为青蒿鳖甲汤，不知何意。这一方证，是从叶案“疟门”第四十七翁姓案而来。“自注”谓此为“用小柴胡法而小变之”。青蒿领邪外出虽较柴胡力弱，但其芳香辟秽，疏利经络，祛除疟邪的作用则比柴胡强。暑热易于伤阴，所以用鳖甲养阴，且可入络搜邪。知母、花粉清热止渴。更用桑叶清少阳气分，丹皮清少阳血分。合而成为治疗“少阳疟”热伏气营的良方。再看，青蒿用于治疟，以往在临床应用中，效果卓著，且无常山、蜀漆等不良反应，只是用量宜大，一般可用五钱到一两。
八四、少阳疟①如伤寒证②者，小柴胡汤主之。渴甚者，去半夏，加瓜蒌根；脉弦迟者，小柴胡加干姜陈皮主之。
少阳疟如伤寒少阳证，乃偏于寒重而热轻，故仍从小柴胡法。若内躁渴甚，则去半夏之燥，加瓜蒌根生津止渴。脉弦迟则寒更重矣，《金匮》谓脉弦迟者，当温之，故于小柴胡汤内，加干姜、陈皮温中，且能由中达外，使中阳得伸，逐邪外出也。眉批：疟症数条，皆于偏于寒热阴阳处着眼。
小柴胡汤方苦辛甘温法
柴胡三钱 黄芩一钱五分 半夏二钱 人参一钱 炙甘草一钱五分 生姜三片 大枣二枚，去核
水五杯，煮取二杯，分二次温服。加减如《伤寒论》中法。渴甚者，去半夏，加瓜蒌根三钱。
小柴胡加干姜陈皮汤方苦辛温法
即于小柴胡汤内，加干姜二钱，陈皮二钱。
水八杯，煮取三杯，分三次温服。
〔词解〕
①少阳疟：古疟疾病名之一。它以身体倦怠，发冷发热都不重，怕见人，见了人就有“惕惕”不安的恐惧表现，发热时间较长，出汗多等为特征。本文是指疟邪侵入“少阳”而发病，其症状表现与上略有不同。
②如伤寒证：指类似《伤寒论》少阳篇少阳病的证型。
〔评释〕疟疾，古谓“是感受岚瘴毒疠之气”。是因疟邪为患而出现的一种传染病。临床上以阵发性寒战，高热，出汗，脾肿，贫血为特征。
本病一年四季都可发病，但以夏秋为主，并有一定的地区性。
疟疾，在中医学中，是记载最早的一个病名，《素问》中就有专论疟病和治疟的两个篇章，并详论了病因、病机和证、治。后世学者，在这一基础上，又各有很大发展。
本病虽主要是感受疟邪所致，但由于感邪类型不同，兼感暑湿、风寒不一，内郁痰、食有别，体质强弱各异，病邪伏藏和病发于三阴、三阳部位不同，以致阴阳有所偏盛，正邪离合各有定时，而寒热作止及表现，就有种种不同类型。有间隔一日一发的，叫作“正疟”（即“间日疟”）；有间隔两日一发的，叫作“太阴三疟”或“少阴三疟”（即“三日疟”）；还有“疫疟”和“瘴疟”（即“恶性疟”）。其中，可能包括但寒不热的“牝疟”（寒冷型）、但热不寒的“瘴疟”（过热型）及“脾疟”“胃疟”（以胃肠症状为特征）、“心疟”（以险恶的心脑症状为特征）。又有疟久不愈，形衰正虚，遇劳即发的“劳疟”，以及久延不愈，反复发作，胁上结块的“疟母”等。
对疟疾的治疗，一般均以和解达邪为主。但久病正虚的，应扶正祛邪，疟结胁下的，应化痰破结，软坚消瘀，并各随其证而详辨施治。至于采取治疗的时间，应按《疟论》所说的治于未发之前，这样才可使“真气得安，邪气乃止”。本条所说的“少阳疟”，是指周期性的间隔一日发作，具有寒战、热、渴、汗、汗后热退等典型过程的一类疟疾。所谓“如少阳证”，就是说，它表现有寒热往来，胸胁苦闷，口苦脉弦等类似伤寒少阳证那样偏于寒的症状。
证既是疟发于少阳而偏于寒，小柴胡汤是和解少阳的祖方，并具有一定的消灭疟邪作用。用之祛除半表半里的病邪而治疗少阳疟，虽以小柴胡汤为主，但用药必须随症加减。因此，又指出，如口渴厉害，是疟邪躁动于内，津液受伤，应减去半夏的辛燥，加瓜蒌根以生津止渴，如脉象弦迟，是“病在阴”，有寒盛之象，应加干姜、陈皮，以温中达外，祛逐疟邪。
小柴胡是治寒热往来，邪踞少阳的主方。以其有疏达表邪，清除里热，调营和卫，扶正祛邪的功用。本方用治疟，是以疟不离于少阳的缘故。今已确知，柴胡除有解热功能外，还有抗疟的作用。但从临床体验说，以染患时间不久，用之效果最显。
此外，吴氏“自注”谓：“少阳切近三阴，立法以一面领邪外出，一面防邪内入为要领。”方中柴胡领邪并清表热，黄芩、甘草苦甘，可清里热。参、枣、甘草护正，半夏、生姜善调和营卫。全方使表解里安，热清正复，升的升，降的降，平的平，所以叫“和”。
八五、舌白脘闷，寒起四末，渴喜热饮，湿蕴之故，名曰湿疟①，厚朴草果汤主之。
此热少湿多之证。舌白脘闷，皆湿为之也。寒起四末，湿郁脾阳，脾主四肢，故寒起于此。渴，热也，当喜凉饮，而反喜热饮者，湿为阴邪，弥漫于中，喜热以开之也。故方法以苦辛通降，纯用温开，而不必苦寒也。
厚朴草果汤方苦辛温法
厚朴一钱五分 杏仁一钱五分 草果一钱 半夏二钱 茯苓块三钱 广皮一钱
水五杯，煮取二杯，分二次温服。
按：中焦之疟，脾胃正当其冲。偏于热者，胃受之，法则偏于救胃；偏于湿者，脾受之，法则偏于救脾。胃，阳腑也，救胃必用甘寒、苦寒；脾，阴脏也，救脾必用甘温、苦辛。两平者两救之。眉批：扼要。本论列疟证，寥寥数则，略备大纲，不能偏载。然于此数条反复对勘，彼此互印，再从上焦篇究来路，下焦篇阅归路，其规矩准绳，亦可知其大略矣。
〔词解〕
①湿疟：古疟疾病名之一。以身热不扬，肢重脘闷，苔腻，脉缓等表现为特征。
