第二节 肾脏病的尿液检查

尿液是通过肾小球滤过，肾小管和集合管的重吸收及排泄产生的终末代谢产物。尿液的组成和性状可反映机体的代谢状况，且受机体各系统功能状态的影响，尤其与泌尿系统直接相关。因此尿液的变化，不仅反映泌尿系统的疾病，而且对其他系统疾病的诊断、治疗及预后均有重要意义。

临床尿液检查通常以清晨第一次尿标本最为理想，因晨尿较为浓缩且偏酸性，血细胞、上皮细胞及管型等有形成分在酸性环境中较为稳定，也可避免饮食干扰，保证化学成分测定的准确性。此种标本最适合于肾脏病患儿尿液的一般检查，收集尿标本的容器必须清洁、干燥，标本量一般只需10～15ml即可。若需进行特殊检验，则必须根据不同实验的具体要求留取尿标本，留取后的尿标本应在1小时内进行有关检查，否则需作特殊处理，常见的处理方法有：① 置4℃冰箱冷藏以防一般细菌生长，但不能超过24小时。② 若为碱性尿应滴加冰醋酸使成酸性，以免管型遭到破坏。③ 作尿糖、尿蛋白、尿17酮皮质类固醇、17羟皮质类固醇等定量时，为准确测定其含量，应留24小时全部尿液，并加入适宜的防腐剂，如甲苯、甲醛、盐酸等，以保存某些化学成分。

【一般性检查】

1．尿量

小儿24小时尿量个体差别较大，与液体入量、气温、饮食、活动量及精神因素密切相关。正常尿量：新生儿24小时平均排尿量＜400ml，婴儿400～500ml，幼儿500～600ml，学龄前儿童600～800ml，学龄儿童800～1400ml。少尿：每日尿量学龄儿童＜400ml，学龄前儿童＜300ml，婴幼儿＜200ml；当＜50ml时即为无尿。

2．颜色

正常人尿液有很宽的色谱带，从无色到深琥珀色变化较大，这主要取决于尿液中色素的浓度及尿液的酸碱度。很多因素可以改变正常尿液的颜色，包括食物、药物及许多疾病。因此，尿色也为临床诊断提供重要依据，如乳糜尿、卟啉尿、黑尿病等。对肾脏疾病临床上较重要的是血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿之间的鉴别。

3．浊度

正常新鲜尿液清晰透明，久置后可因磷酸盐沉淀后变混浊，细菌生长也可引起尿混浊。此外，若泌尿系统有病理改变，如血细胞、上皮细胞、黏液、乳糜尿、脂肪尿、脓尿等均可使尿液变混浊。鉴别尿液混浊的原因，可用镜检和化学方法。

4．气味

正常小儿排出的新鲜尿无特殊气味，久置后因尿素分解而放出氨臭味。若新排出的尿液即有氨臭味则提示有慢性膀胱炎并发尿潴留。糖尿病酮症酸中毒时，尿液呈烂苹果味。某些食物、药物也可使尿液带有特殊气味。

5．泡沫

正常尿液中没有泡沫。若尿液中蛋白质含量增多，由于表面张力的改变，排出的尿液表面即漂浮一层细小泡沫且不易消失。婴幼儿先天畸形尿道瘘以及产气菌引起的尿路感染等均可引起气泡尿。

6．酸碱度

正常尿液一般为弱酸性，尿酸虽由血浆生成，但小儿尿pH比血液pH低，平均在4.8～7.8，一般在6.0左右。不同种类食物可影响酸碱度，多食蛋白质，因其含磷、硫多，尿多呈酸性；多食蔬菜，因其含钾、镁多，尿则多呈碱性。持续碱性尿可见于素食、泌尿系感染、代谢性碱中毒、醛固酮增多症、远端肾小管酸中毒、应用碱性药物等。持续酸性尿可见于高蛋白饮食、代谢性酸中毒、苯丙酮酸尿症、糖尿病酮症酸中毒、低钾血症、痛风、发热、脱水、服用酸性药物等。

7．比重与渗透压

尿比重反映的是单位容积尿中溶质的质量，主要受溶质克分子浓度及其分子量大小的影响，如蛋白质、葡萄糖、矿物质、造影剂等均可使尿比重增高。渗透压是反映单位容积尿中溶质分子与离子的颗粒数，仅与溶质的克分子浓度有关，与分子量的大小无关。因此测定尿渗透压更能切合实际反映肾脏浓缩和稀释功能。正常情况下，40mOsm/kgH2O尿渗透压相当于1.001尿比重。

