第二章 小儿肾脏常见疾病护理

第一节 急性肾小球肾炎

【概述】

急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis, AGN））简称急性肾炎，是一组急性起病，临床具有血尿、水肿、高血压表现的疾病。由多种病因引起，多数发生于急性溶血性链球菌感染后，故又称链球菌感染后肾炎。

【病因与发病机制】

本病大多数由链球菌感染后所致，也可由其他细菌（肺炎球菌、伤寒杆菌、淋球菌等）、病毒（水痘病毒、腮腺炎病毒、EB病毒等）、支原体、寄生虫等感染后发生。其发病机制为细菌等抗原进入机体激发抗体产生，循环中或在原位形成的抗原-抗体复合物沉积于肾小球毛细血管壁上，激活补体，引起肾损伤，出现一系列临床表现。

【临床表现】

（1）前驱感染：90%病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。在前驱感染后经1～3周无症状的间歇期而急性起病。

（2）血尿：为初起症状，肉眼或镜下血尿，镜下血尿约在6个月内消失，也可持续1～3年。

（3）水肿：多伴有少尿，轻者仅眼睑、面部为主，严重者可有浆膜（胸、腹）腔积液。一般于2～3周内消退，尿量随之增多。

（4）高血压：轻至中度增高（学龄前儿童≥120/80mmHg；学龄儿童≥130/90mmHg），于病程1～2周后降至正常。

（5）常出现食欲减退、呕吐、头晕、乏力、腰痛等症状。严重者可出现心力衰竭、肺水肿、高血压、急性肾衰竭等表现。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断要点

（1）起病前1～3周有呼吸道或皮肤感染的症状。

（2）有血尿、蛋白尿、水肿、高血压，甚至少尿及氮质血症表现。

（3）实验室检查抗“O”增高、血沉快、血清C3下降。

2．鉴别诊断

非典型病例，或病情于1～2个月不见好转者，应及时行肾活检术，除外新月体肾炎、膜增殖性肾小球肾炎、IgA肾病或其他继发性肾小球疾病。

【实验室检查】

（1）尿沉渣红细胞＞5个/HP，相差显微镜下尿中变形红细胞在60%以上，常可见透明管型和颗粒管型。

（2）尿蛋白定性常+～++，一般持续2～4周，恢复先于血尿消失。

（3）血沉增快，常提示病变活动。

（4）血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）增高。

（5）补体C3下降，6～8周恢复。

【治疗原则】

1．一般治疗

病初2周应卧床休息，并限制水分及钠盐，有氮质血症者应限制蛋白质[0.5g/（kg·d）]饮食。如有感染应给予青霉素等抗生素治疗，不需用预防性治疗，禁用肾毒性药物。

2．对症治疗

（1）利尿：通常使用噻嗪类利尿剂如双氢克尿噻（DHCT），每次1～2mg/kg，每日1～2次。严重者可用呋塞米（速尿）静注，每次1～2mg/kg，根据病情每4～8小时重复给予。

（2）降压药：利尿后血压控制仍不理想者，可选用降压药如硝苯地平（心痛定），每次0.25～0.5mg/kg，每8～12小时口服1次，或转换酶抑制剂如卡托普利（开博通）0.30～0.5mg/（kg·d），分2～3次口服。

（3）镇静剂：有惊厥者应及时给予止惊处理。持续惊厥者首选安定，0.3mg/（kg·次），总量不大于10mg。

（4）合并肺水肿者可加用硝普钠，5～10mg加入10%葡萄糖液100ml，开始以每分钟1 μg/kg速度静滴，注意避光。

（5）合并急性肾衰竭者可进行透析治疗。

【主要护理问题】

（1）体液过多：与肾小球滤过率降低有关。

（2）潜在并发症：有严重循环充血、高血压脑病、急性肾衰竭的可能。

（3）皮肤完整性受损：与皮肤水肿有关。

（4）有水电解质、酸碱平衡失调的可能：与限制饮食或肾功能损害有关。

【护理目标】

（1）水肿减轻或消失。

（2）并发症得以控制。

（3）皮肤无破损。

（4）各项生化指标检查正常。

【护理措施】

1．心理护理

（1）由于患儿及家长对急性肾炎引起的血尿存在恐惧心理，护理人员应主动关心患儿，及时与患儿及家长交流，讲解疾病相关知识。急性肾炎为自限性疾病，病程多在1年以内，大多预后良好，安慰并鼓励患儿以积极心态配合治疗，减轻其焦虑心理。

（2）经常巡视病房，及时询问患儿需要，给予心理支持，避免患儿情绪激动，保持血压稳定。

2．一般护理

（1）急性期绝对卧床休息2周，待水肿消退，血压及尿常规检查恢复正常后逐渐下床活动。血沉正常，尿红细胞少于10个/HP可上学，但要避免体育活动，待艾迪氏计数多次正常后，可恢复正常生活。