〔评释〕湿疟是先因脾伤，阴湿内聚，后又感受疟邪，或疟邪先伏，又感湿邪而发病。临床表现有舌苔白腻，脘部痞闷，渴喜热饮，就是阴湿之邪郁阻中焦太阴之证。
所谓“寒起四末”，是由于四肢为足太阴之表，既是湿郁太阴，先从四末开始发冷，那更是必然的了。
然而，从“舌白脘闷，寒起四末，渴喜热饮”等几个症状，只能说明它是湿邪为患，还不能说明是疟疾。因此，病既以疟名，就必然具有寒热（寒起四末，身热不扬），且有一日一发或两日一发等周期性特点。
病是兼夹湿邪的疟疾，治疗就应以苦辛通降的厚朴、草果为主，以开气除湿、祛疟。如身重痛，或四肢重痛，可加桂枝、防己，以通络祛湿。
厚朴草果汤方是从叶案“疟门”第十七案整理而来。疟由湿郁，湿阻气滞，治必苦辛通降。方中杏仁、陈皮，苦辛开气；草果、半夏，辟秽截疟而除痰；厚朴，苦温燥湿；茯苓，淡渗利湿。合为开气燥湿，除痰截疟的轻剂。
八六、湿温内蕴，夹杂饮食停滞，气不得运，血不得行，遂成滞下，俗名痢疾，古称重证，以其深入脏腑也。初起腹痛胀者易治，日久不痛并不胀者难治。脉小弱者易治，脉实大数者难治。老年久衰，实大、小弱并难治，脉调和者易治。日数十行者易治，一二行，或有或无者难治。面色便色鲜明者易治，晦暗者难治。噤口痢①属实者尚可治，属虚者难治。先滞俗所谓痢疾后利俗谓之泄泻者易治，先利后滞者难治。先滞后疟者易治，先疟后滞者难治。本年新受者易治，上年伏暑，酒客积热，老年阳虚积湿者难治。季胁②少腹无动气③疝瘕者易治，有者难治。
此痢疾之大纲。虽罗列难治易治十数条，总不出邪机向外者易治；深入脏络者难治也。眉批：扼要。谚云：饿不死的伤寒，不死的痢疾。时人解云：凡病伤寒者，当禁其食，令病者饿，则不至与外邪相搏而死也。痢疾日下数十行，下者既多，肠胃空虚，必令病者多食，则不至肠胃尽空而死也。不知此二语，乃古之贤医，金针度人处，后人不审病情，不识句读，以致妄解耳。按《内经》热病禁食，在少愈之际，不在受病之初。仲景《伤寒论》中，现有食粥却病之条，但不可食重浊肥腻耳。痢疾，暑湿夹饮食内伤，邪非一端，肠胃均受其殃，古人每云淡薄滋味，如何可以恣食，与邪气团成一片，病久不解耶！吾见痢疾不戒口腹而死者，不可胜数。盖此二语，“饿”字、“”字，皆自为一句。谓患伤寒之人，尚知饿而思食，是不死之证；其死者医杀之也。盖伤寒暴发之病，自外而来，若伤卫而未及于营，病人知饿，病机尚浅，医者助胃气、捍外侮则愈，故云不死，若不饿则重矣。仲景谓风病能食，寒病不能食是也。痢疾久伏之邪，由内下注，若脏气有余，不肯容留邪气，彼此互争则，邪机向外，医者顺水推舟则愈，故云不死；若脏气已虚，纯逊邪气，则不而寇深矣。
汪按：疟、痢二证，若不能薄滋味，药虽对证亦不能效，其愈后坚壁清野之法，与伤寒、温病相同。但疟疾至正气大衰之时，胃虚不能胜邪，俗人仍令禁食，亦大谬也。丹溪《格致余论》俗言无饱死痢一条，可参看。
〔词解〕
①噤口痢：指“疫痢”或“湿热痢”中，出现的严重症状之一。以不进饮食，或以呕逆而饮食不下，胸脘痞闷，舌红或绛，苔黄腻为特征。
②季胁：又叫“季肋”。指胸部两侧第十一至十二肋软骨之处。
③动气：在季胁的下边，即脐的两旁，以手按之，指下感到有搏动，谓之“动气”。在正常情况下，一般多无明显的搏动感。病中如出现明显的搏动，就可从其动的部位、动态情况，诊断内脏病变。这一方法，源自于《素问·至真要大论》的“所谓动气，知其藏也”。《难经》更具体地指出，可从脐的左右、上下“动气”，辨五脏病变。这就成为后世论“动气”的理论根据。
〔评释〕本条是论痢疾的大纲。其内容涉及病名、病因、病机及辨别治疗难易等方面，而以后者为中心。
痢疾一病，在《内经》中名为“肠澼”, 《金匮要略》内叫作“热利”。把它直名为“痢疾”（赤白痢、血痢等）是从巢元方开始的。但后来还有称其为“滞下”的。惟到了金元时代，朱丹溪已认识到痢疾具有传染性，往往“一方一家，上下传染相似”（见《丹溪心法》），因又称它为“时疫痢”（现叫“疫毒痢”）。
对于痢疾的名称，从古今方书来看，提出的约有三十多种。其所以这样繁多，是因为古人就其条件和认识，将那时所认为的原因、病变中的某一突出表现等作为依据而命名。像所谓的“疫毒痢”（近似“暴发型痢疾”）、“湿热痢”（近似“急性痢疾”），主要是就不同病因及其具有的传染性而区分的；“赤白痢”“噤口痢”，是就病变的突出表现而区分的。又像所谓的“热痢”“毒痢”，可能是急性痢疾；“冷痢”“久痢”，可能是慢性痢疾。不可否认，这种分类命名，与现代的分类有着一定的差别，它除指现代医学所说的“细菌性痢疾”外，还包括了其他原因所致的，具有类似痢疾症状的肠道疾患。吴氏这里所论的也不例外。
痢疾的病因，就本文而论，不外两种情况：一是湿热秽浊毒邪的传染，一是饮食停滞，二者夹杂为病。从传染性的痢疾来看，其发病虽不一定都有饮食停滞，但它们确实都与饮食不洁有着直接关系。也就是说，都是食入带有“湿热秽浊毒邪”的饮食，才招致发生本病。俗谓“病从口入”，对本病来说，是千真万确的道理。
