二
二字心法——正邪
（一）理法精要
讲完最扼要、最重要的“一字真传”之后，这里再讲授我的“两字心法”。
问：这两个字和“一字真传”没有关系吗？
答：关系很密切！实际上很难截然分开。
问：“两字心法”是哪两个字呢？
答：就是正邪！
问：这两个字有什么提纲挈领的重要意义呢？请略作解释好吗？
答：好的。病种、病证不可胜数，若撮其要，不过正气夺、邪气盛两证而已。方药、疗法不可胜数，若撮其要，无非扶正、祛邪两法而已。于是，面对病人，医家首先要做的，且始终要做的就是判断正邪状态。
问：中医说：“邪气盛则实，精（正）气夺则虚。”（《素问·通评虚实论》）于是，判断正邪状态就是判断虚实，是这个意思吗？
答：主要意思如此，但不完全如此，下面会有进一步说明。
问：正邪、虚实之说是中医的传统理论，它们对西医也适用吗？
答：是的，“一字真传”当中，已经基本上回答了这个问题。
问：请扼要重复一下好吗？
答：好！正或正气指机体的物质基础和生理功能。虚、正夺或正气夺指机体的物质基础和（或）生理功能受到损害，这时在临床上就表现为虚证。
物质基础受损，不仅仅指贫血、维生素缺乏、其他营养不良、脱水、低血钠、低血糖等这些微观组成（即有序性）受损，还包括机体的宏观有序性（即宏观正常构造）遭到破坏。最简单的如体表创口、关节脱位，无疑是正气夺。较常见且典型的如肺气肿、二尖瓣狭窄、房室间隔缺损、动脉瘤等西医说的形态异常或病理解剖变化，无不导致某种程度的功能障碍，即无不属虚。
问：如此说来，各种外伤首先是虚证了，是这样的吗？
答：是的。其实也很好理解，因为机体受伤无疑是损伤了正气。
问：那么，外伤后的手术就是扶正疗法，是吗？
答：主要是扶正，但不完全是。比如，关节复位、骨折对位、骨折内外固定、创口缝合、伤损脏器修复，还有输血、支持输液等主要是扶正。清除异物、污染、血肿、坏死组织等则是祛邪。有时必须截肢或摘除无功能、坏死、破碎的器官，如外伤性脾破裂做脾切除，主要也是祛邪。
问：那么，非外伤的急症或择期手术也是扶正吗？
答：非外伤手术的目的有的是扶正，有的是祛邪，但任何手术都必然首先损伤正气。
问：为什么择期手术会首先损伤正气呢？
答：开刀的手术都要切开皮肤、皮下、肌肉等正常组织，这无疑是损伤正气。至于开腹、开胸、开颅，特别是心脏直视手术之类，尽管是专业人员通过专业创伤手段打开了重要生命器官，却可因手术损伤随时致死。打开后若不能恰当处理，就完全是置病人于死地。即便是简单的拔牙，也会因损伤组织、出血、疼痛而损伤正气，有时甚至出现严重意外甚至死亡。至于较大的手术，还常需要很复杂的麻醉等，于是更加对正气构成威胁。而且术前的禁食水、灌肠、保留胃管、保留尿管和使用镇静剂等，也对正气不利。所以，做任何择期手术之前，都要权衡机体是否可以耐受术中和术后不可避免的正气损伤。
问：可举例说明哪些择期手术的目的是扶正，哪些是祛邪吗？
答：修补或重建之类的手术目的是扶正，如腹股沟疝气修补术。切除或破坏性手术的目的是祛邪，如各种肿瘤切除术。也有扶正与祛邪兼备的，如因消化性溃疡做的胃大部切除。目前流行的各种支架置入术，目的基本上是扶正。
问：以上对正气、正气夺或虚证的中西医结合解说很严密，但没有说到邪或邪气。如何中西医结合地理解邪气呢？
答：邪气就是一切可能或正在对机体造成损伤、损害的因素。
问：如此说来，邪不就是指各种病因吗？
答：不完全如此。简言之，这里说的邪气比中西医病因学说的病因还要多。诸位都知道，中医把始动病因归结为六淫、七情、不内外因；西医把始动病因归结为物理、化学、生物、心理、社会等几大类。它们都属于邪气是没有问题的。只是，除此之外，邪气还包括疾病过程中出现的损害机体（即正气）的病变或中间产物，可以称之为次生邪气。
问：请举例说明此类病变或产物好吗？
答：好。比如，中医说的阳明热结燥屎；大结胸证（多数是急性腹膜炎）；痰涎壅盛。西医说的外伤后血肿（其中是死血，中医称之为离经之血）、坏死组织；胸外伤造成的气胸或血气胸；腹外伤造成的腹腔内出血、胃肠破裂后内容物漏出；颅脑损伤造成的高颅压，特别是脑疝；幽门梗阻造成的胃潴留；前列腺肥大造成的尿潴留（中医称为癃闭）；胸膜炎造成的胸水；门脉高压造成的腹水；青光眼造成的高眼压等，都不是始动病因。它们对正气的损伤常常比始动病因还要严重，因而原则上必须及时除去。
问：中医有寒热之说，它们也能通过判断正邪状态从而更恰当地认识并处理吗？
答：是的。假如寒热指的是始动病因，无论中西医都是治寒以热，治热以寒。这就是邪气盛时用祛邪法。最简单的如冻僵，是最典型的寒因寒证且邪气盛，治疗冻僵首先要置病人于温暖环境以驱逐寒邪。反之，中暑是最典型的热因热证且邪气盛，治疗中暑首先要置病人于凉爽环境以驱逐热邪。这两种情况是常识，都可以理解的。假如寒热指的是疾病过程的中间现象，情况就复杂一些，这时需要进一步分析正邪状态。对此，将结合具体病例说明，此处从略。
问：说完正邪状态或虚实判断，如何决定治则呢？
答：大体分以下四种情况。①单纯正气夺或纯虚证：治法就是扶正或补益。②邪气盛为主或邪盛是主要矛盾方面：严格而言，没有纯实证，即邪气盛无不伴有正气夺，只是治疗须以祛邪为先。③正夺为主：治法就是扶正或补益为主，有时完全以扶正为治，所谓正气复邪自去也。④正邪相持：治法就是一边扶正，一边祛邪。
问：以上原则性说明，比较抽象，请举例说明好吗？
答：请看以下典型病案。
（二）举案说法
案1：气管异物
患儿某，18个月，发育营养良好，一向少病。一天上午，正在做饭的姥姥，忽然听到半声啼哭并有跌倒的声音。她赶忙去看时，见外孙倒在地上，全身躁动，面色青紫，呼吸无规律且有时似有似无。于是，迅速设法赶往省儿童医院。但是，那时（20多年前）还没有120，也几乎没有出租车，多数人家也没有电话，患儿在发病后将近1个小时才到达儿童医院。一路上患儿还是一阵阵躁动，面色青紫，呼吸无规律且有时似有似无。总之，一直不清醒也没有正常啼哭。到了急诊室立即给氧，但患儿的呼吸时断时续，缺氧状态不见好转。胸部听诊：心率每分钟140次以上，不齐，双肺呼吸音弱。按惊厥处理无效。数小时后诊断为气管异物，遂通过气管镜取出一粒花生米。但是，患儿再没有清醒。约2周后，他被诊断为植物人。原因是气管异物窒息导致大脑长时间缺氧，造成不可逆的严重损害。
按：这是发生在某省儿童医院的一个引起医疗纠纷的案例。
诸位可能说，此案和正邪有什么关系呢？尽快确诊并取出气管内的花生米不是就完了吗！是的。这是一个很极端的案例。但是，它说明祛邪多么重要。又，花生米本来不是和人体势不两立，即一般情况下它不是邪气。然而，一旦它跑到气管，就非得尽快把它除去不可，其他措施几乎完全无效。毫无疑问，假如阻塞气管的花生米被及时取出或者自己呛出来（比如几分钟之内）患儿就可以完全康复，而且几乎不再需要任何特殊处理。问题是当家长不能迅速提供指向气管异物的病史时，经验不足的大夫一时想不到此病因会耽搁抢救，其他处理无助于此病的缓解。确诊了气管异物，要立即取出。于是，必须使用现代医学手段：现代麻醉、气管插管和气管镜。
多数医生一辈子不会见到如此严重的气管异物，但是，每个医生又都随时可能遇到。所以，中西医知识还是越全面越好。能把二者有机地结合起来，自然是更高的境界。
请注意！一旦高度可疑气管异物，要立即将孩子置于俯卧且保持头低位，可以接近倒悬。这样做的目的，是尽量让异物受重力作用停留在气管比较宽敞的接喉部，因而容易呛出，呛不出也不容易导致气管完全阻塞而引起严重窒息。同时，要尽快联系急救中心或到有条件取出气管异物的医院就诊。
附：门人汪海升读过“两字心法”特别是本案之后的心得：
