卷二 中焦篇
风温 温热 温疫 温毒 冬温
一、面目俱赤，语声重浊①，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡②益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。暑温、湿温、温疟，不在此例。
阳明之脉荣于面。《伤寒论》谓阳明病面缘缘正赤。火盛必克金，故目白睛亦赤也。语声重浊，金受火刑而音不清也。呼吸俱粗，谓鼻息来去俱粗，其粗也平等，方是实证。若来粗去不粗，去粗来不粗，或竟不粗，则非阳明实证，当细辨之。粗则喘之渐也。大便闭，阳明实也。小便涩，火腑不通，而阴气不化也。口燥渴，火烁津也。舌苔老黄，肺受胃浊，气不化津也按《灵枢》论诸脏温病，独肺温病有舌苔之明文，余则无有。可见舌苔乃胃中浊气，熏蒸肺脏，肺气不化而然。甚则黑者，黑，水色也，火极而似水也；又水胜火，大凡五行之极盛，必兼胜己之形。芒刺，苔久不化，热极而起坚硬之刺也。倘刺软者，非实证也。不恶寒，但恶热者，传至中焦，已无肺证。阳明者，两阳合明也。温邪之热，与阳明之热相搏，故但恶热也。或用白虎，或用承气者，证同而脉异也。浮洪躁甚，邪气近表。脉浮者，不可下。凡逐邪者，随其所在，就近而逐之。脉浮则出表为顺，故以白虎之金飚以退烦热。若沉小有力，病纯在里，则非下夺不可矣，故主以大承气。按吴又可《温疫论》中云：舌苔边白，但见中微黄者，即加大黄。甚不可从。虽云伤寒重在误下，温病重在误汗，即误下不似伤寒之逆之甚，究竟承气非可轻尝之品，故云舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的系燥结痞满，方可用之。
或问：子言温病以手经主治，力辟用足经药之非。今亦云阳明证者何？阳明特非足经乎？曰：阳明如市，胃为十二经之海，土者万物之所归也，诸病未有不过此者。前人云伤寒传足不传手，误也。一人不能分为两截，总之伤寒由毛窍而溪。溪，肉之分理之小者，由溪而谷，谷，肉之分理之大者。由谷而孙络。孙络，络之至细者；由孙络而大络，由大络而经。此经即太阳经也。始太阳，终厥阴，伤寒以足经为主，未始不关手经也。眉批：通论。温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包；上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。温病以手经为主，未始不关足经也。但初受之时，断不可以辛温发其阳耳。眉批：一了百了。盖伤寒伤人身之阳，故喜辛温、甘温、苦热，以救其阳；温病伤人之阴，故喜辛凉、甘寒、甘咸，以救其阴。眉批：着眼。彼此对勘，自可了然于心目中矣。
白虎汤方见上焦篇
大承气汤方
大黄六钱 芒硝三钱 厚朴三钱 枳实三钱
水八杯，先煮枳朴，后纳大黄、芒硝，煮取三杯。先服一杯，约二时许，得利止，后服；不知，再服一杯，再不知，再服。
方论：此苦辛通降、咸以入阴法。承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴。若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠蜛于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，乃系承胃腑本来下降之气，眉批：的解。非有一毫私智穿凿于其间也，故汤名承气。学者若真能透彻此义，则施用承气，自无弊窦。大黄荡涤热结，芒硝入阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满厚朴分量不似《伤寒论》中重用者，治温与治寒不同，畏其燥也。曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。非真正实热蔽痼、气血俱结者，不可用也。若去入阴之芒硝，则云小矣；去枳、朴之攻气结，加甘草以和中，则云调胃矣。
〔词解〕
①语声重浊：形容说话前音轻，后音重，如从瓮中发出。一般多见于上焦肺、卫受邪，气逆不利（鼻塞时为甚）的病证。这里指阳明气热，灼伤肺阴所致的语声重浊不清。
②日晡：申时的代称。即下午3～5时。每天在这时热势增高（益甚），叫作“日晡潮热”，意如海水之有定时来潮。在温病中，是“热结于肠”的一种热象。
〔评释〕论温热病（风温、冬温），毒邪由上焦传入中焦的主要症状，以及对气分热盛和热结于肠的辨证论治。全文共为三段：
第一段，所举的一些症状，是邪犯中焦阳明必有的，也可说是温病阳明证的提纲。所以谓“传至中焦，阳明温病也”。
其中所谓的颜面潮红，是阳明热毒循经上泛的表现。白睛属肺，两目白睛发红，是肺热上蒸。说话声音重浊，呼吸俱粗，也是肺热未清，胃热又盛，浊气熏灼，肺失清肃的缘故。胃肠热盛，津液受伤则大便不行，小便短涩。胃中浊热上熏，舌苔由白转黄。如肠中燥实已盛，则苔转成焦黑、干糙、起芒刺。突出的是但恶热，不恶寒，午后热高的热象。它不只是邪已入里，病在阳明的一个象征，而且是有别于太阴卫分“微恶风寒”的一个主要标志。其他条文中，凡冠以“阳明温病”四字的，就是指本段所列的症状而说。
第二段，是根据脉象尚有外越之势的浮洪躁甚和全结于里的沉数有力，或反小而实，来对阳明温病的热邪灼胃和热结于肠进行辨别，以区分白虎汤和承气汤的应用。
第三段，是说明暑温、湿温、温疟等病，或纯为湿热，或兼夹湿邪，病虽传入中焦，但症状不同，治法有别，不包括在本提纲内。
此外，辨温病阳明证的胃热、肠燥，脉象是一个重要方面，也并不是单纯从脉象就可以辨清楚。因为这个提纲是概括热在胃、肠的症状，而邪传入里，热灼胃肠，虽都表现为中焦热证，但它的病势和症状，又必有一定的相异之处。因此，有必要再就其辨证问题，作进一步阐述。
第一，邪犯部位，有在胃、在肠的不同。
第二，热势有无形之热，熏蒸肌肉，消灼胃津，以及有形之热，燥结于肠，腑实不通的差别。
第三，见症除但恶热，面目赤，声重，息粗，或大便闭，小便涩等共有症状外，一般在临床上辨别的突出依据是：
热邪灼胃——壮热，大渴，汗多，舌红，苔黄燥。
热结于肠——潮热，谵语，腹满，便结，苔老黄，或焦黑起芒刺。
这样，再加之脉的浮洪躁甚与沉数有力，或小而实的区别，就更清楚了。证辨清了，治疗的宜清、宜下，处方的“白虎”“承气”，自然就法方应证而无差谬之误。
大承气汤方是《伤寒论》治阳明腑实，燥屎内结的峻下剂。有开塞通闭，攻坚泄实的作用。吴氏依其法度，以朴、实、硝、黄的苦辛通降，咸寒泄热之性，用治温病热结于肠的实热证，以达急下存阴的目的。
附
本论论三焦由上及下，亦由浅入深。原文见凡例第八条
肺病逆传，则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。原文见本条按语
〔评释〕这两段是吴氏温病分“三焦”测机、辨证和论治的基本精神，是对叶香岩论温病“三焦”机制变化的具体化。
温病三焦理论，从其本意来说，是以其病变发展全过程的一般规律为依据的。是从实践中经过“深化”，概括起来转而指导实践的理论。因为一般的温病，都是由上及下，由表入里，也就是“由浅入深”，由轻而重的。
温病是邪从上受，由口鼻而入。其从鼻入的，则首先犯肺。肺居上焦而与卫通，病就表现为肺、卫症状。这时病机向上、向外，病多轻浅。但心肺同在上焦，心包为心的外卫，病在上焦肺、卫，或因心阴素虚，或因毒邪过重，病邪可乘虚“逆传心包”。这就是所谓“肺病逆传，则为心包”的温热初期，邪犯“上焦”的轻重两个病变类型。
病在上焦肺、卫没有得到治疗，进一步传入中焦。病及中焦，多表现为胃热肠燥，或脾受邪困，所以说是“胃与脾也”。
中焦病久，热盛津耗，病变伤及“下焦”。下焦主为肝肾病变，多表现为阴被热灼、液枯津涸，所以说“肝与肾也”。
由上可知，病在上焦，除“逆传心包”外，都是温病病变的轻浅阶段，即急性热病的“初期”；病在中焦，是高热持续，病变较为深重的阶段，即“中期”或“极期”；至于病入下焦，则多是热邪深入，液耗津亏的最后阶段，这个阶段，一是正为邪伤，病势重危，一是邪势衰退，趋向恢复，所以它包括了急性热病的“末期”和“恢复期”。这就是吴氏论“三焦”由上及下、由浅入深的所谓“始上焦，终下焦”的实际意义。
当然，温病是包括“温热”和“湿热”两大类病。其“三焦”测机辨证的理论，用于“湿热”类病，是更合其情机变化的。《温病条辨》虽也以“温热”“湿热”为两大纲，并论及口气通胃，鼻气通肺，但对邪气首犯部位，却又统以先肺后胃，实又把二者的感受部位、传变次序混为一谈。
二、阳明温病，脉浮而促①者，减味竹叶石膏汤主之。
脉促，谓数而时止。如趋者过急，忽一蹶然，其势甚急，故以辛凉透表重剂，逐邪外出则愈。
减味竹叶石膏汤方辛凉合甘寒法
竹叶五钱 石膏八钱 麦冬六钱 甘草三钱
水八杯，煮取三杯，一时服一杯，约三时令尽。
〔词解〕
①脉浮而促：“促”一般指数而一止，止无定数的一种脉象。这里所谓“浮而促”，是一种热势急迫趋越之象。