痢疾的病机，就所病部位说，都是以肠为主。其机理单就传染性痢疾说，是病邪侵犯大肠，正邪相搏，壅积于内，气血凝滞。所以文内说它是由于“气不得运，血不得行”，以致出现了腹痛便频，里急后重，大便艰涩难下的现象。毒邪伤肠损络，则赤白脓血杂下。这正如张景岳所说的：“白者其来浅，浮近之脂膏也；赤者其来深，由脂膏而切肤络也；下纯血者，多以血为热迫，随溢随下，此是深之最深者也；若红白相兼者，则又是浅深皆及者也。”对其道理讲得倒很明确。
对痢疾治疗的难易，文中从脉症、年龄、新久、兼病等方面，提出十点辨别方法。下面除将辨脉的两点合论外，余都一一依次分析：
其一，所谓初起腹胀痛易治，日久腹不胀痛难治的问题。这是从夹杂饮食停滞而论的。胃肠有饮食停滞，又与邪气相搏，气机受阻与邪相抗而出现胀痛。由于这时病变刚起，正气不虚，积停于内，导下可除，所以说易治。如果病痢日久，正气衰弱无力抗邪，常见久痢不愈，滑脱不禁，特别是老年、小儿、病人，虽腹无胀痛，治疗确不易。
不过，从临床实际来说，“疫毒痢”和“湿热痢”，无论在急性期或慢性期，没有不腹痛的，只是它的特点是每痛即便，便后痛减，痛次、便次相等。惟一般轻证初期，腹痛反不显著，治疗倒是容易（疫痢暴发，毒热过盛，直犯两厥阴，辨证不以痢疾论，所以不在此例）。
至于腹胀，却与上相反，不夹杂饮食停滞（一般较少或不主要），初起多无明显腹胀表现。只是成为慢性，日久不愈，反复发作的病例，才有轻度腹胀。此外，属于其他原因所致而具有痢疾样症状的肠道疾患，如现代所说的阿米巴肠病、各型结肠炎，都有轻度腹胀，特别是结肠癌，也有痢疾样症状，而且越到晚期，胀痛越严重。是此，日久有胀痛，反是难治之证了。
其二，痢疾的脉象，古以沉滑、细小为顺，洪弦实数为逆。是因为沉滑为浊滞在里，细小是邪势不盛，见这些脉也是正气内敛抗邪的象征。见洪弦实数等脉，则是邪势亢进的表现。所以，前者为顺而后者为逆。吴氏以脉小弱，是邪浅病轻，脉实大而数，是毒重邪盛，意义亦同。所以，前者治疗较易，而后者较难。这是指一般而说。如果是老年人，或是久病体弱之人，其正气已虚，脉见实大，是体虚邪盛，脉见小弱而病不已，是正虚无力抗邪，治疗都比较难。只有脉象和缓从容，是胃气尚好，气血协调的象征，治疗才比较容易。
其三，一般来说，痢疾的便次，轻的，日大便数次到十数次，重的，日数十次，严重的，甚至窘迫不离便器（在这种情况下，往往便量极少，甚至或有或无）。是此，在治疗方面，当然是病轻易治，病重难治，是不能以吴氏所说为据的。不过，由于古人所说的“痢疾”，不是单一的病，它包括了其他类似的病变。真正的痢疾一般便次多，治疗较容易，其他类似的则相反。因此，应该这样体会，即吴氏以便次预断治疗的难易，包含着对痢疾与类似证的鉴别。
其四，一般来说，痢疾初起，邪浅病轻，面色多鲜明荣润，便色也红白色鲜，这是其气血阻滞不甚的表现，所以治疗较容易。如面色浊滞暗晦，便色污垢如败酱，则是邪气久蓄，正气日衰，毒伤肠络，营血已败的表现，见于久痢，治疗较难。见于其他类似病变，治疗也不很容易。
其五，在患痢疾的早期或中期出现“噤口痢”的症状，虽是湿热毒邪上攻入胃，伤害胃气，劫伤胃阴的严重表现，但由于它主要是毒邪闭阻，病时不久，正气还未衰败，属实证，故可治。如见于后期，那已是脾胃两伤，纳运无力，失和失降的衰微现象，属虚证，难治。
其六，先病痢疾而后转为泄泻，是痢疾好转的现象。这种表现，临床上有二：一是痢止后，可有两三天不大便，或见成条的少量粪便夹带黏液；一是由脓血便，逐渐转为稀粪便。这都是由重转轻，毒邪去，肠气和的现象，所以，容易治。但也有先病泄泻而后转为痢疾的。这除疫痢初起，或湿热痢疾急性发作时，常以泄泻开始外，一般凡泄泻多日，后又转为痢疾，多与病中饮食不洁，继感湿热秽浊毒邪有关。在这种情况下，其所以说“难治”，既与其病深入腑，劫伤肠络有关，也与泻久正气已虚，复感浊邪，邪实正虚，势难相抗有关。
其七，所谓先病痢，后又病疟为易治；先病疟，后又病痢，为难治。这是以阳明为里，少阳为半表里，出表为轻，入里为重的传变理论推论的。其实，无论先病痢疾，后又病疟，或先病疟，后又病痢，都是一病刚愈，又复感邪，正气已虚，病疟、病痢，应该说都较先病为难治。
至于由慢性痢疾转而出现类似疟疾的症状，这是湿热毒邪长期留滞，酝酿熏蒸，由阳明逆犯肝胆，病势转深转重，应该说是难治，不得以传统观念的所谓出表易治而忽之。
其八，所谓“本年新受”，是说感邪不久病就发生，邪气较浅，正气不虚，当然比较易治；所谓“上年伏暑”，是当时感邪，没有发病，邪气深潜，正气被伤，病发则正不胜邪，所以说难治。如是素好饮酒，湿热久积，又因饮食不洁，秽浊之邪杂入，新久病邪相合的，病势必重，治疗也较一般为难。至于老年病人，阳气不足，湿热蓄积于内而病痢疾的，在这种正虚邪实的状况下，导滞则正虚不支，固正则邪气壅塞，热毒更盛，所以治疗也难。
其九，有痢疾的症状，脐两旁没有“动气”，外无疝气症状，内摸不到痞块，是不合并其他的病证，治疗较容易。如果有并发症，治疗就比较困难。
以上这些治疗难易的辨别，总的说：凡是邪浅病轻，脏腑未伤的多易治；邪深病重，伤及脏腑的多难治。正气抗邪有力的多易治；正衰不能御邪的多难治。新病、单纯痢疾的多易治；久痢合并其他病证，或属于其他疾患的难治。
八七、自利不爽，欲作滞下，腹中拘急，小便短者，四苓合芩芍汤主之。
