第4章 检查防治——对付肝病的必要手段(1)

肝功能检查要因人而异

如果感到肝部不舒服，怀疑肝部出现病变就需要做一些肝功能检查，但肝功能的检查应因人而异。

如果怀疑自己得肝炎或已被确诊为急性肝炎需要进一步了解病情，做GPT（谷丙转氨酶）或复方碘试验。胆红素定量、血清凡登白试验和尿三胆试验。如果患有慢性肝炎，则除了以上各种试验外还可以进行A/G检测（白蛋白与球蛋白比值），有必要还可以进行血清蛋白电泳检测。如果肝炎患者尚未出现黄疸，而且肝功能正常但无法排除轻度肝脏损害的人则可进行碱性磷酸酶检测。原发性肝癌病人不仅可进行一般的肝功能试验，还可进行γ-GT（γ-谷氨酸转肽酶）、AFP（甲胎蛋白）、AKP等检测进行辅助诊断。而在各项较大的手术之前则可进行血清GPT、A/G检测，若有必要还可检测血浆凝血酶原时间（PT）用以了解肝脏的情况，从而为手术做好准备。

在病情发生变化时，患者须进行一些肝功能试验并应做一些定期的复查，这样对肝病的治疗恢复有一定的帮助。当急性肝炎病情好转时，GPT会逐渐由升高恢复到正常，如果GPT长期处于波动或持续增高的状态，则表明肝炎出现了转慢趋势。有的肝病患者出现肝外疾病时也可在肝功能检测中表现出异常，如恶性肿瘤、肾病综合征等导致血浆白蛋白和总蛋白下降；而伴发甲状腺机能亢进的病人则可能会出现血清胆固醇降低的症状。此外，外伤或一些药物也可能会引起血清转氨酶升高，所以，在选择肝脏功能试验的过程中应与临床相结合进行具体分析。

肝病患者要做的检查项目

为了明确肝炎的发病情况和临床类型，肝炎患者到医院后通常要做一些检查。对于肝炎患者特别是慢性乙肝患者，医生经常说“监测重于治疗”。由于慢性乙肝病程长，除按时、合理用药外，患者还应注意定期到医院检查，以及时了解治疗效果和病情变化的情况。通常情况下，肝炎患者到医院主要检查以下项目：

（1）肝功能系列指标

如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、胆碱酯酶（CHE）、转肽酶（GGT）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLO）、血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、凝血酶原活动度（PA）等。依据以上指标可以综合判断病情处于什么阶段，是轻度，还是重度。

（2）血象血常规包括白细胞、红细胞、血色素、血小板等。病情一旦进入肝硬化阶段，血象的改变通常可以提示病情的严重程度。如早期肝硬化阶段，血小板轻度下降；中晚期的肝硬化、脾功能亢进，全血均下降；如果单纯血色素降低，要注意有无消化道出血症状。

（3）肝纤维化指标检查

抽血检查血清Ⅲ型前胶原、层粘连蛋白、透明质酸、Ⅳ型胶原等，可以初步判断肝纤维化程度。

（4）甲胎蛋白（AFP）

通常肝炎甲胎蛋白很少增高，即便增高，也很少超过200纳克/毫升。但是肝癌时甲胎蛋白往往大于400纳克/毫升。如果甲胎蛋白持续不降，维持在400纳克/毫升以上，要注意肝癌发生的可能性。

（5）病毒学指标病毒学指标包括乙肝病毒“两对半”、乙肝病毒DNA等，务必要了解病毒复制及传染性大小。

（6）B超

通过定期检查B超，可了解肝脏大小形态、回声情况、门脉内径、脾脏厚度和有无腹水，以判断病情是否向肝硬化的方向转变，或有无占位病变发生。

（7）胃镜

当无法依据化验结果判断是否有肝硬化时，可以做胃镜检查，了解食管黏膜及食管周围静脉曲张和胃底静脉曲张状况。如果静脉曲张情况存在，则表明肝硬化已发生。

（8）肝穿刺检查

当其他手段和检测方法都不能明显确定病情严重程度或存有疑问的时候，可以进行肝穿刺，取活组织检查，有助于确诊。

（9）血糖、尿糖、尿常规等

主要了解是否存在乙肝相关性疾病，如肝源性糖尿病、乙肝病毒相关性、肾炎等。

以上介绍的各种检查，并不是每个患者每次都要进行的，最好由医生来帮助选择。

如何诊断自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎是因为患者肝脏本身的免疫耐受性降低，不能识别自身肝组织（抗原）成分而产生自身免疫反应，引起的一种不能自然痊愈的肝炎。该病具有家族遗传倾向，但无传染性，常见于女性，多发于10～30岁之间，女性绝经期后又有上升的趋势，70%的患者发病缓慢，急性发病的约占30%。