“两字真传”将中西医诊治要领浓缩为“正邪”两个字，诚所谓大道至简。深信先生的真传，将使我终身受益，尽管熟练应用于临床尚需历练。关于气管异物一案，海升略有所得。我觉得此案既有邪气盛，也有正气夺。
说此案有邪气盛是无可争辩的。但是，有的人也许如先生预料的那样会说：“此案和正邪有什么关系呢？尽快确诊并取出气管内的花生米不就完了吗！”
说此案也有正夺，特别是说发病前就有正夺，可能招致更多的非议：一颗实实在在的花生米堵塞在正常的呼吸道，何来正夺！看来人们很容易忽视正气不足。跟老师学习1年，深深体会到：八纲之中，四纲为要；四纲之中，虚实为主；正邪两字，首重正气。此案就是正夺在先——气管异物大多因正夺引起。为此，海升查了一下资料，何梦乔等主编《实用急救学》关于呼吸道异物有如下记载：
上海医疗救护中心1995—1996年度统计资料分析，因呼吸道急诊呼救9952例，其中呼吸道异物约300例。8例因异物造成呼吸道完全阻塞死于现场，其中5例是老人，3例为婴儿。
发病原因为：①饮食不慎；②酗酒吞咽功能失灵；③个别老年人吞咽功能差；④婴幼儿和儿童咳嗽能力弱，反射功能差；⑤昏迷病人。⑥企图自杀者。（何梦乔．实用急救学．第1版．上海：上海医科大学出版社，1998:309.）
海升按：六点发病原因，不是照录的原文，而是我概括的。
分析上述六条致病原因可知，第一条是直接因素，第六条是特殊情况，此外②③④⑤无不是正夺，概括地说就是吞咽功能不全。婴幼儿、儿童是发育不全，老年是功能退化，无疑都是正夺，昏迷和酗酒同样是正夺，死亡病例也进一步证明正夺是发病原因。老师的临床经验也会支持正夺这个结论。青壮年极少发生呼吸道异物，即使发生也会因反射作用——呛咳、喷嚏将异物排出。而婴幼儿、儿童、老年人及种种体虚不能及时将异物排出者很可能致命。
当然，此案无疑要首先解决邪气盛，即尽快取出异物，而不是先去解决正夺——治疗吞咽功能。“先救急，后治病”，是现代医学急救的原则，与中医“急则治其标，缓则治其本”的原则完全相同。
但是，要预防此类问题的发生，必须认识到正夺是本。随着发育，婴幼儿吞咽功能将逐渐健全，老年人则应适当补益，延缓衰老，最大限度地保护吞咽功能。总之，要及时处理导致吞咽功能不全的原发疾病。吞咽功能不全，主要是吞咽调节紊乱。如先生所说：调节紊乱，均属正夺。
总之，要牢记辨证论治的轻重缓急：八纲之中，四纲为要；四纲之中，虚实为主；正邪两字，首重正气。
案2：常见体内异物急症
多数体内异物是急症。尽快祛邪——紧急取出异物，是当务之急，也是解决问题的最有效手段。从医以来，我记不清处理过多少体内异物急症了。
最常见且一般不就医的是结膜内异物——迷眼，每人每年都会多次迷眼。故此证之多见、难受，以及必须尽快除去异物是常人凭直觉就可以理解的。除去异物后，症状大多立即缓解。我想，不必再就此讲什么道理了。迷眼还包括角膜异物。角膜异物常常不能通过患者自己揉搓眼睛、流泪而“自动”除去，因此就诊的比较多。注意！角膜异物可以致盲，尽管不太多见。
另请注意，刺激、烧灼性物质如生石灰、浓硫酸等进入结膜囊是更严重的结膜异物，最好的措施是紧急使用大量生理盐水或普通饮用水冲洗。注意！冲洗越早、越快越好，一般只能就近取水。比较清洁的水即可，不可因为没有生理盐水等耽搁冲洗。
仅次于迷眼的体内异物是扎刺儿。收获季节的农民在田间劳动，随时都可能扎刺儿，这种情况还常见于披荆斩棘的战士或探险者，多数扎刺儿者自己就能拔出来或用针拨出来。一旦刺入较深、较大，常常需要就医。当然，医生首先要做的是把刺入物取出来——祛邪。
还有一种比较常见的体内异物是“骨鲠在喉”，包括咽部和食管异物。很多人都有过这样的经历——真是不吐不快。可是，吐不出来、咳不出来又呛不出来怎么办呢？我就两次见过吃鸡，将鸡骨头卡在食道里，不得已要用食道镜取出。我曾经多次给小孩子取出鼻腔异物——豆粒、花生米最多见。
由此可知，小孩子为什么容易发生气管异物。
最常见的外耳道异物是小虫子跑到里面，但广义的外耳道异物应该包括耵聍栓塞。后者很常见，而且没有专用设备和受过训练的专业人员，不大可能取出而解决问题。
我还处理过一例少见的肛门、直肠异物：一个接近可口可乐瓶子大小的玻璃瓶子被塞到里面，非常难处理。此案慢一些取出一般不至于危及生命，但取不出来则必然致死。尿道异物也不是很罕见。这种异物一般不会致死，但也常常需要急症处理，而且必须取出来。我还多次取出散弹。这样的火器伤，常常不是很容易把散弹完全取出。我还不止一次取出断在体内的针灸针。有时，断在体内的针灸针取不出来。这虽然一般不会产生严重后果，病家之惶恐却可想而知。
战伤、工伤、车祸等造成的更严重的体内异物，如子弹、爆炸物碎片等射入体内，自然最好把异物尽快取出来。不过，这时异物大多已经造成各种严重的正气夺，加之往往还有其他足以危及生命的损伤，即危及生命的正夺——不一定优先取出异物。总之，处理这类体内异物，已经不像处理迷眼或小虫子钻入耳朵那样，即便取异物的技术很熟练，也不纯粹是祛邪即可——取出异物来还不是万事大吉。
案3:94岁高龄者脑出血手术
按：在“一字真传”中，举的第一个病案就是泰山大人的颅脑外伤用中西医结合处理转危为安。其按语最后提及，将在本节介绍他约50天后再次因为“脑出血”住院。这次，他终于接受了手术，疗效也相当满意。此次手术对深刻理解正邪关系颇有参考意义，也证明94岁的高年人，能够耐受微创开颅手术。简单情况如下：
上次，岳父大人是2009年12月22日出的院。下面是出院记录摘要：
某男，93岁，职业军人。2009年12月22日出院。入院时情况：患者主因摔伤后意识障碍1月余入院。入院查体：体温36.7℃，心率76次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。辅助检查：2009年11月18日：血生化：钠128mmol/L，肌苷163μmol/L，二氧化碳18mmol/L，氯97mmol/L，总钙2mmol/L，尿素9mmol/L。2009年11月10日头颅CT示：右颞叶脑挫裂伤，血肿较前略吸收；双侧硬膜下积液，左侧额顶颞部硬膜下积液较前多。2009年11月17日头颅CT：脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅底骨折复查。诊疗经过（略）。
出院时情况：患者晨起神志清，精神可，二便正常，未诉特殊不适。查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺未闻及干湿啰音，心脏听诊律齐，心率70次/分。出院医嘱：合理膳食；控制并监测血糖、血压；定期复查血糖、离子、肾功能，头颅CT。出院诊断：蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、慢性硬膜下积液、Ⅱ型糖尿病、冠心病、高血压Ⅲ期（高心病）、前列腺增生、贫血。（下略）
显然，出院时情况比较好。辅助检查结果中，最值得重视的是：双侧硬膜下积液，左侧额顶颞部硬膜下积液较前多。
此外是出院记录上没有的：双下肢无力，食量没有恢复，睡眠不佳，视力和听力较受伤前差。又有几乎遍身的散在瘙痒皮疹。
出院后继续口服中药等，大约1周后食量大体恢复，也不再因为瘙痒、烦躁而睡眠不佳。这时他可以不扶杖走到客厅里坐在沙发上看电视——拿着手杖是为了更保险。但是，大约半个月后他首次出现精神症状，特别是迫害妄想。这时我的妻子（他的长女）还在那里。她查找资料发现，哈乐（治前列腺肥大）可引起精神症状，停用后迅速好转。又大约25天之后（2月4日左右），情况再次逐渐不好。起初主要是尿频且偶尔尿床或尿裤子，也有一两次大便失禁，两三天后，出现精神症状。主要还是迫害妄想：连子女给他买衣服也认为是有人在贿赂他，等等。于是，不但数日睡眠不好，进食也迅速减少。2010年2月7日开始因为下肢严重无力不能起床，神智一阵阵模糊。稍清醒时，也认为家人，包括他的老妻都是假的。特别是他开始绝食并拒绝服药，因而迅速出现浅昏迷。