既自利俗谓泄泻矣，理当快利，而又不爽者何？盖湿中藏热，气为湿热郁伤，而不得畅遂其本性，故滞。脏腑之中，全赖此一气之转输，气既滞矣，焉有不欲作滞下之理乎！曰欲作，作而未遂也。拘急，不爽之象，积滞之情状也。小便短者，湿注大肠，阑门小肠之末，大肠之始不分水，膀胱不渗湿也。故以四苓散分阑门，通膀胱，开支河，使邪不直注大肠；合芩芍法宣气分，清积滞，预夺其滞下之路也。此乃初起之方，久痢阴伤，不可分利，故方后云：久痢不在用之。
按：浙人倪涵初，作疟痢三方，于痢疾条下，先立禁汗、禁分利、禁大下、禁温补之法，是诚见世之妄医者，误汗、误下、误分利、误温补，以致沉疴不起，痛心疾首而有是作也。然一概禁之，未免因噎废食；且其三方，亦何能包括痢门诸证，是安于小成，而不深究大体也。瑭勤求古训，静与心谋，以为可汗则汗，可下则下，可清则清，可补则补，一视其证之所现，而不可先有成见也。至于误之一字，医者时刻留心，犹恐思虑不及，学术不到，岂可谬于见闻而不加察哉！
四苓合芩芍汤方苦辛寒法
苍术二钱 猪苓二钱 茯苓二钱 泽泻二钱 白芍二钱 黄芩二钱 广皮一钱五分 厚朴二钱 木香一钱
水五杯，煮取二杯，分二次温服，久痢不在用之。
〔评释〕病初起大便溏而不爽，是与湿热郁于肠中有关。但湿热内郁，有成为泄泻或成为痢疾的不同。如何作进一步分辨呢？文中指出“腹中拘急”，就是临大便时，腹内先有一种窘迫感，这是痢疾特有的表现。所以说“欲作滞下”。
至于“小便短”，也是泄泻和痢疾都有的症状，而病机则不一样。泄泻的小便短是湿热下注，影响了分清降浊的功能所致；痢疾的小便短，是湿热酝酿郁蒸，秽浊毒气浸淫与气血相搏，肠络受损所致。因此，在治疗上，前者治必分利，使其湿化热清，清浊自分而尿利泻止；后者治当以清导浊滞，调和气血为主，或兼用化浊利湿之品，使其邪解热清，血和气行，则痢疾消失，小便自利。反之，如以分利为主，则不仅会小便不利，而且会耗津助邪，加重病变。对此，吴氏以“四苓”为主，虽加用芩、芍，仍嫌淡渗太过。正如叶霖在按语中所说：“用于治痢，是不够妥帖的。”
总之，临床上要辨明是湿热腹泻还是痢疾，只从“自利不爽”“小便短”是不易区别的，必须结合舌、脉和其他症状特点，仔细进行分辨。
病案：在1935年夏，我随师见习时，曾有一颜姓男患者，年四十余岁，安徽人。以大便黏腻如血，多年不愈而前来诊治。患者素嗜烟酒，大便日三四次，质黏腻，色如败酱，有时似血，腹不痛，肛不坠，饮食如常。六年余，历经数省，易医二十余人，服药三百余剂，病况依然如故，小便时而混浊，舌苔灰黄厚腻，晨起口中气浊，脉象沉而小弱。诊毕，师示教说：“这是湿热内盛，蕴蓄肠中所致。”体丰之人，本就湿盛，酒又是恣湿酿热之品，嗜酒必嗜甘腻炙煿之物，则湿热内聚，浊滞酝酿，肠道失司，沤腐色变，其排出黏滞如败酱，舌脉之象，也是可凭之症。因索阅前方，无一不是治血止痢的，其中一方，用药达二十六味之多，止血之品，几乎搜罗无遗。又说：“病本湿热，竟治以止血、止痢，无怪其数年不愈。”师遂以渗湿清热，兼以调气为法，方用四苓汤各三钱，加防风一钱五分，黄芩三钱，滑石三钱，山楂炭三钱，木香一钱五分。水煎，日服一剂，连服三天。
三剂后复诊，据患者说，他持方配药时，因药价无几，意难取效，后以试试看的态度，买了回去。煎服后，获意外好转，不但粪色转黄，便次也减少。复依原方，继进三剂而愈。此病本非重证，但因辨证不准确，遂使缠绵六年之久，耗资千余元未能获效。今仅药用六剂，费约元余而病竟霍然，可见辨证求因、审因论治的重要了。古谓“见血勿治血”，其意义即在此。
八八、暑温风寒杂感，寒热迭①作，表证正盛，里证复急，腹不和②而滞下者，活人败毒散主之。
此证乃内伤水谷之酿湿，外受时令之风湿，中气本自不足之人，又气为湿伤，内外俱急。立方之法，以人参为君，坐镇中州，为督战之帅；以二活、二胡合芎
，从半表半里之际，领邪出外，喻氏所谓逆流挽舟者此也；以枳壳宣中焦之气，茯苓渗中焦之湿，以桔梗开肺与大肠之痹，甘草和合诸药，乃陷者举之之法，不治痢而治致痢之源，痢之初起，憎寒壮热者，非此不可也。眉批：今人徒以发表矣。若云统治伤寒、温疫、瘴气则不可，凡病各有所因，岂一方之所得而统之也哉！此方在风湿门中，用处甚多，若湿不兼风而兼热者，即不合拍，奚况温热门乎！世医用此方治温病，已非一日，吾只见其害，未见其利也。
活人败毒散辛甘温法
羌活 独活 茯苓 川芎 枳壳 柴胡 人参 前胡 桔梗以上各一两 甘草五钱
共为细末，每服二钱，水一杯，生姜三片，煎至七分，顿服之。眉批：每服二钱，是每味仅二分耳。陷者举之即止，并非犯下利不可发汗之大戒也。后人每味辄用钱许，并去人参，何其谬哉！热毒冲胃噤口者，本方加陈仓米，各等分，名仓廪散。服法如前，加一倍。噤口属虚者勿用之。
汪按：噤口有虚实之分，此方虚者固不可用，即实证亦惟表证重者当用。若中焦湿热壅滞，当用丹溪人参黄连法；虚者当于理中等法求之。
〔词解〕
①迭（dié）：其意思有二，一作交替解，即寒热交替出现；一作相连解，即寒热连着发作。这里是指后者。
②腹不和：指腹中有疼痛窘迫等不舒适感。
〔评释〕论痢疾初起并有表邪的症状和治法。