〔评释〕本条是温邪已离上焦太阴，而转入中焦阳明气分，但未出现热结腑实现象，而是温邪伤津，脉为热迫，以致急促不振。其特点是“脉浮而促”。当然，这仅是指明其突出的特征，而其余症状，除“阳明温病”的共有症状外，以气热的高热、口渴、汗出等热盛津伤症状为主。同时，还应有“心烦”一症。因为脉动应心，其源无不与心有关，热迫脉促，其心必烦。不过，他的重点在“阳明”，在“胃”。
由于阳明热盛而动心迫脉，治疗则改用减味竹叶石膏汤，以清热护津，安定脉气。
竹叶石膏汤是《伤寒论》治伤寒解后，留有余热，而正虚、气逆欲呕的方子。吴氏加以化裁，用石膏辛凉清透阳明热邪，麦冬滋液，甘草和胃。热清则心宁，心宁则脉静。所以，重用竹叶清心除烦以静脉气。减去辛燥的半夏，补气的人参，则无助邪伤阴之患，而成为治热邪稽留中焦，阳气被伤之证的清热护津的方子。
三、阳明温病，诸证悉有而微，脉不浮者，小承气汤微和之。
以阳明温病发端者，指首条所列阳明证而言也，后凡言阳明温病者仿此。诸证悉有，以非下不可，微则未至十分亢害，但以小承气通和胃气则愈，勿庸芒硝之软坚也。
〔评释〕所谓“阳明温病，诸症悉有而微”，是指具有中焦第一条提纲中的各种症状，只是不太重。但从用小承气汤以泄满除实来看，当然是以腑实的痞满、便结、黄燥苔等症状为主。再加之“脉不浮”，就从反面说明它是沉数的脉象。这样自然构成热结阳明，腑气失通之证。治疗应用小承气汤以微通腑气，轻泄阳明。
邪气盘踞中焦，胃气受阻，不能下降，则症见痞满、便结。小承气汤就是顺承胃腑之气下降的生理机能，以抑制亢害的邪气。故用朴、实以调气泄满；大黄以荡热涤结。其中枳、朴减轻用量，是避其过量化燥。三物同煎，以免大黄的通下太过。这样就可达“和”的目的。
四、阳明温病，汗多，谵语，舌苔老黄而干者，宜小承气汤。
汗多，津液散而大便结，苔见干黄；谵语因结粪而然，故宜承气。
〔评释〕本条是继上条进一步论述热结阳明的小承气汤证。
温热邪传中焦，出现热入阳明所必有的症状，并突出地表现为“多汗谵语，舌苔老黄而干”。这是热盛逼津外泄，胃肠津液耗伤所致。是此，大便必然干燥闭结。从苔色深黄、干燥、少津，也足以测知里热较重，津液消灼不轻。正由于热盛液亏，大便燥闭，浊热不得下泄而反上扰，以致影响心包而说胡话。这种说胡话，自和热陷心包不同。所以，治疗不用牛黄丸开心窍之闭，只用小承气汤轻泄阳明之实，使腑气通，津液存，浊热下泄，神志自然清宁。
再将本条和上条相比，上条是“诸症悉有而微”, “脉不浮”。本条则是除热入阳明的症状悉有外，特别点明了多汗、谵语、舌苔干黄，其阳明热实可下的症状，就更为明显、具体。本条虽未言脉，而里实之脉必沉数，也是显而易见的。总之，从证而论，本条是较上条为重，又较坚实的大承气证为轻，便仍以小承气汤为主，惟其中的大黄应后下。
五、阳明温病，无汗，小便不利，谵语者，先与牛黄丸。不大便，再与调胃承气汤。
无汗而小便不利，则大便未定成硬，谵语之不因燥屎可知。不因燥屎而谵语者，犹系心包络证也。故先与牛黄丸，以开内窍。服牛黄丸，内窍开，大便当下，盖牛黄丸亦有下大便之功能。其仍然不下者，无汗则外不通。大小便俱闭则内不通，邪之深结于阴可知。故取芒硝之咸寒，大黄、甘草之甘苦寒，不取枳、朴之辛燥也。伤寒之谵语，舍燥屎无他证，一则寒邪不兼秽浊，二则由太阳而阳明；温病谵语，有因燥屎，有因邪陷心包，一则温多兼秽，二则自上焦心肺而来。眉批：着眼。学者常须察识，不可歧路亡羊也。
〔评释〕论热入心包和燥结阳明的辨别与治疗。
温病中出现神志失主的说胡话，都与邪犯心包有关。邪犯心包有热邪直接传入和阳明腑实或热瘀互结等的浊热间接影响之分。文中首先指出本证属于温病阳明证，其谵语应是中焦浊热上扰所致。邪入中焦阳明，一般是热盛逼津而多汗，阴液被灼而小便不利。本证则主要是“无汗小便不利”。这可能是邪热虽盛，入里不久，津液没有外泄，还未至于大伤，阳明燥实不甚。正如张仲景在《伤寒论》阳明证中指出的那样：在一般情况下，汗出，小便利，为津伤化燥，是大便燥坚的象征；如小便少，那大便就未必燥坚。吴氏本此，认为这时病人说胡话，不是由于阳明燥结，浊气侵犯心包，似是热邪直接传入心包的一种表现。治疗应先与牛黄丸清心开窍。服药后，如果仍然说胡话，也不大便，那就可能是外而热邪怫郁，表气不通，内而燥结在肠（大、小肠），里气不通。主为阳明邪结，浊热上扰所致。应改用咸寒苦甘的调胃承气汤，以软坚通便，泄热降浊。
此外，临床上遇到症状疑似，诊断难定之际，以相应的药物作诊断性治疗之用，如本条先用牛黄丸，不效，再用调胃承气汤，是可以的。不过，本证心包与阳明之辨，从谵语和舌苔上仔细观察，还是可以进行区分的。从谵语来说，邪入心包，多半有神志不清，虽呼唤也不能正确应对；阳明腑实，则呼唤时尚能正确应对。从舌、苔来看，邪入心包，舌质红赤而少苔；阳明腑实，则舌苔老黄、干燥。从而，结合其他脉证，认真分析，似不难得出较为准确的结论。
六、阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘛疭，但神昏，不大便七八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥①，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之。
此一条须细辨其的是火极似水、热极而厥之证，方可用之。全在目赤、小便赤、腹满坚，喜凉饮定之。眉批：危微之辨，学者其审之。
大承气汤方法并见前
〔词解〕
①脉亦厥：指“寸口”脉摸不到，与体厥并见，性质同“厥”。
〔评释〕论阳明腑实，热毒壅闭致厥的症状和治法。
本条所列症状，是其辨证重点，它以面色赤，两目白睛发赤，喜凉饮，大便闭，小便赤等特征，说明毒热内闭是真象，而肢厥、脉伏，是阳不外达的假象。从而，就可辨明本证是属于“热厥”。
既然辨明是“热厥”，那就要进一步分清它属于“热厥”的哪一种类型？对此，文中特指出“不瘛疭”，就说明它不是“热极生风”。那么“但神昏”，是不是“热闭心包”呢？文中接着指明“不大便，七八日以外……胸腹满坚，甚则拒按”，这就说明它主要不在心包，而在阳明。也就是由于腑实不通，以致毒热内闭而外见肢凉，气机壅塞，热浊循经进犯心包而上见神昏。治疗应以大承气汤泄热通腑为急务，以使内通外和，热泄闭开。
此外，以上各条都用“承气”通下，而三承气汤虽都在于泄阳明实热，但主攻的重点各有不同。调胃承气汤，重点是以燥坚为主，目的在于润燥软坚而通便；小承气汤，重点是以腑气失调的痞实而满为主，目的在于通调腑气，除满泄实；大承气汤，重点则是以满实燥坚，甚至内闭外厥为主，目的在于通塞开闭，攻坚泄实。因此，临证时必须掌握重点，灵活运用。
七、阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流①，调胃承气汤主之。
热结旁流，非气之不通，不用枳、朴，独取芒硝入阴以解热结，反以甘草缓芒硝急趋之性，使之留中解结，眉批：此亦作者独得处。不然，结不下而水独行，徒使药性伤人也。吴又可用大承气汤者非是。
〔词解〕
①热结旁流：指大便稀水，不见燥屎，而阳明腑实证依然存在的一种表现。
〔评释〕说明“热结旁流”的症状和治法。
温病热毒进犯阳明，从肛门流出的完全是稀水，而无结粪，这不是下利，叫作“热结旁流”。为什么说是“热结旁流”呢？因为它是邪热郁于肠中，粪便燥结而所结未全，水液从结粪旁流出肛门；或结粪在上，距肛较远，近肛处由于浊热熏蒸，而反泌出水液外流所致。但是，临床上单从这一症状，是不易辨清它是“肠热下利”还是“热结旁流”的。因此，就这而论，它必须具有：温病热在阳明所共有的症状；舌苔黄燥，或干黑的特征；脉沉而有力的里实脉象；流出的稀水，必然是异常恶臭，而肛门有灼热感；腹不甚满，按之有痛感。
有这五点，才可排除其他原因的“下利”，确定其为“热结旁流”。然而，热结旁流是热毒郁结于肠的重证，往往由于浊热上犯心脑而见昏谵。故对其治疗，除用调胃承气汤软坚缓下外，昏谵较重的，还必兼清心脑。
热结旁流，非以热邪阻滞中焦气机的痞塞不通为主，而是以邪热留于中焦，燥屎结滞不下为主证。所以，不用枳、朴行气泄满，而用硝、黄入阴软坚通结，并配用甘草，是取其和中调胃，既可使下不伤正，又能缓硝、黄之性，而发挥其“留中解结”的作用。因之，本方是缓下燥结的良方。
病案：张某，男，41岁。患外感多日，因误用温燥而神志昏愦，展卧，高热，大便时流浊臭水。四末发凉，腹部久按灼热而有硬块。舌绛红而中有干厚黑苔，脉象沉细而有力。此原为太阴风温兼有阳明热毒内迫的热证，本宜于辛凉清解中配以清泄里热之剂。而误用温燥助邪，致使燥结肠中，旁流浊臭，浊气上干，逆犯心脑，形成险证。大便虽时流浊水，必仍有燥结在内。拟用升降散，清其上而导其下，加犀角、牛黄，以清心脑之浊邪。两剂后，下黑硬粪数枚。第三日，身热稍减，黑苔渐退，惟神志仍未清，气乏脉弱。此邪退正衰，心脑余热未清，应以防脱为主，兼以清心益阴，重用洋参固气，犀角清心，麦冬滋阴液，连服四日而神清热退。惟纳谷少，气弱尿短，脉细弱。此气液未复，胃气亦弱，用生脉散加荷叶包粳米、谷芽，调理多日而愈。
八、阳明温病，实热壅塞哕①者，下之。连声哕者，中焦；声断续，时微时甚者，属下焦。