于是，2月9日（农历2009年腊月二十六）不得不再次住院。住入某部队医院神经外科之后，医生断定一切都是左侧额顶颞部硬膜下积液所致。他们还认为所谓硬膜下积液是那里有出血——可能是陈旧性的。据说CT片子上显示中线结构右移且左脑室受压，估计积液或出血在80mL左右，科主任积极建议手术。
然而，这时不但我早已回威县，妻子也于10多天前回威县过年。我们无法亲见详细情况，于是同意做损伤最小的钻颅引流术，术前（2月10日）妻子和那里的科主任通了电话。以下是2月12日以妻子的名义通过电子邮件提出的参考意见。
关于我父亲的病
2009年10月31日，我父亲突然仰面跌倒导致颅脑外伤。那次先后在某医院住院1天，在另某医院神经外科住院17天，在另某医院老干部病房住院32天。最后于2009年12月22日出院。其间较详细的诊断和治疗经过、结果请参看出院病历等。
简单说来，那次有相当严重的复杂颅脑外伤，特别是右颞部脑挫裂伤比较严重。治疗过程中有过某些不当（比如给糖太少出现低血糖，用了多种副作用较大的药物导致严重白细胞减少、肝脏损害、呕吐、瘙痒；给热量太少导致明显的消瘦、低蛋白；脱水和利尿药用量太大且时间太长导致低钠；等等），但是，纠正了不妥的措施之后，最后结果比较满意。出院时没有遗留意识障碍，也没有肢体运动和感觉障碍。
那次没有手术。
一般说来，那次相当严重的颅脑外伤没有摧垮他，不应该短时间内又因此突然出现类似严重问题——这次住院距那次出院只有50天！
现在看来，病情突然恶化的主要原因有：①出院后过分强调了起床活动，休息不够；②正值隆冬，家里室温太低；③不良精神刺激；④他尿频较重，穿的衣服却不方便小便。于是，他不但夜间因为尿频影响睡眠，白天也常常处于紧张状态。结果，随着尿频和尿失禁逐渐加重，进食、体力和意识状态都逐渐变差。
这次病重后，我没有在场，除了某主任在电话中谈了他的看法和准备手术之外，最近的情况主要是弟弟妹妹等转告的。近日我将亲赴XA，但希望主任和主管大夫参考以下看法。
1．对病情的复杂性和严重性要有充分的认识。他如此高年，长期身患多种疾病，刚刚因为严重伤病出院不久，安装有心脏起搏器，特别是有20多年的糖尿病史，动脉硬化几乎已经遍及全身大中小动脉，病理变化相当广泛而深刻。不要设想他会像年轻人一样术后迅速全面恢复，术后处理更要照顾周到。
2．所以，尽管已经做了开颅手术，而且引流有陈旧血液，还是不能认为病情像一般老年人的急性脑血管病那样比较简单。上次住院时头颅CT就显示左侧额颞部有硬膜下积液，当时不怀疑是出血，也没有出现相应的占位表现。这次为什么会在大体相同的部位出血，比较难解释。
3．不知道术后最新情况如何。开颅72小时后不见完全清醒，情况就相当复杂。
4．据说可以进食，且进食量不是很小，可见早已清醒。只是，我觉得还是要注意调整全身状态，特别是维持内环境稳定和保证营养。比如，不用或尽量少用脱水剂、利尿剂，以免导致严重的内环境紊乱。进食量不足时，要尽量给够热量，当然同时要恰当使用胰岛素。上次在某医院神经外科曾经出现严重低血糖（1.8mmol），极其危险，一定要避免出现那种情况。
5．为了纠正全身情况，提高机体抵抗力，建议尽量多次输血。
6．开颅后大概使用了较大剂量的抗生素，建议最多使用1周即完全停用，以免有关毒副作用不利于恢复。
7．上述西医的扶正（即支持疗法和补充营养、血液等措施）之外，建议使用近年研发的中药注射剂。特别是黄芪注射液、刺五加注射液、参麦注射液等有较好的疗效。它们不但对脑血管病有较好的疗效，对此前的糖尿病、高血压、动脉硬化、冠心病等都有效。如果不方便静脉使用这些药物，也可以口服这些注射剂。
8．保护他的消化功能。停用或避免使用消化道不良反应明显的任何药物，最好加用食母生、多酶片、健胃消食片等对消化有帮助又极少见不良作用的药物。
9．在他的所有旧病中，糖尿病是最需要给予充分注意的。过高的血糖固然不利，但不至于速死。血糖过低则肯定是危险情况。而且，出现血糖过低肯定是给糖和热量不足，这样就必然加重消耗，而使他的全身功能更加衰退。总之，即便能少量进食，建议每天静脉给糖150g左右。如进食很少或完全不能进食，每天给糖应不少于200g。至于同时恰当使用胰岛素，则是不言而喻。
10．上次住院证明：奥拉西坦、依达拉奉、派拉西林那/舒巴坦钠、奥美拉唑、左旋卡尼丁等对他有明显的毒副作用，要避免使用。（下略）
总之，这次做了开颅手术，而且效果比较好。
但需说明，采取的术式是开颅术中损伤最小的，可以称之为微创开颅。标准的颅骨钻孔引流术，一般是在积液或血肿部位前上沿和后下沿钻两个孔，各放置一根引流管，以保证引流通畅。而给岳父做的是：局部麻醉下在左额部入发际约1cm处钻孔直径约1.5cm，切开硬脑膜只放一个引流管。手术只用了不足40分钟。
这样，患者出手术室之后就会清醒，当天即可进食水。据说，手术中和术后第一天共引流陈旧血样液体约90mL。假设如此，手术就很必要而且必然效果好。因为尽管理论上硬膜下积液或血肿也可以吸收，但毕竟很慢。特别是血肿超过30mL，不及时清除或引流，必然会作为异物（邪气）对周围脑组织造成持续损害。如果已经出现明显的高颅压或占位症状，手术就要更积极。
不过，岳父始终没有出现明显的高颅压或占位症状。所以，我认为还是不能把这次大好完全归功于及时手术。妻子在邮件中提供的病情突然恶化的主要原因要考虑在内。为此，再把她的看法附在下面并做些说明。
妻子认为，病情突然恶化的主要原因有：①出院后过分强调了起床活动，休息不够；②正值隆冬，家里室温太低；③不良精神刺激；④他尿频较重，穿的衣服却不方便小便。于是，他不但夜间因为尿频影响睡眠，白天也常常处于紧张状态。
原因①很好理解，但很多人会忽略，不再说。
原因②在去年这个寒冬很重要：岳父家的室温不超过15℃，而医院病房里是25℃左右。他再次加重是2月初，也能说明问题。
原因③医生和其他外人不会知道：岳父最爱的孙女于2月1日赴澳大利亚留学，临行时老爷子大哭不止。他是身经百战的幸存者，但毕竟老迈了，面对很可能的永诀，精神不再坚强。病情从此迅速恶化。
原因④也很容易理解——大小便失禁既痛苦又令人丧气。
注意！这四个原因都进一步导致正夺！所以，再次住院并且手术效果不错，不完全是手术祛邪的结果。
附：为了方便西医专业人员参考，把此次出院小结附在下面。注意！小结有些小毛病，个别记录与上文不完全一致。
出院小结2010年3月1日。患者LDY，男，93岁，住院号（略）。2010年2月10日入院。入院诊断：①创伤性硬膜下血肿；②2型糖尿病；③冠状动脉硬化性心脏病；④高血压Ⅲ期；⑤前列腺增生症。2010年3月2日出院，住院20天。