本条是因饮食不洁，痢邪潜伏，复感暑湿、风寒，邪袭于表，既见恶寒发热，头身疼痛的表证，又见腹痛不舒，窘迫的里证。但病刚开始，恶寒发热连着发作，显然表证较急。根据邪从外来，使之仍从外去的原则，宜用活人败毒散疏散表邪，则外邪解，里气和，虽不治痢，痢自缓解。
活人败毒散原为钱乙《小儿药证直诀》方，名为“败毒散”，后来朱肱收入他的《活人书》内。方中以人参扶正祛邪为主。以羌活、独活、柴胡、前胡、川芎等，疏风祛湿，宣表退热。复用枳壳以利中焦气机，茯苓渗中焦湿浊，桔梗开肺气，理大肠，因肺气开，则大肠的气机自利。更用生姜以散寒和胃，甘草以和中缓急。各药合用，可提邪向上外出，治痢疾发病的根源，而扼制邪气趋向下流之势。所以喻嘉言谓之“逆流挽舟”。但此方必须用于痢疾初起，表证重而里热不盛时，才为合法。如不兼风寒而表热重的，不能用。我在临床上尝用葛根芩连汤治以高热为主而下痢的，或高热痢下窘迫，表里都急的，更合白头翁汤，以解肌清里，都有立竿见影之效。
本方加陈仓米，名仓廪汤（《普济方》），因陈仓米能开胃进食，故用治初起有风寒表证而噤口不食之证。无风寒表证，本方同样不能用。吴氏在“自注”中，一边说“兼热者”不合法，一边又说“热毒冲胃，加陈仓米”。其实加陈仓米，也不能用于热毒冲胃。我尝用陈仓米一两，石菖蒲三钱，佩兰叶三钱，鲜荷叶半片（带梗），用荷叶包前两味药，煎服，以开闭辟秽，清化浊热，名“开噤饮”。用治痢疾噤口，疗效确很满意。
八九、滞下已成，腹胀痛，加减芩芍汤主之。
此滞下初成之实证，一以疏利肠间湿热为主。
加减芩芍汤方苦辛寒法
白芍三钱 黄芩二钱 黄连一钱五分 厚朴二钱 木香一钱，煨广皮二钱
水八杯，煮取三杯，分三次温服。忌油腻、生冷。
加减法：肛坠者，加槟榔二钱。腹痛甚欲便，便后痛减，再痛再便者，白滞加附子一钱五分，酒炒大黄三钱；红滞加肉桂一钱五分，酒炒大黄三钱，通爽后即止，不可频下。如积未净，当减其制。红积加归尾一钱五分，红花一钱，桃仁二钱。舌浊脉实有食积者，加楂肉一钱五分，神曲二钱，枳壳一钱五分。湿重者，目黄舌白不渴，加茵陈三钱，白通草一钱，滑石一钱。
〔评释〕论热痢腹胀痛的治法。
腹痛、里急、大便黏滞带脓血，别无其他宿疾，当是痢疾无疑。本证腹痛且胀，是阳明气机为邪所阻的缘故。治疗可用加减芩芍汤，以疏利肠气，清导热浊。
本方是从黄芩汤衍化而来。黄芩汤本为治太阳、少阳合病，热迫于里的下利。后人在此基础上加减用治“热痢”，遂成为治“痢”的祖方。这里所谓“加减芩芍汤”，就是《活法机要》把“黄芩汤”中的大枣去掉，改为“黄芩芍药汤”，以治热痢，腹痛后重。吴氏加入黄连，以增强清热泻火的力量，并因它除腹痛外，还有腹胀，而去甘草避其甘缓壅滞，加厚朴、木香、广皮，以调畅气机，除胀止痛。
此外，方后的加减法，一般可以。惟所谓加附子、肉桂，是不能以“白滞”“红滞”来决定的，应以脉症之有无寒象为依据。如确无寒象，是不能加入的。至所谓“痛甚欲便，便后痛减，再痛再便”，这是痢疾腹痛的共有特征，它更不是加用热药的标准。因为痢由热邪发生，初起便色红、白，只是与邪伤浅深有关，而邪的性质并未变。附子、肉桂都是祛寒温里的药（肉桂质差的更易助火动血），病热痢而用这类药，虽加大黄，也难相制。临床上一般是初起便白色脓液而窘迫不爽，可加槟榔、大黄，便红色脓血而不爽，可加地榆、秦皮，较为合法。
病案：杨某，男，27岁，住地委党校。1950年秋，病痢已十多天。现气短神疲，卧床不起，恶食口浊，大便日二十余次，五色杂下，腹痛窘迫而里急后重，苔厚中黄，脉沉紧略数。此因饮食不洁，滞伤胃肠，气血壅阻。今病虽多日而积滞未除，且积久化热，故宜消积导滞，兼以清热活血，使积滞消而脓便止，气血和而痛重除。因用治痢验方（生焦山楂、槟榔、木香、莱菔子、赤糖）以消积化瘀，调气整肠，并可和胃。水煎，每两小时服一次，热服。一剂后，而重痛减，继用两剂而痢止。复用理气养血，和中健胃之剂调理多日而痊愈。
九十、滞下，湿热内蕴，中焦痞结，神识昏乱，泻心汤主之。
滞下由于湿热内蕴，以致中痞。但以泻心治痞结之所由来，而滞自止矣。
泻心汤方法并见前
〔评释〕论湿热痢疾“中焦痞结”的治法。
痢疾秽浊毒邪，酝酿结滞于内，中焦的气机滞塞。临床上表现出脘腹胀满、大便黏腻不爽、神志昏乱不安等症状。这些症状的产生，主要是秽浊阻滞中焦气机，所以，主要症状是脘腹胀满。这里必须说明的是，痢疾神昏，本是一个严重问题，为什么它反不是主要症状呢？因为本条症的“神识昏乱”，不同于毒犯心包的昏迷，而是由于秽浊熏蒸，阻滞气机所导致的神志失常，昏瞀烦乱不安的一种状态，故不是主要症状。因此，在治疗中，应抓住主要矛盾，直去“痞结”产生的原因，用泻心汤清化热浊，开结除满，使胀满等的病因湿热秽浊毒邪得除，则诸症自解。
本条方证，是从叶案“痢门”第十三陆姓案录来。原案由于患者素体阳虚，故用生姜泻心汤，去甘草、大枣的甘补壅滞，加枳实以开结除痞。而吴氏把它整理编入为一般立法，减去其中人参、干姜的温补，倒是很对。
九一、滞下红白，舌色灰黄，渴不多饮，小溲不利，滑石藿香汤主之。