《金匮》谓哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。阳明实热之哕，下之，里气得通则止，但其兼证之轻重，难以预料，故但云下之，而不定方，以俟临证者自为采取耳。再按中焦实证之哕，哕必连声紧促者，胃气大实，逼迫肺气不得下降，两相攻击而然。若或断或续，乃下焦冲虚之哕。其哕之来路也远，故其声断续也，治属下焦。
〔词解〕
①哕（yuě）：词义有二：一与“呃逆”同义；一与“畹（wǎn）”字音相通。如“干呕”也叫“干哕”。这里是指“呃逆”说。
〔评释〕论实热呃逆的治法并辨别其发生的部位。
“哕”，今通称为“呃逆”，俗叫“打嗝儿”。它的发生，古人认为是胃中谷气与寒气相逆，气上不下，其逆气从咽喉冲出而出现的冲击声。呃逆在不同疾病和不同病程中，显示着不同的病情病机。如其在病位上，有上、中、下三焦之分；在脏腑中，有肺、脾胃、肾之别；在性质上，虽多属虚寒，但属于实热的也不少见。上焦之呃，多为肺气
郁，不能肃降，其气从膈上逆，呃声连续紧迫，如叶案呃逆门中的“肺气
郁”案。中焦之呃，多为胃气上逆，有实热，有虚寒。热为胃火冲击，上逆作呃，其声高亢有力；寒为虚气上逆，呃声低缓。下焦之呃，多为肾阳虚衰，气失摄纳，以致胃阳衰败，虚气上奔，呃声来自下焦，低微断续，经膈而上，不能达咽。总之，临床上，实证见此，主要是气机壅塞不降而上逆所致，治当理气开寒，以降冲逆为主；虚证见此，主要是肾气失纳而上奔（当然也有阴虚火冲的），治当温补肾脾，以纳虚气为主。实热者，兼清、兼下；虚寒者，温补必兼降冲。详分脏腑上下，治疗自有头绪。
以上是就一般病证而论，再从本条所谓“阳明温病”来说，是热邪传至中焦，病在阳明，表现为热结在肠，腑实不通而呃逆连声，从膈间上逆而声高短促有力。这种呃逆，证属实热。它是气机壅滞，胃中毒热之气上逆，肺气不能下降，两相冲击所致。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》中有“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”之论，本条证属“阳明温病”热结在里，当是后不利。治疗应当用下法，使其大便通，燥结去，毒热从下泄，气不上逆而肃降下行，呃逆自可消除。
病案：曹某，男，年24岁。患风温，时经一候，热入气分，主在阳明，症见高热，面赤，口渴，汗多，胸脘烦闷，间有谵妄，大便数日未解，小便短赤，且呃逆短促连声而高亢有力，持续两日，未曾稍止。舌红，苔黄燥。脉洪数，微带促象。当以阳明热盛，气机壅塞，上逆作呃论治。用白虎汤加黄芩、麦冬、柿蒂、枇杷叶、枳实、竹茹等味，以清泄阳明，开塞降逆。尽剂后，热略降，汗稍减，惟呃虽较缓而未已，且腹微满，大便不下。脉转沉实，仍有促象。此阳明经之热略减，阳明腑之实转盛，浊气不降之故。依仲景“哕而腹满，视其前后，利之愈”的原则，此为后不利。因而，改用小承气汤加柿蒂、瓜蒌皮、竹茹，以利腑降逆。药后，燥屎下，呃声渐平。这是用清泄通下治呃的一例，特附之以作为参考。
九、阳明温病，下利，谵语，阳明脉实①，或滑疾者，小承气汤主之；脉不实者，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。
下利，谵语，柯氏谓肠虚胃实，故取大黄之濡胃，勿庸芒硝之润肠。本论有脉实、脉滑疾、脉不实之辨，恐心包络之谵语而误以承气下之也，仍主芳香开窍法。
小承气汤方苦辛通法重剂
大黄五钱 厚朴二钱 枳实一钱
水八杯，煮取三杯，先服一杯，得宿粪，止后服，不知，再服。眉批：温邪恶燥，枳、朴成原方分数，极见斟酌。
调胃承气汤热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦法
大黄三钱 芒硝五钱 生甘草二钱
牛黄丸方论并见上焦篇
紫雪丹方论并见上焦篇
①阳明脉实，或滑疾：指右手关、尺脉沉而有力，或搏动流利。
〔评释〕在下利的同时，伴有谵语，无论伤寒、温病，见此，是较为严重的病变。在伤寒，实证是肠有燥屎，虚证是津液不收，气脱于下，多属难治之证。在温病，则有“热结旁流”与“热毒犯肠”的区别。
前者，已详于本节第一条的“评释”。不过本条所不同的是，它除具有阳明温病的症状及脉沉实外，必有脘腹痞闷，按压腹部虽有满实感，但无结块硬痛。“自注”中认为是“肠虚胃实”，上下失和的表现。治疗改用小承气汤，以调气濡胃，不用芒硝，软坚润肠。
后者，虽也见温病阳明证的壮热、烦渴、面赤息粗等共有症状，但无燥结在肠，而便必色红黄而灼热，脉象滑疾，这是“温热传里，邪热由肺胃下注大肠”，而毒热内壅，肠伤窍闭。一般应以清热解毒为主，药如犀角、黄连、黄芩、大黄、金银花、赤芍、丹皮、秦皮、葛根、木香、甘草等味，以使毒解肠安，热清神宁。
此外，谵语是邪犯心包的一个标志。临床上，导致出现谵语的成因不同，则所病的脏腑不一，主次有别。本条以脉实病在阳明（必有里实证可凭），脉不实为病在心包（必有心包热证可据）。在心包，用牛黄丸、紫雪丹，以清心开窍，是无可非议的。惟再据证配合清营、凉血、解毒，其效可能更好一些。
十、温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之。
三焦俱急，谓上焦未清，已入中焦阳明，大热大渴，脉躁苔焦，阳土燥烈，煎熬肾水，不下则阴液立见消亡，下则引上焦余邪陷入，恐成结胸之证，故以小陷胸合承气汤，涤三焦之邪，一齐俱出。此因病急，故方亦急也。然非审定是证，不可用是方也。
承气合小陷胸汤方苦辛寒法
生大黄五钱 厚朴二钱 枳实二钱 半夏三钱 瓜蒌三钱 黄连二钱
水八杯，煮取三杯。先服一杯，不下；再服一杯，得快利，止后服；不便，再服。
〔评释〕本条是上有痰浊，里有燥结的症状和治法。
所谓“三焦俱急”，从证而论，实是湿热熏灼上、中二焦，邪从燥化的痰热实证。其所以说三焦俱急，是恐灼阴入下，急需涤荡邪气下出。
温病症见身大热，口大渴，舌干燥无津，似热灼胃阴的“白虎证”，惟脉沉躁甚，症见舌干燥，苔色金黄，是热结胃肠的“承气汤证”，而又有“痰涎壅甚”的症状。这里的脉沉躁甚、“舌燥”“舌色金黄，痰涎壅甚”，就是本条辨证的重点。也就是说：脉沉躁甚，是热结中焦胃肠，胃液被灼的现象；舌干燥，苔色金黄，是湿从燥化的现象；痰涎壅甚，是湿热熏蒸，上迫于肺，灼津为痰，壅滞肺络的缘故。其表现必然还有胸脘痞闷，痰多气急。
这就说明，本证不但热盛，而且痰浊也重。不但中焦胃肠有病，而且上焦肺络胸膈也有病。在这种热结痰聚，上中同病的情况下，如不急予开泄，必将延及下焦而损阴伤阳。治法既要开太阴痰结，又要泄阳明实热，必须三者兼顾。方用承气合小陷胸汤，以上、中同治，使痰浊热结，一起从大便排出。
小陷胸汤是治“小结胸”的主方，有开结、清热、涤痰的作用。小承气汤是通下方，有消痞、除满、泄实的作用。本证上有痰热壅聚，里有邪热内结，吴氏二方合用，就是既取“陷胸”以开涤上焦痰热，又取“承气”以清泄中焦热结，并导浊下行而逐邪下泄。
十一、阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之。若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。服增液汤已，周十二时①观之，若大便不下者，合调胃承气汤微和之。
此方所以代吴又可承气养荣汤法也。妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病，与前医误伤津液，不大便，半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。眉批：润剂即能通便，此法最稳最妙。
征按：二十年来，予以此法救温病体虚之当下者，取效屡矣，颇以为独得之奇，而不知鞠通之有是方也。所见略同。
增液汤方咸寒苦甘法
元参一两 麦冬八钱，连心 细生地八钱
水八杯，煮取三杯，口干则与饮，令尽，不便，再作服。眉批：此亦从炙甘草汤变化出之。
方论：温病之不大便，不出热结、液干二者之外。其偏于阳邪炽甚热结之实证，则从承气法矣；其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不可混施承气，故以此法代之。独取元参为君者，元参味苦咸，微寒，壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，其能治液干，固不待言，《本经》称其主治腹中寒热积聚，其并能解热结可知。麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，亦系能补能润能通之品，故以为之佐。生地亦主寒热积聚，逐血痹，用细者取其补而不腻，兼能走络也。三者合用，作增水行舟之计，故汤名增液，但非重用不为功。
本论于阳明下证，峙立三法：热结液干之大实证，则用大承气；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气；偏于液干多而热结少者，则用增液，所以回护其虚，务存津液之心法也。眉批：要论。