患者主因“昏睡10天，加重2天”入院。查头颅CT示：左侧额、颞、顶部硬膜下血肿，中线略有移位。心电图检查示：①窦性心律60次/分；②心电图不正常，完全性左束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，ST异常。血常规示：白细胞3.9× 109/L……血色素85g/L。血糖7.28mmol/L，糖化血红蛋白12.5%。既往有“高血压，糖尿病”，病史22年。目前应用“肝精胰岛素注射液”及“阿卡波糖”治疗。空腹血糖4.8～9.6mmol/L。餐后2小时血糖控制在10～14mmol/L。1997年患“冠心病、病态窦房结综合征”，2007年4月安装心脏起搏器。入科查体：体温36.7℃，脉搏80次/分。心律不齐，心音低弱，各瓣膜区未闻及杂音。肺、腹部未见异常。神经外科情况：神志不清，精神烦躁，言语错乱。GCS评分13分。颈部稍有抵抗感，双侧眼球运动正常。双侧额纹对称，双侧眼睑无下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。双侧鼻唇沟对称。口角无歪斜，伸舌不偏。双耳听力减退，悬雍垂居中。咽反射正常，转头耸肩正常。全身深、浅感觉无异常。四肢肌力3级，肌张力正常。无肌萎缩及肌震颤，全身感觉系统无异常。双侧角膜反射、腹壁反射对称存在。双侧巴宾斯基征（-），双侧霍夫曼征（-）。无异常出汗。入院后行各项化验及辅助检查，急诊行左侧硬膜下血肿钻孔置管引流术。手术顺利，术后给予预防感染，引流液黏稠，给局部注射尿激酶后引流通畅。术后复查头颅CT：硬膜下血肿较前明显减少，脑组织回弹。拔除头部引流管。现患者恢复良好，今日要求出院。经请示上级医师同意，办理今日出院。
出院诊断：①创伤性硬膜下血肿；②2型糖尿病；③冠状动脉粥样硬化性心脏病；④高血压Ⅲ期；⑤前列腺增生症。
出院医嘱：①注意休息，定期复查；②有病情变化，随诊。
案4：清创草率致严重感染
这是我非常遗憾的一次经验。
患者蒋某，男，46岁，威县东郭庄人。
1997年盛夏的一天，患者夜间在粪堆旁边小便时不慎跌倒，致使右膝前皮肤严重撕裂伤，黎明时就诊。本来打算亲自给他清创缝合，检查发现撕伤的皮肤可以从膝上翻到膝下，呈一个大袋状。即膝关节前的皮肤完全撕脱，袋内满是烂草、粪便、污泥。患者有多年的高血压和糖尿病，我没有助手，设备、药物条件也不是很好，于是让他去医院看急诊。
2个多月之后，病家请我出诊，情况使我大吃一惊。原来，2个多月中，患者几乎每天高热，早已卧床不起，全身水肿伴有严重腹水，还有黄疸。右小腿严重肿胀溃烂，有多个窦道。已经多位医生诊治，并曾住院治疗，花费万余元，越治越重，眼看病情无望，经济已经不支，请我看一下勉尽人事。
详细询问才知道这是一误再误，从来没有得到正确治疗的结果。
原来，最初某医院的医生没有清创就缝合了，而且没有在皮袋的底部戳口引流。看来那位“外科医生”没有起码的常识。结果，第3天即开始高烧，同时肿胀往小腿发展，一天比一天严重。而经治的医生只知道使用抗生素。更错误的是，还大量使用皮质激素。患者住过院，又多次找过外县一位以手术著称的“名医”，岂知他也没有打开原伤口，还是一味地使用大剂量、贵重的抗生素和皮质激素。结果，烂草、污泥、粪便只能从右小腿的多处窦道中憋出来，小腿的肿胀溃烂自然不可能好。
更为严重的是，全身消耗和紊乱严重。本来很胖壮的人，现在虽然水肿，却严重消瘦——只有肚子很大。还有一个明显的错误是，输液时只给盐，从来不给糖，理由是患者有糖尿病。似乎糖尿病患者发生低血糖也不能给糖。曾经多次输用白蛋白不能算是错误，但很不经济，也不是最佳选择。
现在是局部严重感染、严重营养不良（凡见低蛋白必已严重营养不良），很可能有菌血症，肝功能肯定不好，严重腹水，患者进食很少。加之病家经济情况早已难以支持，继续治疗很困难。不过，患者的血压不高了，尿糖阴性。这样残酷地“治好”了旧病，实在令人哭笑不得。
我很后悔当初的一念之差，于是尽力补救。
局部处理是：切开最初伤口的底部引流——污物和脓液已经很少。肿胀溃烂的小腿湿热敷。
全身处理是：大量给糖和维生素，同时补钾。这不仅由于病家已经无力再大量使用白蛋白或全血，而且因为患者更需要糖和维生素。这就是西医的“扶正”。
怎样大量给糖呢？我的做法是：每天输液开始，推注50%的葡萄糖60mL，结束时重复1次。中间用2000mL10%的葡萄糖。只用500mL的盐水中，也加上60mL50%的葡萄糖。这样可以每天给糖约300g。大量给糖，要注意补钾，用法见旧作《医学中西结合录》“输液要点”。
如上处理10天，患者进食大好，输液逐渐停止。
他是否需要继续使用抗生素呢？多数同行会毫不犹豫地大量使用，我则认为无关紧要。就此说一点抗生素使用原则。
最初的医生没有给患者彻底清创（实际上几乎没有清创），没有开口引流，污染物（即邪气）缝在创口内，无论使用什么抗生素，也无论使用多大剂量，都不可能防止感染并扩散。不过，那时使用抗生素还是有用。否则，患者很可能早已因为败血症死亡了。经过2个多月，肮脏的污染异物已经从窦道中排出，不必再担心异物、污物感染，所以不必再用抗生素。
小腿肿胀溃烂那么严重，也不必使用抗生素吗？
我的看法是：抗生素已经使用太多了，早就该有效了。至今无效，再用也不会有效。即便有菌血症，抗生素也无效。
目前患者主要是全身情况太差，即中医所谓正夺太严重。除了西医的上述“扶正”方法外，必须同时用中药“扶正”。总之，当务之急是迅速扶助正气。
顺便说明，多数低蛋白患者，包括肝硬化腹水患者，身上缺的不只是白蛋白。一般而言，给这种患者输全血不但远比白蛋白经济，而且效果更好。这个患者更需要输全血，然而他没有条件。
中医治疗：简单说就是要扶正。主要是温阳利水、补益气血、调理脾胃。处方如下：
党参10g，黄芪15g，附子5g，桂枝20g，茯苓20g，当归10g，白芍10g，川芎10g，熟地黄20g，阿胶20g（烊），生山药20g，红花5g，陈皮10g，白术10g，三仙各10g，甘草5g。常规水煎，日1付。
上方煎好，服用不拘量，每次一口，昼夜不停，无不适可以每天连进2付。
就这样，患者于30天后终于基本恢复了，此后他还能做轻体力劳动。可惜，3年后死亡。当时我在国外，确切的直接死因不详，但肯定和这次严重的误治有关。
按：上文中已经有正邪判断，摘要重复如下：
最初的医生没有给患者彻底清创（几乎没有清创），没有开口引流，污染物（即邪气）缝在创口内，无论使用什么抗生素，也无论使用多大剂量，都不可能防止感染并扩散。不过，那时使用抗生素还是有用。否则，患者很可能早已因为败血症死亡了。经过2个多月，肮脏的污染异物已经从窦道中排出。不必再担心异物、污物感染，所以不必再用抗生素。
目前患者主要是全身情况太差，即中医所谓正气不足太严重。除了上述西医的“扶正”疗法外，必须同时用中药“扶正”。毫无疑问，当务之急是迅速扶助正气。
总之，不要忘记，对这个患者初次处理的大错误是没有祛邪：没有给创口彻底清创，没有开口引流，污染物被缝在创口内。于是，无论使用什么抗生素，也无论使用多大剂量，都不可能防止感染并扩散。
后来的严重正夺，主要是初次处理没有祛邪所致。当然，医生的其他错误处理也加重了正夺。
案5：甘温法治愈膈下脓肿
这是一个比较复杂的病案，先后治了近2个月，最后才是用甘温法治膈下脓肿。所以，有必要从头说起。
1975年春的一天，中午下班出医院门口时，内科同事请会诊。
患者石某，男，9岁，威县王庄人，回族。
患者因高热、昏迷于凌晨入院。门诊印象：脑膜炎、休克等。询问病史，家属说：已经发烧20多天，入院前数小时突然腹痛，发热加重，不久昏迷。体检发现腹部膨隆，肠鸣消失，腹膜炎征象典型，血压也不好。于是，问题严重了。这种情况，外科医生首先会想到伤寒肠穿孔，而我没有见过伤寒肠穿孔治好的病例。病情紧急，不能等待。要治，只有剖腹探查——西医的急则治标。经病家同意，下午一上班亲自手术。
高度怀疑肠伤寒穿孔，按说手术切口要大一些，以便暴露回盲部大段肠管。我犹豫再三，还是先做的脐右旁正中小切口——只容两个手指，希望万一不是肠伤寒穿孔。果然，一打开腹膜，就见到蛔虫，原来是蛔虫性肠穿孔，真是大幸。切口没有再扩大，取出蛔虫四五条，都是从一个小肠憩室钻出来的。手术顺利，不必担心切口不愈合或穿孔处再瘘。