此暑湿内伏，三焦气机阻窒，故不肯见积治积，乃以辛淡渗湿宣气，芳香利窍，治所以致积之因，庶积滞不期愈而自愈矣。
滑石藿香汤方辛淡合芳香法
飞滑石三钱 白通草一钱 猪苓二钱 茯苓皮三钱 藿香梗二钱 厚朴二钱 白蔻仁一钱 广皮一钱
水五杯，煮取二杯，分二次服。
〔评释〕论湿热痢下红白的症状和治法。
大便白冻带血，是痢疾的特征之一。舌苔灰黄是湿热内伏的表现。口渴不喜多喝水，也与湿热蕴伏于内有关。小便不利同样是湿热阻滞气机的缘故。所以“自注”谓：是因“暑湿内伏，三焦气机阻滞”，失于宣达所致。
本证是从叶案“痢门”第四某姓案整理而来。抽去了其中“不饥恶心”四字，并改“下利红白积滞”为“滞下红白”。从病机和方药看，“不饥恶心”这两个症状不能没有。正如叶霖所说，去掉就“失去制方之义”，改“下利”为“滞下”，也与方义不合。因为“下利红白积滞”，是指单一的大便色、状而说，“滞下”是病名，它包括痢疾临床表现的主要特征（腹痛便频，里急后重，大便红白）。叶氏此案，除记了气机阻滞的一些症状外，又记了“下利红白积滞”，就是点明它没有腹痛、里急后重等现象。所以，才说不必“见积”“攻涤”，而治用辛开淡渗、芳香利窍的滑石藿香汤，以治暑湿，则不治其下利红白，而下利红白自愈。
本方与用“六一散”治暑湿内郁，利下赤白意同。因本证同时突出表现有阻滞气机的一些症状，所以，除用二苓淡渗，滑石、通草清热利窍外，又用藿、蔻芳香化浊，朴、橘苦辛开气，合成辛开淡渗，芳香清利之剂。此叶氏据证而立，以治暑湿阻滞气机为主的一法，而不能当作治湿热痢的常法。如苔厚污垢，腹痛窘迫，后重等表现显著，应减去苓皮、橘皮，加入清热导滞的芩、连、白芍、木香等味。
九二、湿温下利，脱肛①，五苓散加寒水石主之。
此急开支河，俾湿去而利自止。
五苓散加寒水石方辛温淡复寒法
即于五苓散内加寒水石三钱，如服五苓散法，久痢不在用之。
〔词解〕
①脱肛：指直肠或直肠黏膜脱出肛门。
〔评释〕“脱肛”是久泻、久痢都可能出现的一个症状。在泄泻中见此，不是湿热下注，中虚气陷，就是脾虚久泻，气失升提。在痢疾中见此，多因便次频繁、肛门重坠等所谓“虚坐努责”，久则气伤下陷，肛门松弛，以致直肠或黏膜脱出肛外，或因素体中虚，过用疏导，以致气虚下陷，肛脱不收。所以，单就“脱肛”这一症状来说，都是虚象。虽如此，除脾虚泄泻的纯虚证外，也不能都贸然纯补。还必须辨明“痢”或“泻”及热浊的有无、轻重。如痢下脓血，腹痛里急仍重，说明热浊未净，当仍以治痢为主，如大便稀溏，深黄浊臭，肛门灼痛，就是湿热未清，当仍以清湿热治泻为主。只有里邪除，泻或痢的症状消失或缓减，肛才能收。当然，里邪已解，肛脱不收的纯虚之候，就必须改为以提补收敛为主。属于脾虚久泻的，应重用参、芪、升、柴、枳壳等，以益气升提。属于久痢的寒滑脱肛，何秀山先生有诃子皮散（诃子、粟壳、炮姜、橘红）一法，并用磁石末一钱，米饮下，外用铁锈水洗肛门，以温中敛脱，可参考。
本条是从叶案“痢门”第十一某姓案而来，只是将其中的“下痢”改为“下利”，方后又加了“久痢不再用之”。从论痢疾的第一条中所立的“滞”俗谓“痢疾”, “利”俗谓“泄泻”这一定义推论，这样改的意思，是以“五苓散加寒水石”用治湿热下注的泄泻，方证还较适应，若用治湿热痢疾脱肛，证药就不相适应的缘故。既然这样，按理说，本案是可以不选的，要选，也应列于一般的湿热证之后，而不应列入痢疾条文之中。今仍类编于此，一是服从原案的实例，一是因为对于湿热泄泻的脱肛，它也不是一个必须效法的范例。
再者，本方用于痢疾，不只久痢不可用，新痢更不能用。所谓“久痢不再用之”，不知其意何在？难道病时不久反可用吗！既如此，又何必改“痢”为“利”呢？这又是吴氏自相矛盾和混乱的地方。
九三、久痢阳明不阖①，人参石脂汤主之。
九窍不和，皆属胃病。久痢胃虚，虚则寒，胃气下溜，故以堵截阳明为法。
人参石脂汤方辛甘温合涩法，即桃花汤之变法也
人参三钱 赤石脂三钱，细末 炮姜二钱 白粳米一合，炒
水五杯，先煮人参、白米、炮姜，令浓，得二杯，后调石脂细末，和匀，分二次服。
〔词解〕
①阳明不阖：“阳明”为里，有闭合收敛的作用。正常是“阳明为阖”（见《素问·阴阳离合论》）。这里指“阳明”失去了闭合的功能。
〔评释〕论久痢胃虚不固的治法。
本条是胃肠虚寒，阳明失于闭合之证，病位主要在胃肠。文内虽未提及脉症，但我们从它的性质可以得知，必有不思食，食后即便，大便稀薄，水谷不化，夹有浓质黏液，面色萎黄，肢倦失温，舌淡，苔白滑，脉迟弱等胃肠虚寒的脉象和症状。病既如此，治当用人参石脂汤以养胃固肠。
九四、自利腹满，小便清长，脉濡而小，病在太阴，法当温脏，勿事通腑，加减附子理中汤主之。
此偏于湿合脏阴无热之证，故以附子理中汤，去甘守之人参、甘草，加通运之茯苓、厚朴。
加减附子理中汤方甘苦辛温法
白术三钱 附子二钱 干姜二钱 茯苓三钱 厚朴二钱
水五杯，煮取二杯，分二次温服。
汪按：理中不独湿困太阴宜用，每见夏日伤冰水瓜果，立时发痢者，止有寒湿，并无热证，小儿尤多此证，小便亦或短赤，不行拘泥，宜用理中，甚则加附子。瓜果积，加丁香、草果；下利滞涩者，加当归；其有误用克伐者，则人参又当倍用矣；上焦有暑湿或呕者，反佐姜、连少许。