（1）方法：晚餐后禁饮8小时，清晨第一次尿送检。

（2）正常值：比重：1.015～1.025。

血渗透压：275～305mOsm/kgH2O。

尿渗透压：500～800mOsm/kgH2O。

尿渗透压/血渗透压：3∶1～4.5∶1。

（3）临床意义：尿渗透压在300mOsm/kgH2O，与正常血渗透压相等，为等渗尿；尿渗透压高于血渗透压表示尿浓缩，为高渗尿；反之则表示尿已稀释，为低渗尿。当尿渗透压下降，反映远端肾小管的浓缩功能减退，见于慢性肾盂肾炎、各种原因所致的急慢性间质性病变及慢性肾衰竭等。

【尿蛋白检查】

正常健康小儿尿液中含有微量的白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、β2-微球蛋白等，其中约有一半来自血浆，其余为脱落的上皮细胞、细菌、腺体分泌物及肾小管分泌的T-H黏蛋白，正常排泄量为30～100mg/d，若超过150～200mg/d，则为异常。

1．尿蛋白定性

（1）试纸法：此方法较为简便、迅速，目前在临床上应用较为广泛。主要有单项及多联两种试纸。其原理是利用指示剂四溴酚蓝或四溴苯酚肽乙酯的羟基与蛋白质氨基置换，使四溴酚蓝由黄色变成黄绿色及绿蓝色，颜色越深表示蛋白质含量越高，此反应对白蛋白较敏感，而对球蛋白敏感性较差。另外，碱性尿可出现假阳性反应，故试验时应注意pH（pH＜8.0）。

（2）尿蛋白定性试验受试验方法的敏感性与尿量的影响，正常人若饮水量少可出现假阳性反应。肾脏病患儿由于肾脏浓缩功能的影响或饮水过多可出现假阴性结果，故在做蛋白定性时可考虑同时测尿比重/渗量。

2．尿蛋白定量

（1）方法：9:00排尿弃去，加甲醛1ml防腐，随后收集一天的尿液至第二天9:00再排一次尿液，送检。

（2）正常值：＜150mg/24小时。

（3）临床意义：收集24小时尿液作定量检查，直接反映蛋白尿程度，且干扰因素较小，能准确地反映每天排泄的蛋白尿。可分为功能性、体位性、病理性蛋白尿。病理性蛋白尿增高见于肾病综合征、各种原发性、继发性肾小球肾炎等。

3．尿蛋白/尿肌酐比值

目前临床上常采用尿蛋白/尿肌酐浓度比值，代替24小时尿蛋白定量。可以避免小儿收集24小时尿液的困难及尿量与肾脏浓缩、稀释功能的影响。测定方法：

（1）尿蛋白定量测定（Pr,mg/L）。

（2）尿肌酐定量测定（Cr,mg/L）。

（3）计算任一随机尿标本的Pr/Cr的比值，用X表示，24小时尿蛋白排泄是用Y表示，则Y=0.953X+41.5。

4．尿蛋白垂直电泳

尿蛋白电泳用于尿液蛋白各成分分离和半定量测定，判断蛋白尿的来源，不同类型的肾脏疾病，由于肾小球、肾小管损害或两者同时受累，尿中出现以白蛋白和分子量大于白蛋白的血浆蛋白，或分子量小于白蛋白的血浆蛋白，或两者同时存在，因此应用聚丙烯酰凝胶电泳将蛋白尿分为低分子蛋白、中分子蛋白、高分子蛋白和混合性蛋白，是诊断和鉴定各种肾病的重要方法。

（1）方法：新鲜尿，以清晨第一次尿液为宜。

（2）临床意义：以肾小管损害为主者，常出现低分子蛋白，主要电泳区带在白蛋白及白蛋白以下，见于急性或早期慢性肾盂肾炎，肾小管性酸中毒、慢性间质性肾炎，重金属及药物引起肾损害等。以肾小球损害为主者，常出现中分子及高分子蛋白，主要电泳区带在白蛋白上、下附近，见于急性肾炎、慢性肾炎早期、肾病综合征等。肾单位受损，常出现混合性蛋白尿，主要电泳区带为白蛋白带，见于慢性肾炎晚期、晚期慢性肾盂肾炎、严重间质性肾炎累及肾小球，以及各种病因引起的慢性尿毒症及急性肾衰竭等。