次日，情况很好。患者清醒，发热很轻，血压正常。
再次日，我轮换到门诊。因为比较放心，虽然主持外科工作，但3天没有去病房，没想到出了问题。
拆线的前一天，患者又有高烧。切口一期愈合，高烧却不退。患者已正常进食，高热仍然每天出现。检查病历并询问接手的医生，才知道患者术后第四天开始中度发烧，因而使用抗生素的同时用了2天皮质激素——问题就从此难办了。好在虽然发烧，其他情况还好。这样拖了大约1周，出现明显的脾周围脓肿。这个手术出现膈下脓肿，不算很意外。但我相信，不用激素很可能不出现。
出现脓肿，可以手术引流。但患者其他情况都好，所以，我和病家都犹豫。最后是家属征得我的同意，先出院在家继续由我治疗，不做手术引流，西医治疗仍然是以抗生素为主。因为路远，不便每天看病人，这样又拖了大约10天，发现脓肿继续增大，于是让患者再次住院。
这时，有两种办法可选择。若只懂西医，只有手术引流。手术不复杂，也没有什么危险。因为我还略通中医，就还有另一种选择——用中医药治疗。决定中医治则的依据是：①患者面色苍白；②脉滑大而略数；③ 舌苔虽然白而稍厚，但舌质淡；④穿刺抽出的脓液很稀薄。和体表的疮疡一样，脓液很稀薄是典型正气不足的表现。加之其他脉证也支持正夺，于是，停止一切西医疗法，立即用中药。
中医治则就是用甘温补气法扶正祛邪，方中没有一味清热药。疗效甚好，次日体温接近正常，第三天体温正常，又观察了几天出院。当然，脓肿完全吸收需要20天左右。大约3个月之后，患者复查时，已无任何自觉症状，但仍可摸到脓肿处有较大的硬结。2001年，患者陪同他人就诊，检查其左肋下无异常，而且，不仔细看不会发现他曾经接受开腹手术。
按：当正气夺是主要矛盾方面时，治疗就要以扶正为主，有时完全以补为治。此案最后就是这样，这时最常用的治法是甘温补气。
以下再对患者入院后的正邪状态略作分析。
昏迷、休克无疑是严重的正气夺，但腹部膨隆，肠鸣音消失，急性腹膜炎征象典型，无疑又是典型的邪气盛。不过，这个邪气已经不是最初导致发热的病因。由病史可知，昏迷和休克是突然腹痛、发热加重后出现的，故必然是腹内出现了必须清除的乖戾之气。这时权衡虚实，是虚实同治。输液纠正休克并继续支持输液完全是扶正；手术取出蛔虫并清洗腹腔完全是祛邪；修补小肠穿孔也属于扶正；给抗生素也是祛邪。这四种措施一样不可少，最需要医生恰当决策的是开腹祛邪的时机。一般说来，突然出现严重的急性腹膜炎，不一定等到休克完全纠正才剖腹探查。
手术基本上清除了腹腔内的异物和脓液——大邪被除去，加之恰当扶正，患者迅速大好。但是，腹腔内还遗留有少量邪气，如果处理得当——恰当地支持输液并使用抗生素，很可能顺利康复。
可惜，由于错误地使用皮质激素，正气一时不与邪争，导致腹内感染死灰复燃，且与正气相持。这样相持多日，导致正夺再次加重，即反复高热，患者消耗而脾周围脓肿增大。
这时判断正邪状态是以正夺为主，于是完全以补为治。
或问：莫非不能继续同时使用抗生素吗？
答：可以，但不必要。试看单用中药温补效果如此之好，何必再用抗生素呢？
案6：热衰竭型中暑
按：1964～1969年，洪钧在重庆原第七军医大学求学。大家知道，那里是著名的火炉。而那时那里群众的居住条件大多很差，我看到很多人家的屋顶就是椽子上直接盖瓦，因而从屋里可以看到很多“光明”。这样的屋顶不很怕雨，但隔热效果很差，大热天老弱病残在室内即可中暑（热射病、热衰竭或热痉挛）。那时，这样的中暑病人，到了医院很难处理。因为天冷时提高室温10℃以上很容易，大热天没有空调则很难让室温降低3℃，那时只有在室内多放冰块或冷水。可惜，重庆夏日的自来水常常比较热。所以，那时在西南第一流的医院里（第七军医大学第一附属医院就叫“西南医院”，是新中国成立后西南地区接管的最好的医院），抢救中暑经常碰到难题——不少患者抢救不成功。
后来，突然有了很有效的措施——把中暑病人放到防空洞里。较深的防空洞里，终年温度都在20℃左右。所以，我至今忘不了内科先生讲的这一事实。现在有了空调，在重庆抢救中暑也很容易了。
但希望诸位由此认识到祛邪的重要性——中暑就是环境温度过高使人体内积攒了过多的热量。过高的气温，就是邪气——中医称之为暑邪，因而有中暑这个病名。
读者可能对我这样用正邪理论，解释中暑及其防治是走远路或有点牵强，因为太热了去凉快的地方散热，是人的本能或直觉就得出的结论。我看，直觉或本能需要上升到理论才算有了理性认识，才能算真正认识到并随时应用于实践。
试看，教科书上明明写着抢救中暑首先是把病人放到比较凉爽的地方，西南医院在重庆呆了那么多年，为什么没有更早发现防空洞是那时的最佳选择呢？注意！那里不是20世纪60年代才有防空洞。
在空调普及的今天，更可能有人认为，把中暑病人放到防空洞里，未免有点不雅。其实，在治疗中暑方面，防空洞和目前普及的空调是等价的，甚至更好。总之，希望大家记住，对中暑之类的疾病，病因治疗，即祛邪是最关键，也是最有效的措施。
为此，举一个我亲自参与或主持的抢救中暑的病例，这个例子已经部分见于《医学中西结合录》如下：
2001年我参加了一位热衰竭型中暑——这是我的诊断——会诊。请来的“专家”问病史、看病人没有花几分钟，却老是拿着几次心电图翻来覆去地看个没完。最后，他的诊断是：“前间壁心肌梗死”，主张每天输液不超过1000mL，不能给盐，硝酸甘油绝对要用。我提示他：3年前类似发作时，曾经在12个小时内给患者输液11000mL，其中大约盐糖各半，心梗或严重冠心病心衰耐受这样的输液是绝对不可能的。目前酷暑，给这么少的液体，还要持续几天这样的治疗，后果非常危险。“专家”听不进去，于是，我不管他的“诊断”，催促赶快安装空调。结果是：空调安上不足1小时，专家的措施还未起作用，病人就大好了。心电图（当时已经上了监护）之不可靠，由此可见一斑。
以下对该患者此前和此后的两次发病，以及我诊治的经过做较详细的补充。
为便于理解，先说一下首次发病过程。
他首次发病是1998年7月初，那天非常热，是入伏的第三天。
当时患者在经营客运，那天快中午时，他在车站与别人争执中有不太激烈的肢体冲突。没料到，大约20分钟之后，他突然心慌不支，面色苍白，大汗淋漓，瘫软在地。于是，停止营业去治病。但是，他没有住院，而是跑到比较熟悉的一位村医那里去治疗。然而，病情越来越重，眼看不行了，才特意来找我。
当时，我在某医院帮忙，当天也确实很忙，晚上8点多了（天快黑定了）才下班。我正要走出医院大门，一辆大轿车快速驶入，拉的就是他。车上有他的伯父认识我，慌慌张张高喊我留步。
我应声立即上车时，他呈半昏迷状态，躺在车尾部的连通座位上。他的车没有空调，我本来全身有汗，上了车立即全身大汗。摸摸他却全身冰凉，几乎没有汗，加之六脉皆无，全身苍白——面色苍白更严重，不能回话，又明显脱水，显然是很典型的急性重症循环衰竭——休克且半昏迷。
这时他已经随时有死亡的可能，来不及详细询问发病经过，更来不及做更多的辅助检查。那个医院也没有高新尖的辅助诊断设备帮助确诊——其实任何辅助诊断手段都无助于他的诊断。总之，立即抢救重症休克要紧。
进了病房发现没有血压，没有脉搏，心音微弱，心率约140次/分，体温37.5℃。呼吸急促如喘，约每分钟35次。
于是立即建立两个输液通道，扩容的同时使用多巴胺等抗休克和西地兰等强心西药。扩容的输液通道用的是输血针头，这样才能保证快速扩容。使用多巴胺等抗休克和西地兰等强心西药的输液通道，用的是普通输液器。患者还可以少量口服液体，于是让他口服生脉饮、藿香正气水的同时服用少量糖盐水。