急性发病患者症状颇似急性病毒性肝炎。急性期过后，病状可能持续数月不愈，患者会出现黄疸、腹水，甚至还会发生肝性脑病。

缓慢隐匿发病患者开始会有关节酸痛、低热、乏力、皮疹和闭经等，易被误诊为关节炎、结缔组织病等，一段时间后才逐渐出现乏力、恶心、食欲不振、腹胀、肝脾区疼痛、出血倾向和体重减轻等肝炎症状，如果不及时治疗，可能会逐渐发展为肝硬化腹水等，而且此病比病毒性肝炎进展到肝硬化的时间还要短。

在临床上，自身免疫性肝炎分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。目前，我国人群中比较常见的是Ⅰ型自身免疫性肝炎。然而，在一部分Ⅱ型自身免疫性肝炎患者的血液中还可以检测到丙型肝炎抗体标志物。

自身免疫性肝炎的早期诊断并不困难。首先，肝功能异常的病人应该在医生的指导下进行各种病毒性肝炎的病原学检查。排除病毒性肝炎、酒精性肝病、心源性肝损害以后，应及时做自身免疫性肝炎方面的检查，包括血清抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体抗体-1（LKM-1）和线粒体抗体（AMA）等。

心电图检查对肝炎患者的临床意义

病毒性肝炎特别是急性期患者心电图检查出现异常表现概率很高。大部分表现为心脏节律、传导系统与心肌炎性改变，呈现窦性心动过缓或过速、P-R间期延长、异常的QRS和T波等症状。但从抽样调查的结果来看，与病毒性肝炎相关联的心电图变化，多见于电解质紊乱，如低血钾、高血钾、低血钠、低血钙等变化，这时常需立即纠正。

肝炎所引起的异常心电图改变一般会随肝炎的痊愈而消失，但严重的心律失常、传导阻滞、电解质紊乱等心电图改变，要及时进行治疗，否则容易导致严重后果。

肝穿刺的检查方法

肝穿刺既是一种检查方法，也是一种治疗手段。当临床碰到一些难以诊断的肝脏疾患时，要考虑做肝穿刺。比如疑为肝炎而很难确诊者；需进行病理检查协助分型者；长期低热病人，经全面检查已排除其他疾患，而确定为肝病所致者；肝肿大和脾肿大原因不明者；欲与肝结核、脂肪肝等病患相鉴别者；病毒性与药物性导致肝损害情况不明者等。此外，肝脓肿病人可用肝穿刺抽出脓液，同时还可通过穿刺针注入药物进行治疗，从而使一些患者免于手术之苦。

肝穿刺对身体有害吗？

有些病人经皮肝穿刺术后会出现短暂的肝区痛或肝穿刺部位疼痛，但一般反应轻微，可不必处理，经过24小时后大多可自行缓解。目前有些医院已采用B超引导下的细针穿刺，其优点是损伤小、定位准，对确定肝内占位性病变的性质非常适宜。有些病人认为肝穿刺会损伤“元气”，需要做肝穿刺时，多数精神会十分紧张、顾虑重重，术后也常感到诸多不适。而当医生向病人做详细的解释之后，很多病人的不适感会很快消失，这说明精神因素占据很大的比例。但是当病人有出血倾向或其他禁忌症时，则应缓做或不做肝穿刺。

肝穿刺的注意事项有：目前多采用1秒钟快速肝穿刺法，这种方法安全、无痛、无后遗症，经多次临床试验，未发现较为严重的不良反应。但应注意以下事项：

第一，肝穿刺前医生要对病人进行详细的问诊与体格检查，熟悉病人的状况，除进行常规的肝功能检查外，还要进行血常规、血型、血小板计数、凝血时间、凝血酶原活动度等检查。

第二，注意适应症及禁忌症。肝外阻塞性黄疸不宜进行肝穿刺检查，以防发生胆汁性腹膜炎。对有全身感染者特别是并发肺炎、胸膜炎者属禁忌症，以防感染扩散。此外，肝包虫病、肝血管瘤也属禁忌症。

第三，肝硬化患者肝脏明显缩小且质地坚硬，有时穿刺针刺入深度不够或组织易断裂，失败率高，因而进行肝穿刺时要慎重；中量以上腹腔积液者肝脏易浮动，尤其是使用负压穿刺针不能形成负压而致穿刺失败；对重型肝炎凝血功能差且有肝功能衰竭者，更要谨慎应用。临床对疑诊为肝癌者，通常不进行肝穿刺，因为肝活检成功率不高且易出血，肝癌细胞又可能会沿穿刺针道扩散。

什么是“两对半”

所谓“两对半”即乙肝五项，包括乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、乙肝病毒e抗体（抗-HBe）、乙肝病毒核心抗体（抗-HBc）。