按：吴又可纯恃承气以为攻病之具，用之得当则效；用之不当，其弊有三：一则邪在心包、阳明两处，不先开心包，徒攻阳明，下后仍然昏惑谵语，亦将如之何哉！吾知其必不救矣。二则体亏液涸之人，下后作战汗，或随战汗而脱，或不蒸汗徒战而脱。三者下后虽能战汗，以阴气大伤，转成上嗽下泄，夜热早凉之怯证，补阳不可，救阴不可，有延至数月而死者，有延至岁余而死者，其死均也。眉批：延至数月，延至岁余，佥以为元气素虚，不复归咎于作俑之人矣。痛哉！在又可当日温疫盛行之际，非寻常温病可比，又初创温病治法，自有矫枉过正、不暇详审之处，断不可概施于今日也。眉批：亦实有之理，非薄责前人也。本论分别可与不可与、可补不可补之处，以俟明眼裁定，而又为此按语于后，奉商天下之欲救是证者。至若张氏、喻氏，有以甘温、辛热立法者，湿温有可用之处，然须兼以苦泄淡渗，盖治外邪宜通不宜守也；若风温、温热、温疫、温毒，断不可从。
〔词解〕
①周十二时：指十二个时辰。每一时辰为2小时。十二时，共24小时，即一昼夜，这是从当日服药时间开始算起，观察到次日的同一时间为止，即“周十二时”。
〔评释〕论热入阳明，燥实内结与阴虚液干的不同治法，以及观察用药的方法。
热入阳明，有上焦证，应表里同治，不得独用泻下。若已没有上焦证，惟多日不大便，此纯为燥结腑实的现象，治疗应当用泻下法。这是本条的第一层意思。
第二层意思是，热入阳明具有便闭的症状而需用下法。但下法虽能通结泄热，也最易伤阴。因此，必须考虑是“热结”，还是“液亏”。如果病人的体质素来就是阴分不足，现在又热久液耗而大便不下，多半就是阴亏液干，肠失濡润的便闭，用承气必导致阴液更伤，须改用滋液润燥的增液汤。这样既可润便导实，又可护津防虚。
第三层意思是，用增液汤后，津生肠润，大便应下。但经过一整天的临床观察，仍无大便，那就是阴亏和热结都比较重的缘故。治疗必须固正祛邪，补泻并用，应用增液汤合调胃承气汤，以护阴润肠，软坚通下。
总之，温病便闭，其因总由温邪传里，热结于肠所致。其中有“燥实内结”和“阴虚液干”的不同。属于前者，是实证，治宜承气法；属于后者，是虚多实少，治宜增液法，或合用调胃承气，即所谓“寓泻于补”之法。
增液汤方以咸寒柔润之品，作润肠通便之用，对于温热病热入阳明，“阴虚液干”的大便秘结，确是一个独特而具有卓效的方子。它以“增液”名方，就是从生津润肠这一作用而来。方中主以玄参的咸寒养阴、润燥通便，佐麦冬的清热生津，生地的凉血益阴。三药合用，能补、能润、能通，共达养阴生津，润燥通便的目的。
温病阳明证下法的运用，吴氏在《温病条辨》中，指出三种方法。即：
一是，热结液干的大实证，用大承气汤，也就是“急下存阴”的方法。
二是，偏于热结而液不干的“热结旁流”证，用调胃承气汤，为通调腑气，除满泄热的方法。
三是，液干多而热结少之证，用增液汤，是“回护其虚，务存津液”的方法。
这三法，立法清楚，分寸谨严，不仅深得长沙奥旨，而且增液一法，用药精当，非久经体验，不能出此。用于虚多实少之当下之证，而又不能用承气泻下时，确如所谓“既可攻实，又可防虚”。此为外感热病“通下法”中，增添了一个新的内容。
十二、阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之。
温热本伤阴之病，下后邪解汗出，汗亦津液之化，阴液受伤，不待言矣，故云当复其阴。此阴指胃阴而言。眉批：恐误认肾阴也。盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴，皆可复矣。欲复其阴，非甘凉不可。汤名益胃者，胃体阳而用阴，取益胃用之义也。下后急议复阴者，恐将来液亏燥起，而成干咳、身热之怯证也。
益胃汤方甘凉法
沙参三钱 麦冬五钱 冰糖一钱 细生地五钱 玉竹一钱五分，炒香
水五杯，煮取二杯，分二次服，渣，再煮一杯服。
〔评释〕论下后邪解液伤，调理胃阴的方法。
温病阳明证，下后邪解而身有微汗，自是表里气和的正常现象。惟温邪多伤阴液，汗由阴液蒸化而来，如果出汗过多，就有液耗阴亏，燥热复起的麻烦。它虽身无热，脉不数，但口干咽燥，就是阴亏的象征。这时应予以防范，以复胃阴。因为胃为水谷之海，是后天之本，胃阴复而气和得食，则周身之阴有源可供，自然没有阴液不复的。治疗采用益胃汤以益胃阴，是一个必要的措施。
胃为阳土，肺为阴金。胃之用复，肺阴亦足，法用救胃就是救肺。肺主皮毛而司开合，肺气得养则开合有常而汗无外泄之机，于是救肺就是固液，亦为开源节流的方法。
益胃汤方是甘凉滋润之剂。方中共五味药，都有养胃生津，益阴润燥的作用。为治温病下后，调养胃阴的好方子。对不是因下后而肺、胃阴虚的，也有较好的疗效。
十三、下后无汗，脉浮者，银翘汤主之；脉浮洪者，白虎汤主之；脉洪而芤者，白虎加人参汤主之。
此下后邪气还表之证也。温病之邪，上行极而下，下行极而上。下后里气得通，欲作汗而未能，以脉浮验之，知不在里而在表。逐邪者，随其性而宣泄之，就其近而引导之，故主以银翘汤，增液为作汗之具，仍以银花、连翘解毒而轻宣表气，盖亦辛凉合甘寒轻剂法也。若浮而且洪，热气炽甚，津液立见消亡，则非白虎不可。若洪而且芤，金受火克，元气不支，则非加人参不可矣。
银翘汤方辛凉合甘寒法
银花五钱 连翘三钱 竹叶二钱 生甘草一钱 麦冬四钱 细生地四钱
白虎汤、白虎加人参汤方论并见前
〔评释〕本条是为下后里和，而邪外出的辨证论治立法。温病阳明证下后，有汗的多和无汗的不同。有汗虑其阴脱，无汗是余邪浮表，或郁于阳明之经。何以知之？从脉知之。现就后者而论，文中特别指出脉浮和脉洪为分辨重点。因为浮为在表，浮洪为热盛于经，而有外越之势。当然这仅是言其要者。至于是否是里通而余邪外郁，那还须进一步从脉象、症状参合详辨。余邪浮表，既具有下后里证已解的病史，又见无汗，脉浮且必兼数象，身有轻度烦热感而口微渴。热郁于经，除有下后里结已除的病史外，复见无汗、脉浮洪有力，必兼烦热、渴喜凉饮，这才是热盛于经的象征。如果脉浮洪而有芤象，则必具气短微喘的表现。
浮于表者，就其势而逐之，辛凉合甘寒轻剂为法。银翘汤轻宣表气，清热滋液，用之最宜。
郁于经者，随其性而导之。实则白虎汤加减，以清热护津。虚则加人参以扶正。
本条是仿《温疫论》“下后脉浮”法而来。其中所述，固是临床上可能出现之证。但热盛无汗，尤其是下后，虽有里和外达之势，实是津伤阴亏，无液蒸汗。为此，于祛邪中，必须生津益阴，银翘汤配伍较好。如用白虎汤，应加元参、花粉、麦冬、玉竹、芦根等味。气虚的应兼益气阴，用减味竹叶石膏汤，加西洋参也好。
下后余邪浮表与邪初犯卫，其病变部所虽同，而病机有异，治法自别。初犯卫分，是里未伤而证实，只宜辛凉宣透。下后余邪郁表，是内阴已伤，里通而余邪浮于肌表，治应于轻宣表气中助以益阴，这是先后虚实的不同。银翘汤，就是一变银翘散的辛凉宣透，而为辛凉甘寒的宣表益阴方。方中银、翘、竹叶，轻宣表气；麦冬、生地、甘草，甘寒滋阴清热，并助正逐邪。吴氏真是善于治温病，而又善于化裁方药。
十四、下后无汗，脉不浮而数，清燥汤主之。
无汗而脉数，邪之未解可知，但不浮，无领邪外出之路，既下之后，又无连下之理，故以清燥法，增水敌火，使不致为灾。一半日后，相机易法。即吴又可下后间服缓剂之法也。但又可清燥汤中用陈皮之燥，柴胡之升，当归之辛窜，津液何堪！以燥清燥，有是理乎？此条乃用其法，而不用其方。
清燥汤方甘凉法
麦冬五钱 知母二钱 人中黄一钱五分 细生地五钱 元参三钱
水八杯，煮取三杯，分三次服。
加减法：咳嗽胶痰，加沙参三钱，桑叶一钱五分，梨汁半酒杯，牡蛎三钱，牛蒡子三钱。
按：吴又可咳嗽胶痰之证，而用苏子、橘红、当归，病因于燥而用燥药，非也，在湿温门中不禁。
〔评释〕温病下后，不出汗，有余邪郁表和内热阴伤的不同。本条特以脉象作为辨证的根据。就“脉不浮而数”来论，不浮，说明余邪不在表；“数”，是热仍在里。“下后”，既无里结的满痛，又无热盛的烦渴，其结去热存可知。热久伤阴，阴虚则内热，可见这种热多是伤阴所致。治疗宜用清燥汤以滋液养阴，甘凉清热。
假如是下后余结未尽去，腹满烦渴仍在，舌苔仍干黑起刺，那就是里结实证还没有完全消失，仍要用增液承气汤进行治疗，而不能停“一半日后”，期待其变，再“相机易法”。
清燥汤是从《温疫论》中“下后间服剂”条的柴胡清燥汤法另行制订的，“又可清燥汤中，用陈皮之燥，柴胡之升，当归之辛窜”。查原方中并无当归（柴胡养荣汤中有当归，可能误为本方），应为甘草、姜、枣之甘温。这样以燥清燥，是非所宜，故用其法而不用其方。另制本方，以麦冬、生地、元参养阴滋液，以知母、人中黄清火解毒，合为滋阴清火之剂。
十五、下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之；脉沉而弱者，增液汤主之。眉批：吴竹如先生云：服增液不应，若下证仍可据，当从下法，迟疑亦恐误事。
温病下后，邪气已净，必然脉静身凉；邪气不净，有延至数日邪气复聚于胃，须再通其里者，甚至屡下而后净者，诚有如吴又可所云。但正气日虚一日，阴津日耗一日，须加意防护其阴，不可稍有鲁莽，是在任其责者临时斟酌尽善耳。眉批：作者于益阴三致意焉，真学者金针也。吃紧。吴又可于邪气复聚之证，但主以小承气，本论于此处分别立法。眉批：枳、朴伤气劫阴，下后何可轻用。
护胃承气汤方苦甘法
生大黄三钱 元参三钱 细生地三钱 丹皮二钱 知母二钱 麦冬三钱，连心