注意！上述措施是我看到病人大约半小时之内就付诸实施的，而且大约一半具体操作是我亲自动手做的。
病情迅速见好，大约30分钟之后有了脉搏，血压80/60mmHg左右。患者清醒，可以简单回话，但显然不能让他详细叙述病史。
然而，由于发病时家属都不在场，我只知道他发病前没有呕吐、腹泻，没有外伤和出血，没有高热等，但是，我一时还是没有想到他的病是热衰竭型（即循环衰竭型）中暑。这个诊断是他好转后我才想到的。因为当夜阴天，半夜后开始下小雨，次日一日中雨，气温下降到约23℃，患者迅速稳定后再没有恶化。据此，最可能的诊断是中暑。
如上所说，气温下降是在天亮以后，我至今难忘那一夜是那么热。我躺在病房的阳台上，一夜没有睡着，因为不但要多次起来去看病人，而且蚊子很多，要裹紧被单，结果终夜汗出不止。
就这样到第二天早上8点左右，12个小时内，我给他输液约11000mL。这不是我一生中抢救脱水、休克用液体量最大、最快的，却使我印象深刻。
注意！如此大量快速给液体不是我有什么偏好或标新立异，而是他的病情需要。比如，开始半小时给了他约1000mL液体，情况明显好转。此后，他尿量增加，输得慢一点，入量就小于出量，血压也开始不稳定或下降。所以，液体必须给得足够快。他也出现过一过性的左心衰竭（呼吸困难并有粉红色痰），但是略减慢输液速度并使用西地兰后迅速好转。
总之，他第一次发病出院后，我才大体确认他的病是热衰竭型中暑。
按：至此我想强调，扶正和祛邪都非常重要。
一般而言，能够迅速祛邪，还是祛邪为先好。假如那一天没有那么热，该患者不会发病。即便那么热而且发病，假如早下雨气温大幅度下降，或者当时已经有空调，他就会迅速自动缓解——不必用那么多液体和其他药物。
一旦无法迅速祛邪，就要加强扶正。比如该患者，若非那天我快速给他那么多液体和抗休克、强心西药，还有扶正中药，他很可能会死亡。
下面介绍他2004年第3次发病。
这次发病是在他逃避计划生育期间——跑到外县租房住。时间也是入伏后第三四天。
那天他步行大约8公里去赶庙会，在庙会上买了一辆旧自行车让怀孕的妻子骑着载着大孩子返回，而自己步行。回到租住地方不久，突然发病，表现和上两次完全相同，迅速入住当地的县医院。大约下午3点钟，家人得到消息，于是迅速找到我。由于我已经成竹在胸，于是告诉他的伯父迅速找一辆有空调的轿车，同时在家中安装空调。我们尽快去那个县医院把病人接到家中，不再去住别的医院了。
我到达那个县医院见到病人时，他还是面色并全身苍白、精神萎靡、大汗淋漓、六脉细数、血压很低。他不能躺，也不能坐——两个人扶着他半躺半坐，就像瘫软在那里。那里的大夫没有明确诊断。当然，这次就在家里抢救，很顺利，迅速稳定。
需说明，按中医传统，治此种中暑可以使用白虎加人参汤。由于很容易理解的原因，当天回到家来不及服煎剂，我给他服的是：生脉饮口服液、刺五加口服液和清热解毒口服液。加之我认为，用中药治这样的中暑，最好是补气养阴，于是从次日开始，口服补气养阴之剂如下：
人参5g，党参10g，黄芪20g，当归10g，生地黄15g，生白芍12g，麦冬8g，五味子8g，山萸肉8g，生甘草5g。水煎，日1付。
按：这次从我听说开始，处理是祛邪优先——空调降温去除他体内邪热之气。换言之，一旦进入常温凉爽环境，就去除了他的病因。当然，也同时大力扶正。因为祛邪较晚，中暑太久，邪气盛已经造成严重的正气夺，单靠进入凉爽环境不可能迅速完全大好。所以，输液支持之外，又让他服用补气养阴之剂10日左右。
自那时至今（2011年11月9日）该患者再无类似发作。
最后再次请读者牢记，X光、超声、CT、MRI、血液生化等各种高新尖的辅助诊断手段都无助于诊断中暑。诊断此病第一靠病史，第二靠常规体检和医生的经验。
案7：扁桃体炎
2010年1月21日，患儿的母亲又带着他来看扁桃体炎。她说，2年前曾经因此病就诊一次，不仅当时效果好，还保持到不久前才复发。于是找出下述记录。
赵某，男，13岁，威县油坊村人，2007年11月22日初诊。
患儿自幼好犯扁桃体炎，每感冒或上火即犯，一般每年发作三四次，常常用肌内或静脉注射青霉素等治疗。此次发作1周，1个月前曾经因此输青霉素多日。如此频繁发作，家长希望让患儿服中药治疗。患儿身体瘦弱，面色苍白。脉滑而弱，舌苔黄薄而浮。两侧扁桃体三度肥大。处理如下：
党参10g，黄芪15g，连翘12g，五味子8g，川芎8g，白芍15g，柴胡6g，陈皮15g，茯苓10g，生地黄10g，熟地黄10g，桂枝15g，生三仙各10g，生甘草5g，生姜20g。常规水煎，日1付。
补中益气丸9g，日2次；人参健脾丸6g，日2次。
患儿只就诊一次，效果即如他的母亲所说。
此次（2010年1月21日）就诊是因为近2个月扁桃体炎复发2次，在乡医院输液使用青霉素、菌必治等5天，但总是不利落。
我注意到患者的面容明显发胖，于是问输液中是否用了地塞米松，母子都说用了。再问是否脸看起来明显比此前大，有无多饥、失眠等。患儿说：唉！都有！我妈总嫌我吃得多！患儿的母亲也补充说：前一阵儿他接连好几天晚上睡不着，我很纳闷，小孩子怎么会睡不着呢！我看着他的脸发胖，还以为是好事呢！
这次处理是：煎剂照用上方。成药去人参健脾丸，加金匮肾气丸。
取完药之后，病家又说近2个月手背上不断起疱疹，我看了看很像手癣。看来，患者的免疫力明显受损。这样的年龄，又是大冬天，不应该发生手癣。于是告知这次要服中药1个月左右，因为除了消除地塞米松的副作用，还需要治疗手癣。
按：此案基本上也是以扶正为治，煎剂中的连翘、柴胡不用亦可。假如患者在扁桃体炎刚发作时就诊，可以中药（略同上方）扶正、西药（青霉素类）祛邪。
给该患者使用地塞米松，无论如何都是错误的。他是气虚体质，使用皮质激素必然加重气虚，还会出现阳虚。
案8：高年感冒
邻村王某，是颇有经验的老赤脚医生，2007年12月28日来请出诊，给他的母亲看感冒。老太太78岁，一向身体很好，上年犯过几天高心病轻度心衰，服我开的中药迅速好转。这次因为长她十岁的老伴儿病重近2个月，难免劳瘁。27日早饭后自觉恶寒、乏力，于是休息并服儿子给的西药。服药一天不见好，且干咳、食欲益差。患者精神、气色尚可。脉微弦，舌可。体温37.8℃，血压150/90mmHg。处方如下：
人参10g，党参15g，黄芪15g，当归10g，白芍15g，川芎12g，熟地黄20g，白术5g，五味子10g，山萸肉10g，陈皮20g，桂枝15g，茯苓10g，生姜30g，生甘草5g。常规水煎，日1付。
这时王某问：可否输液？是否使用抗生素？
我说：可以输液，但不是非输不可。抗生素使用一般剂量无大害，若使用大剂量则害处较大。结果服上方3剂痊愈。
2009年12月30日，王某又来请给他的母亲看病。病史很简单：感冒小流行，她未能幸免。症状除全身不适外，主要是中等发热一两天，咳嗽、食少。从发病第2天开始，王某就给母亲输液——每天菌必治3g，共输了7天。咳嗽似乎略好，但食欲不见好。特别是越来越乏力，又有点心慌气短。于是来请我。老太太的一般情况尚可，脉象稍弱，舌前半干红苔少。处理如下：
党参15g，黄芪20g，当归10g，白芍15g，川芎12g，熟地黄20g，白术5g，五味子10g，山萸肉10g，陈皮20g，桂枝15g，茯苓10g，生姜30g，生甘草5g。常规水煎，日1付。
显然，处理和2年前几乎完全相同，我相信还是会迅速好转。
果然，2010年2月4日因他事见王某，他说：真是怪事！我费了那么多功夫，花了那么多钱，越治越重。吃了你的药，立即见好。服完5剂，就没事了。