HBsAg于1963年在澳大利亚土著人血液中被首次发现，所以曾被称为澳大利亚抗原（即“澳抗”）。在感染乙肝病毒1～2个月后出现于血清中，可维持数周、数月、数年或终生。其阳性表示肝脏中有乙肝病毒的存在，因此常被用来作为传染性的标志之一。抗-HBs是一种保护性抗体，其阳性表明机体具有一定的免疫力。HBeAg是病毒颗粒的核心部分，由感染的肝细胞分泌进入血液，其阳性表示病毒复制活跃、传染性强。抗-HBe是e抗原相对应的抗体，但它不是保护性抗体，出现在急性感染的恢复期或是“小三阳”的慢性携带者中。抗-HBc也不是保护性抗体，其阳性提示机体感染过HBV。

两对半的检查有助于我们明确有无乙型肝炎及乙肝病毒活动的情况。

肝病患者需要做腹部CT吗

对于肝病患者来说，腹部CT的检查具有重要意义。当超声检查发现肝内异常占位，但又不能确定性质的时候，结合腹部CT特别是增强CT检查，能准确地判定肿瘤的性质，对于诊断及治疗意义重大。

CT比超声更能精确地反映出肝胆系统的情况。但是其应用相对不方便，价格更昂贵，而且使病人暴露于有潜在危险的X线中，其价值主要是发现小的病变。

胃镜检查必不可少

肝病患者的胃镜检查是必须要进行的。胃镜检查可直接观察上消化道疾病管腔内黏膜的变化，准确判断食管、胃及十二指肠的病变状况。

慢性肝炎病人，胃镜检查异常率达85%～90%，主要病变为浅表性胃炎、慢性增生性胃炎、糜烂性胃炎或萎缩性胃炎、球部溃疡、幽门溃疡、复合溃疡和炎症等。临床主要表现为上腹部不适、反酸、嗳气、刷牙时恶心，时有呕吐、呃逆、震水音、喜按、胃痉挛等消化道症状或体征。

肝硬化病人食管—胃底静脉曲张一旦破裂常常会造成致命的大出血，胃镜检查可以准确判断出食管—胃底静脉曲张的程度，精确地判断近期是否有出血的可能并及时处理，一旦发生上消化道大出血，内科治疗一般难以止血，而胃镜下止血成功率高达90%以上。在胃镜下进行硬化剂治疗和结扎术可在最短的时间内使静脉喷射出血或渗血立刻停止，血管回缩、曲张程度减弱至消失，减少出血次数并防止近期再次出血。

胃镜检查前要注意以下事项：

检查前一天禁止吸烟，防止检查时因咳嗽影响插管；禁烟还可防止胃酸分泌，便于医生观察。

检查前患者至少要空腹6小时以上。比如当天上午检查，前一天晚餐后要禁食，当天禁早餐；如当天下午检查，早餐可吃清淡半流质食物，中午禁食。重症及体质虚弱禁食后体力难以支持的患者，检查前应静脉补充能量。

为了消除病人的紧张情绪，减少胃液分泌及胃蠕动，驱除胃内的泡沫，以便使图像更清晰，必要时医生在检查前20～30分钟要给患者用镇静剂、解痉剂和去泡剂。对此，患者要有所了解，并给予积极配合。

患者与医生要配合，检查前患者应先小便以排空膀胱，进入检查室后，松开领口及裤带，取下假牙及眼镜，采取左侧卧位，或根据需要改用其他体位。入镜后，不能用牙齿咬镜，以防咬破镜身的塑料管。身体不能转动，以避免损坏镜子伤内脏。如有不适，要先忍耐一段时间，若实在不能忍受，可用手势向施术者（医生或护士）示意，以便采取必要措施。

胃镜检查后多久能进食呢？

胃镜检查之后因为术中麻醉作用还没有消失，如果过早进食容易使食物进入气管引起呛咳或造成吸入性肺炎。所以在胃镜检查后2小时，应待咽部麻药作用消失之后，再试吃温凉流质食物，以减少对胃黏膜创伤面的摩擦。

在术后的1～4天内，患者可能会感到咽部不适或疼痛，但无碍饮食。对于已在胃镜下钳取了病变组织或做胃镜下黏膜注射等患者，胃镜术后应禁食、禁水4个小时。4小时后可饮少量温开水，当天晚餐及次日三餐须进食半流质，忌生、硬、烫、甜和有刺激性的食物，以利于创面愈合。

患者胃镜检查术后应禁止吸烟、饮酒、喝酽茶和浓咖啡，防止诱发创面出血，并注意有无黑大便（呈柏油或沥青样，是上消化道出血的征象），如出现黑便应及时到医院请医生处理。

乙肝病毒的DNA检查

乙肝病毒DNA（HBV-DNA）是“乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸”的简称。脱氧核糖核酸是一种遗传物质，存在于细胞核中，是乙肝病毒颗粒的核心部分。HBV-DNA的存在提示体内有乙肝病毒感染，它是诊断乙型肝炎和判断抗病毒治疗效果的最重要指标。