水五杯，煮取二杯，先服一杯，得结粪，止后服，不便，再服。
增液汤方见前
〔评释〕论下后阴伤，余邪复聚证的辨别和治法。
热结阳明，下后燥去热泄，是应脉静身凉。如果下后已经几天，身热还不退，或不全退而口燥咽干，特别是舌苔色如黄金，或干黑，这是下后阴液被伤，余邪未净，又复聚集于肠内的缘故。对此下后余邪复聚证的治疗，必须慎重分辨其阴伤的程度和余邪的轻重。判断的关键，主要在于脉象，如脉现沉而有力，就象征着阴液虽伤而燥结未净，正气还有抗邪之力。治疗可采用护阴轻下的方法，以护胃承气汤泄余邪，护胃阴。
如果脉现沉弱，就象征着阴伤太甚，“无水舟停”。这时苔虽焦黑，也绝不能泄邪。治法应当滋阴润燥，用增液汤以养阴退热，自可达水旺舟行，便通邪去的效果。
护胃承气汤用生地、元参、麦冬，以滋阴液；知母、丹皮，以清余热；用大黄，以泄复聚的燥结。
十六、阳明温病，下后二三日，下证复现，脉不甚沉，或沉而无力，止可与增液，不可与承气。
此恐犯数下之禁也。
汪按：邪不传不化，传表传里，因势导之。温热之证，有解表之后，邪复聚表；攻里之后，邪复聚里；或解表之后，邪入于里；攻里之后，邪还于表；甚至温疫邪炽，有下至数十次而后愈者，诚如吴氏所云。总要看其邪正虚实，以定清热养阴之进退。大抵滋阴不厌频烦，攻下切须慎重。盖下后虚邪，与未下实邪不同。攻下稍缓，断无大害；元气一败，无可挽回也。邪少正虚，但与滋阴，便可涤邪，增液、益胃之属酌用；邪虚两停，滋阴之中，略佐涤邪，护胃承气主之；即邪炽正未虚者，亦以增液为主；燥结甚者，间服增液承气，约小其制，方合下后治法。
〔评释〕本条重申下后复见燥结而脉虚，不能再用攻下之法。
温病阳明证，服泻下药，下证已除。经过两三日后，又重复出现身热，便闭，口燥咽干，舌苔黄燥，或干黑等里实可下之证。这时是否里实可下，主要应取决于脉。如脉不甚沉，或沉而没有力量，那就不是里实，实是津亏或里虚的现象。在这种情况下治疗，就只能用增液汤滋润，不能用承气汤通下，以免重伤胃阴而犯“虚虚”之弊。
十七、阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药①，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍②不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停③者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。眉批：五证粗细详核。
经谓下不通者死。盖下而至于不通，其为危险可知，不忍因其危险难治而遂弃之。兹按温病中下之不通者共有五因：其因正虚不运药者，正气既虚，邪气复实，勉拟黄龙法，以人参补正，以大黄逐邪，以冬、地增液，邪退正存一线，即可以大队补阴而生，此邪正合治法也。其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实。则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结。此脏腑合治法也。其因火腑不通，左尺必现牢坚之脉。左尺，小肠脉也，俗候于左寸者非，细考《内经》自知。小肠热盛，下注膀胱，小便必涓滴，赤且痛也，则以导赤去淡通之阳药，加连、柏之苦通火腑，大黄、芒硝承胃气而通大肠。此二肠同治法也。其因邪闭心包，内窍不通者，前五条已有先与牛黄丸，再与承气之法。此条系已下而不通，舌短神昏，闭已甚矣。饮不解渴，消亦甚矣。较前条仅仅谵语则更急而又急，立刻有闭脱之虞，阳明大实不通，有消亡肾液之虞，其势不可少缓须臾。则以牛黄丸开手少阴之闭，以承气急泻阳明，救足少阴之消。此两少阴合治法也。再此条亦系三焦俱急，当与前第九条用承气、陷胸合法者参看。其因阳明太热，津液枯燥，水不足以行舟，而结粪不下者，非增液不可。服增液两剂，法当自下。其或脏燥太甚之人，竟有不下者，则以增液合调胃承气汤，缓缓与服，约二时服半杯沃之，此一腑中气血合治法也。眉批：此论反得详尽，无一字非的义，诚得《内经》《金匮》之精。
新加黄龙汤苦甘咸法
细生地五钱 生甘草二钱 人参一钱五分，另煎 生大黄三钱 芒硝一钱 元参五钱 麦冬五钱，连心 当归一钱五分 海参二条，洗 姜汁六匙
水八杯，煮取三杯。先用一杯，冲参汁五分，姜汁二匙，顿服之。如腹中有响声，或转失气者，为欲便也；候一二时不便，再如前法服一杯；候二十四刻不便，再服第三杯。如服一杯即得便，止后服，酌服益胃汤一剂。益胃汤方见前。余参或可加入。
方论：此处方于无可处之地，勉尽人力，不肯稍有遗憾之法也。旧方用大承气加参、地、当归，须知正气久耗，而大便不下者，阴阳俱惫，尤重阴液消亡，不得再用枳、朴伤气而耗液。故改用调胃承气，取甘草之缓急，合人参补正，微点姜汁，宣通胃气，代枳、朴之用，合人参最宣胃气。加麦、地、元参保津液之难保，而又去血结之积聚。姜汁为宣气分之用。当归为宣血中气分之用。再加海参者，海参咸能化坚，甘能补正。按海参之液，数倍于其身，其能补液可知，且蠕动之物，能走络中血分，病久者必入络，故以之为使也。
宣白承气汤方苦辛淡法
生石膏五钱 生大黄三钱 杏仁粉二钱 瓜蒌皮一钱五分
水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知，再服。
导赤承气汤
赤芍三钱 细生地五钱 生大黄三钱 黄连二钱 黄柏二钱 芒硝一钱
水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下，再服。
牛黄承气汤
即用前安宫牛黄丸二丸，化开，调生大黄末三钱，先服一半，不知，再服。
增液承气汤
即于增液汤内加大黄三钱、芒硝一钱五分。
水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知，再服。
〔词解〕
①正虚不能运药：指正气虚衰，不能承受药力，或脾胃衰败，对纳入的药无力运化以取效。
②内窍：指某些内脏与外相通的孔窍。如心有七孔，肺上接喉，下通心肝之窍。这里是指心窍气机闭塞而说。
③无水舟停：是用水和船的关系，比喻津液对排便的作用。这里是指肠内津伤，大便干燥不下，就好像河内无水，船舶不能运行一样。
〔评释〕热入阳明，燥结于肠，在一般情况下，用了攻下药后，燥结自去。但温病热变最速，病情病机复杂，在某些特殊情况下，其燥结成因也各有不同。所以，单纯采用攻下，大便依然不通。这种“下之不通”之证，有五种情况：
第一，失治。即本应用通下的药治疗，而没有及时应用，以致津为热灼，正气被伤，不但下证具备，而且造成循衣摸床，撮空理线，筋惕肉
，肢体震颤，目不了了等“津枯火存”，正虚不运药力的危险局面。这时用下法，正虚不胜其攻，只有采用“正邪合治”的扶正祛邪法，才能保证邪去正存。应以新加黄龙汤为主治之方。
第二，肺失肃降。即除表现有温病阳明证候外，还表现有呼吸迫促，坐卧不宁，痰涎壅滞，胸中痞塞，脉象右寸实大等热邪壅滞的脉象和症状。因之可知，其下之不通的原因是与肺气失于肃降有关。这种失降的病机有二：①痰热壅结上焦，致使肺气不降；②阳明里实，腑气不通，以致肺气壅塞。
由于肺与大肠为表里脏腑，肺为热壅而失于肃降，则脏气塞而腑气滞，大肠的传导功能自然受到影响。反之，热结于肠，腑气不通，势必上行熏蒸于肺而使肺气壅滞。治疗时就必须采用“脏腑合治”法的宣白承气汤为主治之方，以宣上通下。
第三，心热下移。即除表现有大肠热结证外，还有脉象左尺牢而坚实，特别是可见小便色赤刺痛，时时烦热，口渴之症状，此是心热移于小肠。因为心与小肠为表里脏，脏病及腑，热移小肠，小肠腑气不通，更助长阳明的热结。因之，不清其源，独泄阳明是徒伤胃肠。要达治疗目的，只有采用导赤承气汤，以泄小肠之热，通大肠之结。这是“二肠同治”的方法。
第四，邪闭心包。是除具有热入阳明的症状外，又见神志昏迷，舌短燥缩，口渴引饮不休。是中焦热盛，内结阳明，上灼心包，闭塞机窍，下灼肾阴，津亏水耗。这种情机较之前边有关条文的“神昏便闭”证，更为紧急，独用攻下，不仅下之不通，反而有导致更加厥闭，或正气外脱的危险。必须急用牛黄承气之法，以牛黄丸开手少阴之闭，以大黄急泻阳明，而救足少阴的消亡。这是“两少阴合治”法。
第五，阴液亏耗。由于邪入阳明，热灼津耗，以致大便燥结不通，有如港内无水，船舶不能行驶一样。治法可先用“增水行舟”的增液汤，以滋液通便。如果服后大便仍不解，那就应该用养阴荡结的增液承气汤，以在一腑之中，进行“气血合治”的方法。
综合吴氏对下法的运用，结合临床实际来看，温病用下法，目的在于泄热通结。因为热结在内，最易消灼阴液。下法是“釜底抽薪”，去薪灭火，就是救液。但下之不当，也容易使阴液脱失。是以采用下法，更必须时刻注意维护阴液，吴氏说得很对。因此，温病采用下法，应掌握如下要点：①邪盛正实，不可不下；②实中夹虚，不得过下；③阴亏液燥，不可强下；④结有他因，不可独下。
此外，增液一法，在温病下法中，固是治阴亏燥结的要法，但也不能无原则地乱用，特别是兼夹湿邪而湿郁未化的，在所必忌。总之，临床应用，审因辨证，要全面准确。治疗用药，要缓急得宜，轻重适度，自无孟浪之咎。