（2）水肿严重者需每日测量体重，了解水肿进展或消退情况。

3．病情观察

（1）密切监测血压变化，注意有无血压突然升高及头痛、眼花、呕吐、惊厥等高血压脑病的表现。

（2）观察水肿、尿色、尿量的变化，准确记录24小时出入量，注意有无尿量持续减少、头痛、呕吐及水电解质、酸碱平衡紊乱等症状，警惕急性肾衰竭的发生。

（3）监测呼吸、脉搏变化，注意有无呼吸困难、心率增快、咳粉红色泡沫痰等心衰的表现。

4．饮食护理

详见第四章。

5．皮肤护理

（1）保持床单位清洁、干燥，着棉质宽松衣服。

（2）每日用温水擦洗皮肤，以促进血液循环，擦洗时动作宜轻柔，避免损伤皮肤。

（3）对眼睑及面部水肿的患儿抬高床头15°～30°，下肢水肿者应抬高肢体。

（4）经常更换体位，避免皮肤长期受压，同时应尽量避免肌肉注射。

6．用药护理

（1）使用降压药后应定时测量血压，观察降压效果和副作用。如用硝普钠应新鲜配制，注意避光，严格遵医嘱控制输入速度和浓度，并做好记录。

（2）应用利尿剂时，注意观察体重、尿量、水肿变化，尤其是静脉注射速尿后观察有无脱水、电解质紊乱等现象。

（3）禁用肾毒性药物。

7．并发症的观察及护理

（1）高血压脑病：表现为剧烈头痛、频繁呕吐、视力模糊或复视、一过性失明、嗜睡，严重者可突然出现惊厥和昏迷，此时血压可高达160～200/110～140mmHg。

护理措施：① 应严密观察生命体征，尤其是血压的变化，注意有无头痛，呕吐，视物模糊及惊厥等症状，如出现高血压脑病时应迅速建立两条静脉通道，遵医嘱分别给予降压、镇静及脱水处理，如使用硝普钠时应注意避光。② 保持病房安静，减少人员探视，各项操作尽量集中进行，避免刺激患儿。

（2）严重循环充血：表现为尿少加剧、心慌气促、频咳、烦躁、不能平卧、呼吸深大、发绀、两肺湿啰音、心率增快，可有奔马律和肝脏进行性增大。

护理措施：① 密切观察生命体征变化，观察患儿有无呼吸困难、面色青紫、颈静脉怒张、心率增快等表现。② 警惕发生严重循环充血，如有上述症状应立即将患儿置于半卧位，遵医嘱给予氧气吸入及对症处理。

（3）急性肾衰竭：表现为水肿加剧、少尿或无尿、氮质血症、代谢性酸中毒和电解质紊乱等。

护理措施：① 密切观察患儿精神状态、生命体征、尿色、尿量变化。② 每日测量体重，定期复查尿常规、肾功能及电解质、尿素氮、血肌酐等变化。③ 给予低盐优蛋白饮食，尽量避免食用含钾较多的食物（如蘑菇、冬菇、马铃薯等）。④ 做好口腔、皮肤、泌尿道等部位的皮肤护理，保持清洁，避免感染。⑤ 非透析患儿严格控制入液量，量出为入。⑥ 如有透析指针，做好透析准备。

8．健康指导

（1）注意休息，3个月内避免剧烈运动。血沉正常、尿红细胞少于10个/HP可上学，但要避免体育活动。待艾迪氏计数正常后，可恢复正常生活。

（2）锻炼身体，增强体质，预防上呼吸道感染。

（3）加强个人卫生，避免感染。

（4）教会患儿及家长使用有刻度的容器，指导正确留取尿标本的方法，并准确记录尿量，以利于医生及时了解病情变化及治疗效果。

（5）定期复查，随诊时间一般为半年。

【知识拓展】

急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）是一组急性起病、发展急骤，有明显血尿、蛋白尿、管型尿、水肿、高血压，常有持续性少尿或无尿，呈进行性肾功能减退的肾小球肾炎。若缺乏积极有效的治疗，预后凶险，最终在发病数月内（一般3个月内）出现尿毒症。因其肾小囊腔内有广泛新月体形成，又被称为新月体性肾小球肾炎。本病可继发于全身性疾病如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、IgA肾病、坏死性小血管炎等，极少数重症急性链球菌感染后肾炎也可发展为急进性肾炎。

它可有三种转归：① 在数周内迅速发展为尿毒症，呈急性肾功衰表现。② 肾功能损害的进行速度较慢，在几个月或1年内发展为尿毒症。③ 少数患儿治疗后病情稳定，甚至痊愈或残留不同程度肾功能损害。