【尿细胞计数】

目前多采用收集清晨3小时尿，计算1小时尿有形成分排泄率。

（1）方法：清晨6:00排尿弃去，收集患儿6:00—9:00 3小时的尿送检。

（2）正常值：红细胞男＜3万/小时，女＜4万/小时；白细胞男＜7万/小时，女＜14万/小时。

（3）临床意义：泌尿系感染时白细胞排泄率增加，急性肾炎时红细胞排泄率增加，各类肾炎患儿尿中细胞和管型均有不同程度升高。

【尿分析、尿沉渣】

尿沉渣中有形成分特别多，有细胞类、管型类、结晶类等，镜检方法也有很多种。临床检测常采用非染色普通光镜检查，如有特殊需要，则需进行染色镜检或采用位相显微镜、荧光显微镜、干涉显微镜甚至电子显微镜进行检查。

1．方法

取新鲜混匀尿液约10ml于试管内，以每分钟2000转速离心沉淀3～5分钟，弃去上清液，留0.2ml～0.5ml沉渣，混匀，取一滴涂片镜检。先用低倍镜将涂片全面观察一遍，寻找有无细胞、管型及结晶，再用高倍镜仔细辨认，计数各类细胞在10个视野内所见的最低和最高数目。

2．正常值及临床意义

（1）红细胞：＜3个/HP，增高见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎、急性膀胱炎、肾结核、肾盂肾炎、肾结石、出血性疾病等。

（2）白细胞：＜5个/HP，增高见于泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、肾结核等，急性肾小球肾炎时，尿中白细胞可轻度增多。

（3）管型：健康人尿中可偶见透明管型。细胞管型见于急性肾盂肾炎、间质性肾炎、肾病综合征、急性肾小球肾炎等；颗粒管型见于慢性肾炎、药物中毒等原因引起的肾小管损伤；透明管型增高见于急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、心功能不全等，发热、剧烈运动、麻醉后也可增多；脂肪管型见于肾病综合征、慢性肾炎急性发作、中毒性肾病等；蜡样管型见于慢性肾衰竭。

【尿红细胞形态学检查】

血尿是泌尿系统疾病常见的临床表现，尿红细胞形态学检查可帮助鉴别血尿的来源。

（1）方法：新鲜尿，以清晨第一次尿液为宜。

（2）临床意义：肾小球性血尿，如肾小球肾炎，约98.6%的红细胞大小不等，形态呈两种以上的多行性，皱缩红细胞、大红细胞、破碎红细胞等，畸形红细胞占红细胞总数的70%以上。非肾小球性血尿，如结石、肿瘤、尿路感染，有96.4%的红细胞为大小相似的均一型，畸形红细胞占红细胞总数的30%以下。

【内生肌酐清除率（Ccr）】

通过测定血和尿液中肌酐的含量来计算24小时或每分钟血中肌酐被肾脏清除之量，以求得内生肌酐清除率。

（1）方法：试验前应进食低蛋白饮食并禁食肉类3天，停用利尿剂，避免剧烈运动。准确收集24小时尿，测定尿肌酐浓度，同时抽静脉血3ml，测定血清肌酐浓度。

（2）正常值：Ccr:80～120ml/（min/1.73m2）, Cr:44.2～132.6μmol/L。

（3）临床意义：反映肾小球滤过功能，能较早判断肾小球损害。对肾功能的初步评估，当Ccr 51～70ml/min为轻度损害，Ccr 50～31ml/min为中度损害，低于30ml/min以下为重度损害。当Ccr低于30～40ml/min，应限制蛋白质摄入，低于30ml/min噻嗪类利尿剂无效，相当于10ml/min应进行透析治疗。

【尿酶检查】

肾脏尤其是近曲小管上皮细胞中酶含量非常丰富，在肾脏病时，易引起尿酶的改变，因此测定尿酶可以作为肾脏病的诊断与疗效观察指标。正常人的尿酶主要来源于血液、肾实质、肾盂、输尿管及膀胱上皮细胞。常用几种酶的测定：