黄龙汤是吴又可用治应下失下，火毒壅闭，气血耗伤证的方子。鞠通遵之，加以化裁，名为“新加黄龙汤”。他减去枳、朴，恐伤气液，代以姜汁的辛润，宣通胃气。加入麦冬、元参、生地，以养阴生津；用甘草缓急，并助人参以扶正气。当归养血活血，海参滋阴软坚，并可协硝、黄化结导下。合为攻补兼施之剂，而达扶正祛邪的目的。
宣白承气汤方用杏仁、瓜蒌皮宣降肺气，石膏清泄肺胃浊热，大黄荡热通下，而成宣上通下之剂，可获肺气降而腑气通的效果。
导赤承气汤方是取导赤散之义，用生地一味配赤芍，以凉血清心；用黄连、黄柏的苦寒，以泄小肠热毒；用硝、黄，以软坚通结。共成为泄小肠，通大肠的二肠合治之方。
十八、下后虚烦不眠，心中懊
甚至反复颠倒①，栀子豉汤主之。若少气者，加甘草；若呕者，加姜汁。
邪气半至阳明，半犹在膈，下法能除阳明之邪，不能除膈间之邪，眉批：着眼。故证现懊
虚烦，栀子豉汤，涌越其在上之邪也。少气加甘草者，误下固能伤阴，此则以误下而伤胸中阳气，甘能益气，故加之。呕加姜汁者，胃中未至甚热燥结，误下伤胃中阳气，木来乘之，故呕，加姜汁，和肝而降胃气也，胃气降，则不呕矣。
栀子豉汤方见上焦篇
栀子豉加甘草汤
即于栀子豉汤内加甘草二钱，煎法如前。
栀子豉加姜汁法
即于栀子豉汤内加姜汁五匙。
〔词解〕
①反复颠倒：是形容由于心烦不眠所致的翻来覆去、坐卧不宁的表现。
〔评释〕本条前半段的症状和治法与上焦气分“热郁胸膈”证同。惟成因和病机略有差异。上焦之证，为卫分表解，邪势方张，热邪郁滞胸膈。本条是因治不得法，以致下后余热留于胸膈。也就是原为邪入气分，热郁胸膈，又兼腑实之证，本应用凉膈散以清上泄下，却误用承气独泻燥结，它虽使燥结下解，但胸膈邪留不去。正如“自注”中所说的“下法解除阳明之邪，不能除胸膈之邪”。现在要清胸膈余热，仍需用栀子豉汤，以宣泄余邪。
由于本证是在下后有结去正伤的余热，临床上也有表现为气息低微、说话无力的，这是误下伤了胸中的阳气所致。治当加甘草，甘以益气。加甘草，即甘草栀子豉汤。
呕，是误下损伤胃气而胃气上逆所致。治当加生姜汁，以其辛和胃气，降逆止呕。加生姜，即生姜栀子豉汤。
十九、阳明温病，干呕口苦而渴，尚未可下者，黄连黄芩汤主之。不渴而舌滑①者属湿温。
温热，燥病也，其呕由于邪热夹秽，扰乱中宫而然。故以黄连、黄芩彻其热，以芳香蒸变化其浊也。
黄连黄芩汤方苦寒微辛法
黄连二钱 黄芩二钱 郁金一钱五分 香豆豉二钱
水五杯，煮取二杯，分二次服。
〔词解〕
①舌滑：指舌苔滑润。
〔评释〕论热犯阳明，秽热阻滞气机而上逆的症状和治法。
本条以“干呕口苦而渴”为主症。这一主症，在临床上有“秽热犯胃”和“热郁肝胆”的不同。如何区别？那就要根据其他并见症状而定。如并见寒热往来、胸胁不舒、脉弦数等邪犯胆腑的脉症，就可以断定它是“热郁肝胆”；并见高热恶热、面赤、声重息粗、脉洪数等热在阳明的脉症，就可以断定它是“秽热犯胃”。文中首先指出是“阳明温病”，当然说明它具有温病邪入阳明的共有症状。所以，这里的“干呕口苦而渴”，其病不是在胆，而是在胃。
温病阳明证为什么会出现“干呕口苦”的症状呢？这是由于邪热入气，夹秽犯胃，胃受秽浊之邪扰乱，气机郁阻，浊邪夹胃气上逆的缘故。至于口渴及舌苔干燥，都是胃热灼津的表现。
本证虽具有热入阳明的共有症状，但这时气热症状不显著，腑实症状也不具备，而是秽热犯胃上逆的现象反很突出。因此，对其治疗既不能用“白虎”，也不能用“承气”，只应以辛苦、芳化合用来清热、化浊、调畅气机。方以黄连黄芩汤为主。
此外，舌苔的燥润，也是其中辨证的一个重点。本条证的舌苔必干燥，反之，苔见滑润就不是“温热”，而属于“湿热”病了，自应依据湿热病进行辨证论治。
黄连黄芩汤方以黄连、黄芩苦寒清泄胃热，郁金辛苦调畅气机，合豆豉以芳香化浊，使热清浊化而气自降。
二十、阳明温病，舌黄燥，肉色绛①，不渴者，邪在血分，清营汤主之。若滑②者，不可与也，当于湿温中求之。
温病传里，理当渴甚，今反不渴者，以邪气深入血分，格阴于外，上潮于口，故反不渴也。曾过气分，故苔黄而燥。邪居血分，故舌之肉色绛也。若舌苔白滑、灰滑、淡黄而滑，不渴者，仍湿气蒸腾之象，不得用清荣柔以济柔也。
汪按：此条以舌绛为主舌绛，不渴，夜甚，乃入营的候。再按：绛而中心黄苔，当气血两清；纯绛鲜红，急涤包络；中心绛干，两清心胃；尖独干绛，专泄火腑；舌绛而光，当濡胃阴；绛而枯痿，急用胶、黄；干绛无色，宜投复脉此二证俱属下焦。以上俱仍合脉证参详。若舌绛兼有白苔，或黄白相兼，是邪仍在气分。绛而有滑苔者，则为湿热熏蒸，误用血药滋腻，邪必难解，不可不慎也，详见上下二焦。
清营汤方见上焦篇
〔词解〕
①肉色绛：指舌质的色泽深红。
②滑：指舌苔滑润。
〔评释〕论温热由气入营的症状和治法。
温热入营，有逆传，有顺传。上焦的营分证，不是直中，就是逆传。在中焦，则是由气顺传而入。它和直中、逆传所不同的就是“苔黄燥”。正由于它有舌苔黄燥，便可测知其病原在阳明气分；由于舌绛而不想喝水，则知热邪已传入营分。对营分的治疗，都应以清营而透热转气为法。
舌绛，虽是营分证的主要症状，但本条是以“苔黄燥”“不渴”为辨证的关键，因为它可以说明两个问题。
一是，苔黄燥，舌绛，只有口反不渴，才能说明气分已过而进入营分。否则，就是气营同病。
二是，苔黄，口不渴，只有舌绛、苔黄燥，才能说明它是营热，而不是湿热。因此，文中强调了如果舌苔滑润，或白，或灰，或黄，就是湿热内阻的现象，应从湿热病论治。
不过，临床上遇此，应脉症合参。因为病到这个阶段，口渴与不渴的情况，不是很明显，或绝对分明的。它往往与夹湿和气营同病等有混淆现象，宜认真详察。
二一、阳明斑者，化斑汤主之。
方义并见上焦篇。
〔评释〕温热邪入阳明气分，治疗失于清泄，以致热毒内陷营分，伤络动血，迫血外发肌表。这时病变虽涉及营血，但构成发斑的成因主要是阳明气热。对其治疗仍同上焦“营分证”第二条一样，用化斑汤以气营两清。可前后互参。
二二、阳明温病，下后疹续出者，银翘散去豆豉加细生地大青叶元参丹皮汤主之。
方义并见上焦篇。
〔评释〕热郁阳明发疹，如上条证，经用调胃承气汤泻下后，结去里和，疹子陆续外透。这是营分热邪外达的表现。
本条证属腑实内壅，经用通下治疗，虽与上焦“营分证”第二条的“发疹”不同，但下后疹出的病机、证候恰又相同。治疗就可取同一方法而用银翘散去豆豉，加细生地、大青叶、元参、丹皮，以清热透疹，凉血解毒。
病案：刘某，男，26岁。1948年春，患外感，汗之热盛，下之病增，已五日，高热口渴，舌绛苔黄燥，咽痛，喉两侧红肿，神志时清时昏，大便泻后已止，小便赤。脉浮取洪大，沉取细数。疹见于胸背、四肢，色红活。此春温发疹之证。现里气通，而疹虽外达，但阳明热势未溃，少阴相火复与邪热相夹上郁咽喉，治当阳明、少阴两清，并先以透疹利咽为宜。药用石膏、知母、元参、犀角、射干、银花、连翘、桔梗、牛蒡子、蝉蜕、花粉、芦根、竹叶、甘草等。服后，疹续出，咽痛减，复见呃逆，音高而短，余同前。此少阴营热虽减，阳明气热仍盛，以致火邪上冲作呃。治宜清气为主，去升发而加降逆。药用前方去桔梗、蝉蜕，加柿蒂、竹茹等。一剂后，呕逆止，咽肿消。又减去射干、牛蒡子、银翘，加生地、丹参，连进两剂，热退神清，红疹渐消。后又予清热益阴和胃等药物调理多日而愈。
二三、斑疹，用升提则衄①，或厥②，或呛咳③，或昏痉，用壅补则瞀乱。
此治斑疹之禁也。斑疹之邪在血络，只喜轻宣凉解。眉批：尝见小儿，医有过用升提而死者。若用柴胡、升麻辛温之品，直升少阳，使热血上循清道则衄。过升则下竭，下竭者必上厥；肺为华盖，受热毒之熏蒸则呛咳；心位正阳，受升提之摧迫则昏痉。至若壅补，使邪无出路，络道比经道最细，诸疮痛痒，皆属于心，既不得外出，其势必返而归之于心，不瞀乱得乎？
〔词解〕
①衄：指孔窍出血。如鼻衄、耳衄、齿衄及九窍出血的“大衄”。
②厥：这里指因误治而猝然昏迷不醒。
③呛（qiāng）咳：是形容连声不断的刺激性干咳。
〔评释〕论斑疹用药禁忌及误用后可能发生的变证，以示警惕而不得乱用。
文中对斑疹用药禁忌，提出两个问题：
一是不得用升提的升麻、柴胡等药。因为斑疹外现，是温毒窜犯营血，外达肌表的象征。治疗只能用透营出气之清宣凉营的方剂，最忌辛温升提，如误用升提，那就会使温毒夹血乱窜，迫血从孔窍出。或过用升提，则肾阴下竭，热闭于心，就会发生突变而神昏不醒。热毒借升提药的作用，直达高原，熏灼肺脏，发生气喘咳嗽，甚至还能把热毒逼入足厥阴，致使风火相扇，发生神昏与肢体挛急同时并见的危险情况。由于辛温升提药，既会因发汗造成变证，还会引发这些严重的逆变，故一般是应禁用的。
另外，不得用滋补药。因为斑疹早期的治疗原则是辛凉宣透，清热解毒而忌滋补，如在斑疹需要透发时而误用，则壅滞脉络，邪气外出的通路被阻，就会使毒热逼血直窜入心而发生昏乱的症状，所以也应禁用。
从本条和前面之慎用通下条归纳起来，对斑疹的治疗，应注意以下三点：①不可妄用升提表散；②不得妄投壅补；③不得过早或过用泻下，如用，也必须掌握“得通则已”的原则。
二四、斑疹阳明证悉具，外出不快，内壅特甚者，调胃承气汤微和之，得通则已，不可令大泄，大泄则内陷。