按：2007年之前，这位老太太还因为感冒服过中药，我都是给她开的略如上方。大体是十全大补与桂枝汤合剂，疗效都很好。总之，治高年感冒，补益是第一法。此案已见于旧作《赵洪钧临床带教答问》，其中有按语如下：
洪钧治高年感冒，十之九用温补法。
问：高年感冒十之九温补，岂非是说高年人十之九正夺吗？
答：是的。常言说：人过四十往下衰，此话不假，尽管按照现代观念四十岁还不算老年。假如患者年过六十，无论内伤外感，都要想到正气已夺。
老太太“一向身体很好”这句话的意思是：青少年、中年乃至老年时期，老太太的身体都比多数同龄人好。近几年，按她的年龄，身体也不错，却不是说她的身体还和年轻时一样。实际上，全世界没有一个80岁左右的人的体能、器官或内脏功能还和他（她）20多岁时一样。简言之，“正常”“健康”或“身体硬朗”的高年人也无不正夺。于是，给高年人治病都要以补益为先。
案9：感冒一诊即愈
感冒一诊即愈有什么可介绍的呢？因为病人很满意且她的情况比较特殊。
2010年1月12日下午，患者又因为感冒就诊，她一进诊室就说：上次的药效果真好，吃了1付就好了一多半。于是，找出她上次的就诊记录。
李某，女，26岁，威县邱藿寨村人，2009年10月20日初诊。
她头裹厚毛巾被人搀扶着进诊室。主诉是：第二胎怀孕5个月（第一胎2岁多病死），感冒5天，已经输液4天。输液中使用了清开灵和青霉素，自觉越治越重。体温从未超过36.5℃，但头晕、眼涩、鼻干、鼻涩、流泪、浑身酸懒。饮食、二便、睡眠可。面色稍黄，精神可。脉滑而大，舌红苔少。平时多渴，近日口渴益重。处理如下：
党参10g，黄芪20g，当归10g，白芍15g，川芎8g，熟地黄15g，陈皮15g，桂枝15g，五味子8g，山萸肉8g，生三仙各10g，生甘草5g，生姜25g，大枣5枚（掰）。水煎，日1付。
补中益气丸9g，日2次。
疗效即如上述。
这次（2010年1月12日）是患者自己骑电动车就诊。她说：上次太重了，自己来不了。这次主诉是感冒3天，在家口服西药2天无效。症状和上次差不多，除咽疼之外，又有咳嗽较重。她不敢咳嗽，担心把孩子咳“掉了”（乡人称流产为“掉了”）。她的第一胎夭折，可以理解她很小心。剧烈咳嗽确实有可能导致流产。她为了减少用力咳嗽，痰都不敢用力咳出，而是下咽。脉象不像上次那么大，舌象大体正常。上次没有很注意她的口渴，这次加上了茯苓。
结果又是一诊即愈。
按：患者第一次就诊时怀孕5个月，第二次怀孕7个多月，再参看其他脉证，属于正夺无疑。所以，我的治则是气血两补，脾、肺、肾三脏同补。又，自西医看，她没有任何使用清开灵和青霉素的指征，因此自西医看原来的治疗也是错误的，自中医看，更不能使用它们清热祛邪，那样治必然越治越重。
或问：既然是伤寒初起虚证，照用桂枝汤原方效果怎样呢？
答：用桂枝汤肯定有效，但不如上方效捷。试看，上方煎剂也包括了桂枝汤，此外增加了偏于补肺的黄芪，肺脾肾三脏同补的党参，以及心脾肺肾同补的五味子等。内含四物汤，则系补血。口渴而加用茯苓，是仿五苓散意。
案10：古人论疝气
喻嘉言治封翁胡养冲少腹有疝，形如鸡卵，数发以后，渐大而长，从少腹坠入睾囊甚易，返位甚难。下体稍受微寒即发，发时必俟块中冷气渐转暖热，始得软溜而缩入。否则如卧酒瓶于胯上，半在少腹，半在睾囊，坚硬如石。其气迸入前后腰脐各道筋中，同时俱胀。上攻入胃，大呕大吐。上攻巅顶，战栗畏寒。喻曰：是为地气上攻。《元会运世》论戌亥所以混茫者，由地气之混于天也。以大剂参、附、姜、桂，急驱阴气，呱呱有声，从大孔而出，立时痊愈。后仍举发，更医服十全大补汤，二十余剂不效。喻曰：凡孕妇病伤寒者，不得已而用麻、桂、硝黄等药，但加入四物，则万药即不能入胞而伤胎。岂欲除块中之邪，反可用四物护之乎！即四君亦元老之官，不可以理繁治剧。必须姜、桂、附子之猛，始克制伏阴邪，但悍烈之性，似非居恒所宜服。发时服之，亦有口干舌苦之患，而坚块远在少腹，又漫无平期。于此议治，当先以姜、桂、附子为小丸，曝令干坚，然后以参、术浓为外廓，俾喉胃间知有参、术，不知有姜、桂、附子。递送达于积块之所，猛烈始露，庶几坚者削，而窠囊可尽空也。
震（即《古今医案按》的纂辑者俞震）按：西昌（即喻嘉言）此说，似是而非。外廓之药，包其猛烈之药，使不犯咽膈则可，若到胃中必须消化，方能以药性达于病所。若使不化，则入肠泻出矣，岂有到小腹胯间而后化之理哉。其说本于吕元膺紫雪裹理中丸法也。但彼以紫雪治喉中之热，理中治中焦之寒，亦谓药入中焦即化耳。热药冷服，同此义也。白通汤加人尿猪胆汁，以其阴盛格阳，而用阴药为向导，岂可引作外廓之证哉！朱砂、青黛为衣，亦借其色为心肝二经之向导，岂竟护送此药到心肝哉！故节删其说而录之。
按：古代中医始终对疝认识不清，那时说的疝不仅仅指现在说的腹股沟斜疝、直疝和股疝，还包括某些少腹痛。但是，喻嘉言治的此例是腹股沟疝无疑——最可能是较重的直疝。
对这种疝辨虚实寒热不是完全没有用，但是，除非恰当手术，此案不可能好。出现嵌顿时，手法还纳会立即见效——也是手术。只是，彻底好转还是必须恰当开刀手术。
一般说来，药物治疗无效。故喻嘉言之说虽然颇费心思，却是一厢情愿。俞震很少批评前贤，但他对喻的批评有破无立。这是因为，在中医理论体系内不可能解决疝的问题。
不过，正邪理论对认识疝的诊治还是颇有意义。如：疝本来是虚证——正气夺。一旦嵌顿，就是邪气盛的急症。也有正夺太重的情况：高年，疝囊太大，特别是疝囊颈太大很难修复，手术风险很大。即便是现代条件下手术也要很慎重。
近代名人而且和中医有关的吴汝纶（1840—1903），最后死于嵌顿疝。他宁死不求治于中医。不过须知，当时中医固然治不好他的病，但在1903年，严重嵌顿疝找西医治也是凶多吉少，即便他住在上海、广州或北京。为此，把他当年的病情附在下面。
吴汝纶所聘学堂教习日本人早川新次以报丧书寄其本国，中述延米医治疗事，谓：“正月九日下午，突有先生之侄某，遣使送书，报先生病状，且言先生不信汉医，专望西医之诊视，乞伴米国医偕来。小生不敢暇，即与米医交涉。十日晨发安庆，夜半到吴氏宅。直抵病床询问，见其容态已非现世之人。惊其病势之急激，知非等闲之病。亲戚辈具述疝气之亢进，腹部膨胀如石，热度高，米医不能确定病名，小生疑为肠膜炎也。是夜及次日，米医种种治疗，病势益恶。先生自觉难起。……小生酬知己之恩，正在此时，与米医议良策，奈传教兼通医术之人内科非所长。先生病势益恶，至十二日早朝呼吸全绝。……先生于卫生医术，生平注意。……今兹之病，斥一切汉医不用，辩汉医之不足信，特由安庆奉迎西医，闻生等一行到宅，甚为欣喜。岂料米医毫无效验！米医云：‘若在上海或日本，得与他医协议良法。小生亦觉此地有日本医士一人，或可奏功。遗憾何极！'”
总之，治疗疝气我们还是要尊重还原论（包括机械论）——不认识人体的详细构造，不可能认识到疝的发病原理，更谈不到如何手术修复。
案11：脾胃虚并营养不良
李某，女，22岁，威县南关人，2010年5月1日初诊。
患者正在外地读大一。其自幼食少，初三时曾经晕倒一次，高中时期多次发作食少、多困、乏力等。近2个月复发且较重，食欲不佳且不能多食，尽管比常人食少，还是常感上腹不适。白天多困，精力不佳，夜间常失眠——上高中时即曾如此，但不重。患者体型瘦小，面色晦黄，口唇色黑。脉微弦，舌淡嫩而胖。大便数日一行。处理如下：
党参12g，黄芪15g，当归8g，白芍12g，川芎8g，熟地黄15g，五味子8g，茯苓10g，生龙骨15g，生牡蛎15g，陈皮12g，桂枝12g，生甘草4g，生姜20g，大枣6枚（掰）。水煎，日1剂。
逍遥丸6g，日2次；人参健脾丸12g，日2次。
患者共服上方10剂，5月30日其母就诊，称患者服上方1周即大好，早已返校读书。