〔评释〕论寒湿证“自利腹满”的辨证和治法。
病大便稀溏而腹部痞满（必喜按、喜温而濡软），小便清长脉见小而柔细的“濡”象，这是“寒湿”证，不是“湿热”证。其中区别的关键是“小便清长”，因为“湿热证”小便必然黄浊，所以，从其“小便清长”就可知它是寒湿困于足太阴脾所致。因此，当用温热药以温运脾阳，不能因腹满而用苦寒药以通胃腑。方用加减附子理中汤。
本方证是从叶案“痢门”第六十四陆姓案整理而来。它和上条都是用附子理中汤加减。但是上条伤在阳明，有余湿将化之象，所以，姜附须存性；本条虚在太阴，寒湿偏重，所以姜附不炒。上条去甘草，是防甘腻致闷，不去人参，是因气陷肛坠；本条已有腹胀，所以甘守的参、草全去，并加厚朴调气，茯苓渗湿。可见用方虽同，加减、炮制不同，功用就有区别。
九五、自利不渴者属太阴，甚则哕俗名呃忒，冲气逆①，急救土败②，附子粳米汤主之。
此条较上条更危，上条阴湿与脏阴相合，而脏之真阳未败。此则脏阳结而邪阴与脏阴毫无忌惮，故上条犹系通补，此则纯用守补也。扶阳抑阴之大法如此。
附子粳米汤方苦辛热法
人参三钱 附子二钱 炙甘草二钱 粳米一合 干姜二钱
水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分三次温服。
〔词解〕
①冲气逆：指“哕”的发生，是气向上冲逆所致。
②土败：土代表脾和胃，这里具体指脾。土败，即脾阳败。
〔评释〕论寒湿证自利、呃逆的治法。
“自利不渴者，属太阴”是张仲景对“太阴病，脏有寒”所下的定语。说明太阴本脏有寒，又有阴邪，与阳经下利、传经的热病不一样。这里引用，以说明患者大便清稀、口不渴，是寒湿伤脾的主要表现。
如果寒湿太甚，脾阳损伤严重，从而导致胃中虚气夹浊阴上逆，发生呃声低弱而不连续时，是脾阳衰败的表现。这时应当以急速扶助将要衰败的脾阳为主，宜用附子粳米汤治疗。
本方证是从叶案“痢门”第五十一某姓案整理而来。方出《金匮要略》，并减去半夏、大枣，加入人参、干姜。目的是用附子、干姜，以扶阳抑阴；人参、甘草、粳米，以守补脾胃，使脾阳复，阴浊化，则自利、呃逆自止。
九六、疟邪热气，内陷变痢，久延时日，脾胃气衰，面浮腹膨，里急肛坠①，中虚伏邪②，加减小柴胡汤主之。
疟邪在经者多，较之痢邪在脏腑者浅，痢则深于疟矣。内陷云者，由浅入深也。眉批：以上数条，俱于虚实浅深字着眼。治之之法，不出喻氏逆流挽舟之议，盖陷而入者，仍提而使之出也。故以柴胡由下而上，入深出浅，合黄芩两和阴阳之邪，以人参合谷芽宣补胃阳，丹皮、归、芍内护三阴，谷芽推气分之滞，山楂推血分之滞，谷芽升气分，故推谷滞；山楂降血分，故推肉滞也。
加减小柴胡汤苦辛温法
柴胡三钱 黄芩二钱 人参一钱 丹皮一钱 白芍二钱，炒 当归一钱五分，土炒 谷芽一钱五分 山楂一钱五分，炒
水八杯，煮取三杯，分三次温服。
〔词解〕
①肛坠：指肛门有下坠感，即“后重”，不是指“脱肛”。
②伏邪：不是指感邪后未发病的邪气内伏，是指疟痢病久正虚，疟邪不得外出，痢邪不能下泄而邪留于内的意思。
〔评释〕论“疟邪热气，内陷变痢”的问题。
就所述的症状看，似疟疾的症状已经消失，只是由于病久中虚，脾胃气衰，以致“面浮腹膨，里急肛坠”。但是再从治疗来看，用的实是疟痢并治的方药。是此，它究竟是疟后病痢，还是疟痢合病呢？结合临床实际，单纯性疟疾，在严重时（尤其是恶性疟），可有肠胃方面的症状（如恶性疟的赤痢型）。至于一般疟疾邪气内陷而变为痢疾的，我未经过。在现代的研究中，就所看到的资料，也还没有过。惟疟痢交叉感染的，并不鲜见。它和疟疾出现胃肠症状的，都表现为既有规则或不规则的疟疾症状，同时又有痢疾的症状。不过，疟疾见胃肠症状者，其疟疾症状多不规则，胃肠症状多见于疟疾病不太久的病期中；疟痢交叉感染，则以兼感的时间而定，其痢疾症状，可以出现于疟疾感染的不同时期内。把文中所说的症状和方药结合起来分析，它应是病疟疾后，又因饮食不洁，使秽浊病邪与积滞交加，迁延不愈（本证叶氏原案记载为“延已三月”），内伤脾胃，脾胃虚则面肿。脾虚肠伤，邪气积滞壅结则“腹膨”、里急后重。此外，还可能有久疟内伏、阴阳失和的某些症状。
正由于疟久正虚，病兼浊滞下痢，治疗才用加减小柴胡汤，以领邪外出、消除积滞、调和阴阳，实为扶正祛邪、疟痢并治的一法。
本方从叶案“痢门”第八十石姓案同证整理而来。方药的作用，吴氏在“自注”中说，用柴胡入深出浅，领邪由里达表，与黄芩合用，可以两和阴阳。再以人参、谷芽，宣发而辅助胃阳，丹皮、归、芍和里而内护三阴。且谷芽气升，行气分之滞，山楂性降，行血分之滞。临床上还可根据症状，以青蒿、川连、鸦胆子、木香、青皮等出入加减。
九七、春温内陷下痢，最易厥脱，加减黄连阿胶汤主之。
春温内陷，其为热多湿少明矣。热必伤阴，故立法以救阴为主。救阴之法，岂能出育阴、坚阴两法外哉！此黄连之坚阴，阿胶之育阴，所以合而为名汤也。从黄连者黄芩，从阿胶者生地、白芍也，炙草则统甘苦而并和之。此下三条，应列下焦，以与诸内陷并观，故列于此。
加减黄连阿胶汤甘寒苦寒合化阴气法
黄连三钱 阿胶三钱 黄芩二钱 炒生地四钱 生白芍五钱 炙甘草一钱五分