此斑疹下法，微有不同也。斑疹虽宜宣泄，但不可太过，令其内陷。斑疹虽忌升提，亦畏内陷。方用调胃承气者，避枳、朴之温燥，取芒硝之入阴，甘草败毒缓中也。
调胃承气汤方见前
〔评释〕论斑疹里实而邪气内壅的治法。
温热发斑，一般忌用下法。如果斑疹隐隐，数日还不能畅透，且具有阳明里实的潮热面赤，声重息粗，腹微满痛，大便燥结，小便赤涩，舌苔焦黄，脉象沉实而数，这是有燥结在肠，热毒内壅，不能向外直达的缘故。这时应该用缓下剂的调胃承气汤，以通腑气，使结去里和，邪无所恋，热毒外泄，斑疹自然向外透发。
当然，斑疹用下法，是根据病情偶尔用之，自然不能过下，大便一通，即应停服。否则，正伤邪陷，斑疹不但不能透发，反而隐没，造成神昏、谵妄、腹满、气急等危象，不可不慎。
二五、阳明温毒发痘①者，如斑疹法，随其所在②而攻之。
温毒发痘，如小儿痘疮，或多或少，紫黑色，皆秽浊太甚，疗治失宜而然也。虽不多见，间亦有之。随其所在而攻，谓脉浮则用银翘散加生地、元参，渴加花粉，毒重加金汁、人中黄，小便短加芩连之类；脉沉，内壅者，酌轻重下之。
〔词解〕
①发痘：即“天花”，或类似天花的“脓疮疹”。如在“大头瘟”中出现，则属于“大头瘟性疱疹”。这里应指后者。
②所在：指邪犯部位，即“三焦”“四分”。
〔评释〕所谓“阳明温毒发痘”，即感受温毒秽浊病邪发病后，伴发有大小不等的脓疱疹，它“如小儿痘疮”，但不是痘疮。所以说，对其治疗“如斑疹法”。
温毒伴发脓疱疹虽不多见，也确如吴氏所说“间亦有之”，它除偶见于“大头瘟”外，其他温毒浊邪引起的病变，也可能并见。
对于“发痘”轻重的辨别：“自注”谓“紫黑色”（应指基底部。疱疹多白黄，色发亮，如疱疹呈紫黑色，则属黑陷危象），秽浊太甚，治疗失宜。那么，颜色红活当是毒邪轻浅的征兆。
至于“发痘”的治疗，由于它是“阳明温毒”，可以按照治斑疹法治疗。所谓“如斑疹法”，就是指参考有关“斑疹”原文的治法而随证灵活应用。
二六、阳明温毒，杨梅疮①者，以上法随其所偏②而调之，重加败毒，兼与利湿。
此条当入湿温，因上条温痘连类而及，故编于此，可以互证也。杨梅疮者，形似杨梅，轻则红紫，重则紫黑，多现于背部、面部，亦因感受秽浊而然。如上法者，如上条治温痘之法。毒甚，故重加败毒。此证毒附湿而为灾，故兼与利湿，如萆薢、土茯苓之类。
〔词解〕
①杨梅疮：外科病名。属于“梅毒”病在体表的病变表现之一。
②随其所偏：指邪气和病变性质。如毒热偏重，或湿浊偏重。
〔评释〕论阳明温毒并发“杨梅疮”的治法。
杨梅疮，是感湿热秽浊毒邪而发病。“自注”谓，它“形似杨梅，轻则红紫，重则紫黑，多见于背部和面部”。本病如单独出现，自应以治“梅毒”的清血败毒，兼以利湿法进行治疗。如因感受温毒而引发，或先已病疮，又感温毒，那就应按上条所说如治斑疹的方法论治。但应根据病变的毒热和湿浊偏轻、偏重的表现来决定。如新邪所病的毒热偏重，应加重清热败毒的药力；如疮病表现为湿浊偏重，应加重清化湿浊的药力，“自注”谓可加萆薢、土茯苓等味。
二七、阳明温病，不甚渴，腹不满，无汗，小便不利，心中懊
者，必发黄。黄者，栀子柏皮汤主之。
受邪太重，邪热与胃阳相搏，不得发越，无汗不能自通，热必发黄矣。
栀子柏皮汤方
栀子五钱 生甘草三钱 黄柏五钱
水五杯，煮取二杯，分二次服。
方论：此湿淫于内，以苦燥之，热淫于内，佐以甘苦法也。栀子清肌表，解五黄，又治内烦；黄柏泻膀胱，疗肌肤间热。甘草协和内外。三者其色皆黄，以黄退黄，同气相求也。按又可但有茵陈大黄汤，而无栀子柏皮汤，温热发黄，岂可皆下者哉！
〔评释〕论湿热内阻阳明，热重湿轻的症状和治法。
从临床实际来看，感受湿热类毒邪的不一定都发黄，出现皮肤黄染成为“黄疸”的，必然都与湿热毒邪的浸淫有关。因此，所谓“阳明温病”，应是“阳明湿热”。
为什么有的不发黄，有的“必发黄”呢？这除所感的同类病邪中有着某些差异外，又与感邪后，邪气能否被排泄有着重要关系。因为湿热内淫，必然要激起人体的抗卫逐邪功能。邪的出路，不外汗、尿两个方面。一般说身有汗，邪就可从汗越；小便利，邪就可从下泄。反之，不出汗和小便不利，则邪既不得外越，也不能下泄，必内郁阳明，浊阻胆道与胆火相搏，胆热液溢，熏染皮肤而发黄。由是可知，阳明湿热，是发黄的成因；无汗、小便不利，是“必发黄”的条件；发黄是构成“黄疸”的主要因素。至于胸脘烦闷不安，只是中焦湿热，热偏重的表现，口不太渴，腹不满，是无里实，治不同于下法的鉴别依据。
证既是阳明湿热，热重于湿，内郁发黄，治疗当然应用栀子柏皮汤，以清利湿热。
本条是《伤寒论》宋本原文第199条加了“不甚渴，腹不满”，第261条去了“身热”而综合采入的。不过，从黄疸热重于湿和所用的方药来看，“身热”是应有的症状，不可省略。
吴氏说，本方是取《内经》湿淫于内，以苦燥之，热淫于内，佐以甘苦的法则而组成的。其中栀子清湿热，除烦治黄，导“三焦”湿热下行从小便出；黄柏清下焦湿火；甘草调和内外。合成清热利湿之剂。用以治湿热发黄的热重证，确是有一定的疗效。
二八、阳明温病，无汗，或但头汗出，身无汗，渴欲饮水，腹满，舌燥黄，小便不利者，必发黄，茵陈蒿汤主之。
此与上条异者，在口渴、腹满耳。上条口不甚渴，腹不满，胃不甚实，故不可下；此则胃家已实而黄不得退，热不得越，无出表之理，故从事于下趋大小便也。
茵陈蒿汤
茵陈蒿六钱 栀子三钱 生大黄三钱
水八杯，先煎茵陈减水之半，再入二味，煮成三杯，分三次服，以小便利为度。
方论：此纯苦急趋之方也。发黄，外闭也；腹满，内闭也。内外皆闭，其势不可缓。苦性最急，故以纯苦急趋下焦也。黄因热结，泻热者必泻小肠，小肠丙火，非苦不通。胜火者莫如水，茵陈得水之精，开郁莫如发陈，茵陈生发最速，高出众草，主治热结黄疸，故以之为君。栀子通水源而利三焦，大黄除实热而减腹满，故以之为佐也。
〔评释〕论湿热黄疸热重里实的症状和治法。
阳明湿热内郁不能外达而无汗，不得下泄而小便不利，酝酿上蒸而独头上出汗。在这种邪气内郁难以向外排泄的情况下，是已构成了“必发黄”的条件。这和上条基本一样。其所不同的是：上条“不甚渴，腹不满”，没有指出舌苔黄燥，说明邪未化燥而里不实；本条则是口渴欲饮，腹部胀满，舌苔也出现黄燥，可见邪已化燥而有“胃家实”的征象。因此，不用栀子柏皮汤，而改用清湿热之中兼以通降的茵陈蒿汤进行治疗。
本方和证是节录《伤寒论》宋本原文第236条。吴氏说，它是纯苦急趋下焦的方剂。茵陈苦寒，清利湿热，为开郁退黄的主药，栀子通水源而清利三焦，大黄除实热而泄腹满，三味合用，为治湿热内郁、黄疸里实的主要方子。可参考前面“湿热证治”茵陈蒿汤加味的方论。
二九、阳明温病，无汗，实证未剧①，不可下，小便不利者，甘苦合化②，冬地三黄汤主之。
大凡小便不通，有责之膀胱不开者，有责之上游结热者，有责之肺气不化者。温热之小便不通，无膀胱不开证。皆上游指小肠而言热结与肺气不化而然也。小肠火腑，故以三黄苦药通之。热结则液干，故以甘寒润之。金受火刑，化气维艰，故倍用麦冬以化之。
冬地三黄汤方甘苦合化阴气法
麦冬八钱 黄连一钱 苇根汁半酒杯，冲 元参四钱 黄柏一钱 银花露半酒杯，冲 细生地四钱 黄芩一钱 生甘草三钱
水八杯，煮取三杯，分三次服，以小便得利为度。
〔词解〕
①实证未剧：“未剧”应为“未具”。要不然，既具实证，即当用“承气”以攻下热结，如等到实证增剧才下，那不只有违下不嫌早的原则，而且必将造成“应下失下”的变证。
②甘苦合化：指甘寒生津与苦寒清热合用，以化阴气的方法。
〔评释〕论温热灼津，无汗而小便不利的治法。
温病阳明证，汗多是热邪逼津外泄，无汗则有邪热怫郁肌腠和热灼津耗的不同。本条的“无汗”，正是热邪内郁，津液被灼，肺失宣通所致。
温热病热盛灼津，小便短少，是势所必然。本条所说“不利”，是想小便而小便不下，它已成为一个突出的症状，自与一般温热灼津，小便短少有所不同。是由于热邪内郁小肠，上灼肺阴，影响肃降化气作用所致。
至于所谓“实证未剧”，是指未具备阳明燥结的症状，即没有可下之证，不能用下法。应用苦寒清热，甘寒滋润之法的冬地三黄汤主治，以内解瘀热，上滋化源，下则宣泄小肠热结，使上源清，瘀热解，津液生，下流通。这样虽不利小便而小便自利。
本方用三黄苦寒以清泄瘀热；生地、麦冬、元参甘寒，以益阴生津；花露、苇汁甘凉滋润，以轻清肃上，入肺导热；甘草配生地等养阴药，以化阴滋液。共成为“甘苦合化”，清热益阴的方子。
三十、温病，小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈。
此用淡渗之禁也。热病有余于火，不足于水，惟以滋水泻火为急务，岂可再以淡渗动阳而烁津乎！眉批：申淡渗禁，吃紧。奈何吴又可于小便条下，特立猪苓汤，乃去仲景原方之阿胶，反加木通车前，渗而又渗乎？其治小便血分之桃仁汤中，仍用滑石，不识何解。
〔评释〕本条说明温病忌用淡渗的药品。
温病到了邪热内盛的时候，多有小便不利之象，这是热盛阴伤的缘故。治疗应当清热滋阴。淡渗耗津，实非所宜。“五苓”化气，“八正”通淋，各有所主，是在必忌。这是指一般温病而说。若湿热，或兼夹湿邪的湿热郁阻膀胱而小便不利，又非兼用淡渗之分利而不能为功，只是要分清湿、热的轻重，使利湿清热各有偏重，自各得其当。吴氏本条之意，也是除外湿邪致病而说。