按：此案纯属正夺。患者的脾胃虚弱主要是体质性的，与读书用功过度也有一定关系。一般说来，在这个年龄容易治。较轻时，单服上方成药即可。我已经嘱咐她复发时自购服用。
案12：攻补兼施治中风
太史杨方壶夫人，忽然晕倒。医以中风之药治之，不效，迎李士材诊之。左关弦急，右关滑大而芤。本因元气不足，又因怒后食停。乃进理气消食药，解黑屎数枚。急改用六君子加姜汁，服四剂而后晕止。更以人参五钱，芪、术、半夏各三钱，茯苓、归身各二钱，加减调理，两月即愈。此名虚中，亦兼食中。（《古今医案按·卷一·中风》）
按：此证是虚实夹杂，故治疗攻补兼施。但总的说来正夺是本，即“本因元气不足”。理气消食不过是急则治标，一旦解黑屎，即“急改用六君子”等。
案13：攻补兼施治中风
给谏晏怀泉夫人，先患胸腹痛，次日卒然晕，手足厥逆。时有医者，以牛黄丸磨就将服矣！士材诊之，六脉皆伏，惟气口稍动。此食满胸中，阴阳痞隔，升降不通，故脉伏而气口独见也。取陈皮、砂仁各一两，姜八钱，盐三钱，煎汤灌之，以指探吐，得宿食五六碗，六脉尽见矣。左关弦大，胸腹痛甚，知为大怒所伤也。以木香、青皮、橘红、香附、白术煎服，两剂痛止。更以四君子加木香、乌药，调理十余日方瘥。此是食中兼气中。（《古今医案按·卷一·中风》）
按：此案先用吐法，因为食满胸中；继以疏肝理气，因为胸腹痛甚为大怒所伤；最后补气、理气兼施，可见尽管早期邪盛较重，后期治疗还是补益为主。
案14：食积——最常见的实证之一
村民某夫妇俩——丈夫拉着中风后遗症的妻子刚刚（2011年1月27日下午6:30）走。病情很简单：中午丈夫给妻子吃了两个不太热的糖糕：一种黏面包上糖用油炸的风味食品，一般人都知道不太容易消化。这位妻子60岁了，右侧偏瘫了大约1年，再加上这几天很冷，正在下小雪，于是吃过糖糕大约半小时后，自觉腹部胀满不适。此外还有头晕、乏力、双小腿酸沉。于是诊为积食，其他望闻问切不用再做了。给她的药是：香砂养胃丸6g+槟榔四消丸3g，回到家立即一次口服。并且告知：服上方1个小时内应该自觉大好，如果过一个半小时还不好，就再服1次。结果，服上方一次大好。以下是以上两种成药的组成：
香砂养胃丸水丸：木香、砂仁、白术、陈皮、茯苓、半夏（制）、香附（醋制）、枳实（炒）、豆蔻（去壳）、厚朴（姜制）、广藿香、甘草。
槟榔四消丸水丸：槟榔、大黄（酒炒）、牵牛子（炒）、猪牙皂、香附（醋制）、五灵脂。
按说，较轻的积食用以上两种中的一种即可。只是须知，香砂养胃丸属于温胃理气药，不属于峻攻药。槟榔四消丸属于消积破气药，比较典型的攻下药。
案15：程杏轩治偏中便闭
光翁年逾七旬，偏中卧床不起，治用地黄饮子，参左右二归饮。服药半月，证已守住，惟大便两旬未圊，腹痛肛胀，盖由气血俱亏，不能传送。方如通幽汤、补中益气汤、五仁汤、济川煎，屡投不验。思用猪胆汁蜜煎导法，无如燥粪已抵肛门，阻不能入，每一努挣，魄汗淋漓，头晕欲脱，无可如何。偶记叶氏案中载治便闭，有用挖法，令病患自用中指染油探入肛内，将燥粪挖碎而出。奈病者肢废自难掉动，嘱其孙根据法行之，当即挖出燥粪数块，随后自解，秽腐甚多。不劳余力，病者称快，洵治便闭捷法也。（《程杏轩医案》）
以下是叶天士所论便秘挖法：
大便燥结，本有承气汤、更衣等丸下之，外用猪胆蜜煎润之，可谓无遗蕴矣。然竟有效有不效者。盖因燥粪未尝不至肛门，奈肛门如钱大，燥粪如拳大，纵使竭力努挣，而终不肯出。下既不得出，则上不能食而告危矣。余友教人，先以胆汁或蜜煎导之，俟粪既至肛门，令病者亲手以中指染油，探入肛门内，将燥粪渐渐挖碎而出。中指须要有指甲者为妙。竟有大便一次，燥粪挖作百余块而出者。据云此法辗转授人，已救四五十人矣。若患此证者，切勿嫌秽而弃之。
按：据洪钧所知，不少群众知道甚或自己实行过此法，确系良法，医家不可不知。盖便秘至最痛苦处，患者求死不得也。迅速且简便的除去燥屎——很常见的邪气盛，便是功德无量。
案16：实证似虚
同乡张七兄名守秩，其夫人患痢疾，屡治不效，托其戚梁某转邀余视之。则年五十余，人甚枯瘦。诊其脉，浮数特甚。问：发热否？曰：热甚。问：渴否？曰：渴甚。余曰：若然，则腹必胀痛也。曰：然。乃告张曰：外似虚，却是实证，非下之不可。张不然其说，曰：体素虚，况痢则愈虚，再下之恐不相宜，万一病不可补，微利之可乎？余告以利之无益，若再迟数日，恐内蕴攻胃，成噤口也。张不得已，嘱余开方。余以大承气汤进。归经数日，又请往视。余曰，此病当大效，何迟迟至是。问来人，则前方恐过峻，减去芒硝故也。乃告其来人曰：归语张某，不服芒硝，勿望余治也。来人归以实告，张勉强加芒硝服之，越半时腹中如坠，暴下如血块数次，病者气乏而卧，痢亦止矣。越日遣人又问，告曰：病已去，不必再下，但病实伤阴，以芍药汤和之，数剂则无误矣。归遂服芍药汤，半月而安。中秋备物作谢，言之始知其详。（《醉花窗医案》）
按：痢疾初起用大承气汤是可以的，假如大肠内热毒壅盛，就更要使用大承气排出热毒。此案已经屡治不效，一般而言，不宜再大攻下，但是，患者热甚、渴甚、腹部胀满，仍属可以峻下之证。一下中病即止，改为芍药汤，则系常规治法。
案17：伤寒限期愈疾
一医学博士叶君，以研究中药，著称于时，1937年期间，两度罹患伤寒，第一次治疗一个多月，始恢复常温。但体力不支，精神委顿，不能进行工作。讵料于恢复期又重患伤寒，白细胞减少，超过其他病人，请西医诊洽，确诊伤寒。叶年过五十，二度患此重症，心甚忧之，虑其不能持久。适有大华医院缪护士，与叶君经常共同工作，颇为熟悉。一日探望叶病，看见其状，因介绍曰：“君何不请中医祝味菊治疗，余深知其治绩之佳，故竭诚推荐。”叶曰：“深蒙关心，余以西医为业，而又属研究人员，何必中医诊洽呢！”遂又邀同道多人，注射服药，仍无寸效。缪护士闻其后未曾好转，遂又探望，其时叶君体力难支，答言甚少。缪曰：“疾病倘旷日持久，恐变生不测，悔之晚矣。”叶君有所感，勉强坐起曰：“愿候明教。”遂请祝味菊先生诊治，诊后即曰：“所患者确系伤寒，症状虽不重，惟体虚可虑耳，倘服吾药，无人从中掣肘，则指日可愈。”叶问之曰：“敢请几旬可治愈？”祝曰：“十日可愈也。”叶虽不言，但表现怀疑之态，顾虑祝医生是否言过其实。缪在旁为之证明祝言可信，始同意服中药。祝氏处方：黄厚附片（先煎）12g，人参（先煎）9g。黄芪15g，川桂枝9g，炒白芍9g，活磁石（先煎）30g，生龙齿（先煎）30g，朱茯神9g，酸枣仁12g，姜半夏9g，陈皮9g，怀山药12g，炒麦芽12g。服药2剂，体力稍强。再服3剂，更为好转。及至第6天，叶氏体力增强，下床步履，并不吃力，饮食亦香，精神愉快。喜曰：“中国医药疗法，颇有研究价值。”遂再请祝出诊，并欢迎于室外曰：“今日邀君至舍间，一为向师请教，二为请君再度诊治，以善其后。自服君药以来，日渐其好，效如桴鼓，而君能限期愈疾，佩服，佩服！何其效果之佳也！”祝曰：“然则西医用血清治病者，屡有特效，亦何故耶？”叶曰：“此无他，为增进人体之抵抗力而已。”祝欣然曰：“中医疗病之原由，亦应作如斯观。增强人体抗力，缩短疗程耳。”叶曰：“中西医实殊途同归。”二人志同道合，遂称为医友。
按：此为近现代上海名中医祝味菊先生的医案，先生以喜用附子且疗效卓著而闻名当时。读者须知，伤寒——西医说的肠伤寒，在氯霉素发明之前，是很危险的典型传染病，即便有周到的治疗和护理，当时病死率也很高——可以高达30%。此病的自然病程约4周，但是很容易复发。凡复发者，在近代就更危险。祝氏谓：“所患者确系伤寒，症状虽不重，惟体虚可虑耳，倘服吾药，无人从中掣肘，则指日可愈。”可见他认为病以正夺为主。其方前三味就是典型的温补。患者10日内如期大好，并非意外。究其理，不过是正气复，邪自去而已。