水八杯，煮取三杯，分三次温服。
〔评释〕论热痢阴伤防变的治法。
春温是发于春季的一种温热病，病初起就以里热阴伤为突出表现。春温病中出现痢疾症状，多是温热毒邪不能外出，内陷下迫于肠而成为肠热下痢，或因饮食不洁，兼感致痢之因所致。但它既见于春温，本已阴伤，邪再陷下焦，灼伤肠络，势必阴液衰竭于下，虚阳厥逆于上，就有发生昏厥、虚脱的可能。因此，为了防止逆变，必须以救阴清热为急。方用加减黄连阿胶汤。
本方证是从叶案“痢门”第二十二某姓案而来。病因热生，治当清热，阴液被伤，治当救阴。苦寒能清热，甘寒可育阴。所以，用黄芩助黄连以清热，白芍、生地助阿胶以育阴，更用甘草协调各药而缓急。全方把苦寒寓于甘寒之中，既可发挥其清热的作用，又可抑制其化燥的弊病；把酸甘、酸苦合用一起，就可收到化阴、坚阴的功效。这样配合，药力协同，能清热，又能“化合阴气”，所以，可治热灼阴虚的下利和痢疾。
九八、气虚下陷，门户①不藏，加减补中益气汤主之。
此邪少虚多，偏于气分之证，故以升补为主。
加减补中益气汤甘温法
人参二钱 黄芪二钱 广皮一钱 炙甘草一钱 归身二钱 炒白芍三钱 防风五分 升麻三分
水八杯，煮取三杯，分三次温服。
〔词解〕
①门户：指肛门。
〔评释〕论久痢气虚失摄的症状和治法。
痢疾或泄泻日久，大便次数仍多，肛门松弛，便后后重不除，并见气短乏力，小便清白，舌淡苔白，脉象细弱。这是中气虚衰，无力升提固摄，以致肛门失于闭藏的缘故。如原非痢疾，现仍大便稀薄，那就属于“泄泻”，如原病“滞下”，现大便仍为脓样物质，那就属于痢疾，如原为痢疾，现大便转为稀薄粪水，那就是由痢疾转为泄泻。是此，从病机讲，不论哪一种，只要便次多，表现为气陷而肛门不收，都与中虚气陷有关。现就本文说，应属久痢邪少虚多，气失固摄之证。因此，治用加减补中益气汤，以补中升阳，调和气血。此为治久痢虚证的又一法。
补中益气汤是李东垣调补脾胃，升阳益气的名方。叶氏（“痢门”八十一某姓案）用此治久痢气陷不藏，减去白术的温燥，加入芍药以和营，柴胡虽能升清阳，但与芍药并用，独长于疏肝解郁，今病不在肝胆，故去而代之，以防风引入阳明直升清气，并可胜湿，足见其化裁古方之功夫。
病案：1975年夏，榆林一位退休工人，乔某，年七十余。一年前，病痢疾后，长期大便中有黏液，有时为白冻，量少，日十余次，便时难以自禁。体弱气短，进食日不及四两。小便清长，舌质淡嫩，苔白薄润，脉沉而柔弱。当以久痢中虚，气陷失摄论治。即用叶氏此方以升阳提气。去其中当归的滑润，加煨木香五分，配广皮以调气。加熟诃子五分，赤石脂三钱，以固涩。加煨姜五分，以温中固下。连服六剂，大便次数减少至日两三次，且能亲自如厕。后以本方出入调理多日，而数月未犯。
九九、内虚下陷，热利下重，腹痛，脉左小右大，加味白头翁汤主之。
此内虚湿热下陷，将成滞下之方。仲景厥阴篇谓：热利下重者，白头翁汤主之。按热注下焦，设不差，必圊脓血。脉右大者，邪从上中而来；左小者，下焦受邪，坚结不散之象。故以白头翁无风而摇者，禀甲乙之气，透发下陷之邪，使之上出。又能有风而静，禀庚辛之气，清能除热，燥能除湿，湿热之积滞去而腹痛自止。秦皮得水木相生之气，色碧而气味苦寒，所以能清肝热。黄连得少阴水精，能清肠澼之热。黄柏得水土之精，渗湿而清热。加黄芩、白芍者，内陷之证，由上而中而下。且右手脉大，上中尚有余邪。故以黄芩清肠胃之热，兼清肌表之热。黄连、黄柏但走中下。黄芩则走中上。盖黄芩手足阳明、手太阴药也。白芍去恶血，生新血，且能调血中之气也。按仲景太阳篇有表证未罢，误下而成协热下利之证，心下痞硬之寒证，则用桂枝人参汤；脉促之热证，则用葛根黄连黄芩汤，与此不同。
加味白头翁汤苦寒法
白头翁三钱 秦皮二钱 黄连二钱 黄柏二钱 白芍二钱 黄芩三钱
水八杯，煮取三杯，分三次服。
汪按：治痢之法，非通则涩，扼要在有邪无邪，阴阳气血浅深，久暂虚实之间，稍误即危，不可不慎也。又痢俱兼湿，例禁柔腻温邪下痢者非。其有久痢阴虚，当摄纳阴液，或阴中阳虚，应用理阴煎等法者，属下焦。
征按：滞下、自利诸条，俱系下焦篇证，似不应列入中焦。要知致病之由，则自中焦而起，所以《金匮》方中只有黄芩汤，以治太阳少阳两经合病之下利，遂开万世治利之门。经云：治病必求其本，此之谓也。
〔评释〕继论热痢的脉症和治法。
“邪之所凑，其气必虚”，热痢的发生，虽以感受秽浊毒邪为主因，但中气不足，胃虚不能御邪，以致邪气下陷入肠，也是一个重要的内在因素。邪既陷入下焦，便成为热性痢疾。热陷入肠，气血与邪相搏而腹痛，热毒下迫肛门而后重，热伤肠络而便脓血。病在大肠，右手脉诊肺、胃、大肠病变，所以右手脉大。综合脉症，病属热痢。治疗应用加味白头翁汤，以清热解毒，凉血止痢。
白头翁汤，是《伤寒论》厥阴篇用治“热利下重”的方子。现在用它治“热痢”“疫痢”，确是有效的良方，已为临床所肯定。
吴氏本条方证，是从叶案“痢门”第二十九蔡姓案整理而来。他用白头翁清解痢疾病邪的毒热；黄连、黄柏，苦寒清热解毒；秦皮合白头翁，清肝凉血，宁络止痢；加黄芩、白芍，以清肠胃，和血气，并起酸苦坚阴的作用。如腹痛，急迫后重较甚，加入槟榔、木香，以调气开滞。