三十一、温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚。
此用苦寒之禁也。温病有余于火，不用淡渗犹易明，并苦寒亦设禁条，则未易明也。举世皆以苦能降火，寒能泻热，坦然用之而无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥。眉批：申苦寒禁，尤吃紧。宋人以目为火户，设立三黄汤，久服竟至于瞎，非化燥之明征乎？吾见温病而恣用苦寒，津液干涸不救者甚多。盖化气比本气更烈。故前条冬地三黄汤，甘寒十之八九，苦寒仅十之一二耳。至茵陈蒿汤之纯苦，止有一用，或者再用，亦无屡用之理。吴又可屡诋用黄连之非，而又恣用大黄，惜乎其未通甘寒一法也。
〔评释〕本条是为温病不能纯用苦寒而立法。
温热灼津耗液，证多燥热。治疗燥热的重点，是用生地、元参、沙参、麦冬等药，以甘寒滋润，而不是用芩、连、柏、栀、大黄等药，以苦寒清热。因为苦寒药固有降火泄热的优点，过用则反有化燥伤阴的缺点。燥热证独用苦寒，是以燥就燥，必“愈化愈燥”了。
当然，苦寒化燥，是指用非所宜而起的反作用。若里热化火而津伤不甚，用之以折其势，或下夺以撤其热，自是善法，吴氏亦尝用之。此条是申明其有清热、化燥的两重性，不能恣意单独使用。特别是证属燥热，热重而必须应用时，也应与甘寒之品配合使用，以收既清热，又益阴的效果。
三十二、阳明温病，下后热退，不可即食，食者必复①；周十二时后，缓缓与食，先取清者，勿令饱，饱则必复，复必重也。
此下后暴食之禁也。眉批：申暴食禁，亦要。下后虽然热退，余焰尚存，盖无形质之邪，每借有形质者以为依附。必须坚壁清野，勿令即食。一日后稍可食清而又清之物，若稍重浊，犹必复也。勿者，禁止之词。必者，断然之词也。
〔词解〕
①食者必复：即指“食复”。为病后由于饮食不节引起的重复发热。
〔评释〕论下后热退，进食时应注意的问题。
温病阳明证，用泻下药后，燥结去，热势退，胃气开始苏醒，虽有饥饿感，也不能立即进食。因为热势刚衰，余邪未必尽退；胃气刚醒，纳运功能未必全复。如果进食过急，一方面，会使胃伤食停，食滞生热；另一方面，反助长未净余邪，也能重复发热。所以“食者必复”。这时只宜给予清薄稀汤，经过一两日的观察，如果继续身凉脉静，热不再起，再缓缓给予容易消化的流质饮食，并且要由少量开始，逐渐增加，不能太饱，以免因吃得多而导致“食复”。
大病之后，正气虚衰，如果因饮食不节而造成“食复”，其病情就会比原来重得多。因而，“饱则必复，复必重”。
三十三、阳明温病，下后脉静，身不热，舌上津回，十数日不大便，可与益胃增液辈，断不可再与承气也。下后舌苔未尽退，口微渴，面微赤，脉微数，身微热，日浅者亦与增液辈；日深，舌微干者，属下焦复脉法也方见下焦。勿轻与①承气，轻与者，肺燥而咳，脾滑而泄，热反不除，渴反甚也，百日死。
此数下亡阴之大戒也。眉批：申数下禁，尤要。下后不大便十数日，甚至二十日，乃肠胃津液受伤之故。不可强责其便，但与复阴自能便也。此条脉静身凉，人犹易解，至脉虽不躁而未静，身虽不壮热而未凉，俗医必谓邪气不尽，必当再下。在又可法中亦必再下，不知大毒治病，十衰其六，但与存阴退热断不误事下后邪气复聚，大热大渴，面正赤，脉躁甚，不在此例。眉批：论于存阴退热类尽之，此则推之于终极也。若轻与苦燥，频伤胃阴，肺之母气受伤，阳明化燥，肺无秉气，反为燥逼，焉得不咳。燥咳久者，必身热而渴也。若脾气为快利所伤，必致滑泄，滑泄则阴伤而热渴愈加矣。迁延三月，天道小变之期，其势不能再延，故曰百日死也。
〔词解〕
①勿轻与：“轻”即“轻率”。指不能轻率地给用承气泻下。“轻”在这里不含有轻重之意。
〔评释〕论下后邪退，日久不便的辨证论治，以及误下的变证。全文共可分为三段：
其一，温病用泻下药治疗后，病人脉搏平静，身无热象，舌苔由干燥转为湿润。这是下后邪退，津液渐渐恢复的象征。一般说，大便应通利。若大便多日不下，那是由于燥结便闭时，肠内津液耗伤太重，下后热去，胃津虽复而肠内津液仍不足以濡润之故。这时只能用滋润的益胃、增液等剂，以补充肠内津液，大便就会通利。
温病后，大便不下，除阴亏所致外，气血虚衰，传导无力的也不少。我在临床上对温热病下后，或不因下后，病入恢复阶段，脉虚气弱，大便多日不解，常用加味当归补血汤，即以芪归调补气血，加骨皮、麻仁润燥，用枳壳少量和中醒脾，有时更助党参，加强扶正的作用，效果很好。正虚便秘，泻下攻邪的方法，是绝对禁用的。
其二，病在阳明，用下药后，舌苔没有尽退，口还有些渴，面色稍红，脉搏稍快，身上还有些发热，这是燥结虽去，阴液未复的表现。可辨明阴伤的部位而分别论治。如下后时间不长，其阴液受伤仅限于中焦胃、肠，治疗宜用增液一类的方剂，以养阴滋液，扶正退热而达治愈的目的。如果是下后时间已长，舌又逐渐转为干燥，这是损及下焦肾阴，治疗就应用加减复脉汤，以益阴滋肾。这两种情况，虽都有不大便，也不能误认为是“邪气复聚”，轻率地妄用承气泻下。
其三，如果对上述症状误用攻下，就会犯“虚虚”之禁，而损伤脾胃。因为大病之后，阴液未复，治疗时应存阴退热，要是误用苦燥，那就更会耗伤胃阴。肺秉气于胃，胃阴伤而肺无津上润，必导致津干肺燥，产生干咳，身热而口渴。误下的同时，也会损伤脾气，脾气被攻下药重伤，则气泄不升，大便滑泄，阴液下溜，身热，口渴反而加重。如果拖延日久，更会造成阴竭、阳脱的危险，所以说“百日死”。
三四、阳明温病，渴甚者，雪梨浆沃之。
雪梨浆方法见前
〔评释〕本条论病后阴伤未复和前条同，但前条是下后汗出，阴液还在外泄，程度较重。为防其阴伤复燥，治用益胃汤以复胃阴。本条病后口渴，仅是胃阴受伤未复的一般现象，只需用甘凉滋液的雪梨浆，就足以使津复渴止。
另外，再与上焦气分证第五条前半段比较：一是病后邪退，口渴较重；一是病初热轻，口渴反较重。二者先后、病势有所不同，肺、胃阴亏的情机则一样，因而都用雪梨浆治疗。
三五、阳明温病，下后微热，舌苔不退者，薄荷末拭之。
以新布蘸新汲凉水，再蘸薄荷细末，频擦舌上。
〔评释〕温病阳明证，经用泻下药后，大便已通，热结尽去，除留有轻微发烧和舌苔还没有脱去外，余无其他明显症状。这不是热结未解，而是耗伤的阴液未复的表现。由于症状轻微，没有提出内服药，只用新布（纱布）蘸薄荷水，每日轻轻揩擦舌苔多次，使干燥的舌苔得到湿润，并借薄荷辛凉之气，以醒肺胃而升津上润，则舌苔自可逐渐消退。这在《温热论》中，是叶香岩治“舌生芒刺”的方法。其用意完全相同，可参考前面的“评释”。
三六、阳明温病，斑疹、温痘①、温疮②、温毒③、发黄④，神昏谵语者，安宫牛黄丸主之。
心居膈上，胃居膈下，虽有膜隔，其浊气太甚，则亦可上干心包络。且病自上焦而来，故必以芳香逐秽开窍为要也。
安宫牛黄丸方见上焦篇
〔词解〕
①温痘：即痘疮，今名“天花”。
②温疮：一般指“杨梅疮”，即“梅毒病”的皮肤病变。这里指感受温热秽浊毒邪表现的皮肤病证。
③温毒：指头面及全身部位发生的某些传染性或感染性疾病，如各种腮腺炎、急性化脓性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、头面丹毒、猩红热等。
④发黄：即“黄疸”。包括各种原因所致的巩肤、皮肤黄染。这里是由湿热毒邪传染所致。
〔评释〕总论温病病在阳明，引发的斑疹、痘疮、温毒、黄疸四种不同病证。症状或见斑疹，或见脓疱疮，或见杨梅疮，或见大头瘟、虾蟆瘟，或见皮肤发黄等等，只要表现出神志不清、说胡话，就是秽浊毒热内犯心包、上扰神明所致。因此，对它们的治疗，都应抓住“神昏”这一突出的特征，而用芳香辟秽，开窍醒神的安宫牛黄丸为主治之药。
三七、风温、温热、温疫、温毒、冬温之在中焦，阳明病居多；湿温之在中焦，太阴病居多；暑温则各半也。
此诸温不同之大关键也。眉批：总纲扼要。温热皆因于火，以火从火，阳明阳土，以阳从阳，故阳明病居多。湿温则以湿从湿，太阴阴土，以阴从阴，则太阴病居多。暑兼湿热，故各半也。
〔评释〕论除“秋燥”“温疟”外的七种温病，进入中焦后，以见阳明或太阴之证为多。但由于病邪的性质不同，其主在阳明或太阴，也不一样。
一般来说，风温、温热、温疫、温毒，都是阳邪且热盛毒重。阳明是胃之经，胃是阳脏，两阳相合，热炽于内，是以多易进犯阳明。这里应注意一个“多”字。因为以上病类，虽都属阳邪，但温疫、温毒多兼秽浊，风温、温热也有夹湿，特别是当其所兼的秽浊湿邪较重而郁遏中焦时，也可见脾湿不运，升降失常的一些症状，所以说，“居多”就是不排外它有太阴之证。
湿温之邪本是阴中有阳，即它具有湿和热两个特性。病在中焦，其从化主要决定于脾胃的强弱。胃阳脾阴，胃燥脾湿。邪入中焦，胃阳旺的，则从燥化而热重于湿；脾湿盛的，则从湿化而湿重于热。更由于湿热病邪本来就有热的一面，即湿重的郁久仍然是要化火的。在“自注”中所谓“以湿从湿”“以阴从阴”，是单就湿邪与脾阴而论，并不是说它不化热。故说：“太阴病居多。”
至于所谓“暑温则各半”，吴氏“自注”中谓：“暑兼湿热，既兼湿热，当有偏于热盛和湿重的不同，热盛的多在阳明，湿重的多在太阴”，这是对的。不过，暑温本身是热盛伤阴耗气之证候，如不兼湿邪而病在中焦，则以阳明气分或营分证为多。