（1）N-乙酰-β葡萄糖苷酶（NAG）:NAG是一种溶酶体酶，分子量130000～140000，不能由肾小球滤过，当肾脏组织损害时，肾组织内的NAG释放至尿中，此时尿中NAG活性增高。常见于急性肾小球肾炎、局灶硬化性肾炎、系膜增生性肾炎、家族性肾炎、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、SLE肾炎、溶血性尿毒综合征及肾衰等。肾病综合征患儿尿NAG轻度升高，激素治疗后，尿NAG逐渐降低至正常。若酶持续升高，提示病情未稳定或会复发。临床上使用对肾脏有损害或毒性的药物，如庆大霉素时，可测定尿NAG以便为早期诊断提供参考依据。

（2）乳酸脱氢酶（LDH）：急性肾小球肾炎、明显的肾动脉硬化，SLE肾炎、急性肾小管坏死、急性肾盂肾炎等尿LDH活性增高。肾病综合征、慢性肾脏疾病活动期，尿LDH也可增高。

（3）γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）：在肾脏疾病中，尿γ-GT的活力变化主要见于急性和慢性肾盂肾炎，肾病综合征、肾缺血、肾移植排异反应时增高，肾实质恶性肿瘤时尿γ-GT活力明显降低。

【钙负荷试验】

确诊为高钙尿症者，做钙负荷试验以区别肠吸收型和肾漏型。

（1）方法：禁高钙饮食5～7天。试验前一天晚餐后开始禁食，并于晚21:00及晚23:00各饮水10ml/kg，试验当日晨7:00排尿弃去，再饮等量水，收集上午7:00—9:00 2小时尿，测定服钙前尿Ca/Cr比值。上午9:00口服10%葡萄糖酸钙2.1ml/kg，然后正常饮食，收集上午9:00至下午13:00共4小时尿，再测定服钙后Ca/Cr比值。

（2）正常值：Ca/Cr比值＜0.21。

（3）临床意义：负荷前尿正常而负荷后尿增高见于吸收型高钙尿症，负荷前后尿均增高见于肾漏型高钙尿症。

【直立试验】

脊柱前突试验又称直立试验，多见于体型瘦长的年长儿及青春发育期快速长高的青少年。

（1）方法：睡眠前将尿排空，次日晨第一次尿送检。次日晨嘱患儿排尿后背靠墙站立，足跟离墙15cm，头枕部紧贴墙壁，使脊柱前突15～20分钟，试验后1小时排尿送检。

（2）临床意义：试验前尿蛋白阴性，试验后尿蛋白＞++则为阳性。诊断为直立性蛋白尿或体位性蛋白尿，预后良好无需特殊治疗。

【禁水加压素试验】

此试验分两步进行。

（1）第一步：一般于前一天晚上20:00后开始禁食，10:00后开始禁水，症状重者于清晨6:00后开始禁水。然后于次日清晨8:00排尿后测体重，采集尿标本和静脉采血2ml，测定血、尿渗透压和血钠浓度，以后每小时留尿1次，记录尿量，测尿比重和尿渗透压，需同时测体重和血压，直至出现下列情况之一时，即进行第二步试验。

1）尿渗透压达到或超过800mOsm/kgH2O。

2）体重下降达5%。

3）尿渗透压稳定，相邻两次尿渗透压之差连续两次＜30mOsm/kgH2O。

（2）第二步：采集静脉血2ml，测定血渗透压和血钠浓度，同时皮下注射垂体后叶素水溶液5U，注射后根据具体情况每0.5～1小时留尿一次，记录尿量，测尿比重和尿渗透压，同时测体重和血压，需测量两次。

（3）注意事项：本试验中需严密观察病情变化，防止高钠血症发生。当患儿有脱水、体重下降5%时，必须终止试验。

（4）临床意义

1）中枢性尿崩症：禁水后最高尿渗透压小于血渗透压，注射垂体后叶素后尿渗透压较注射前增高≥50%。

2）部分性尿崩症：禁水后最高尿渗透压大于血渗透压，注射垂体后叶素后尿渗透压较注射前增高9%～50%。

3）肾性尿崩症：禁水后最高尿渗透压小于血渗透压，注射垂体后叶素后尿渗透压较注射前增高≤9%。

4）精神性烦渴：禁水后最高尿渗透压大于血渗透压，注射垂体后叶素后尿渗透压较注射前增高≤5%。