第25章 中西医结合护理常规(23)
（4）治疗以疏肝理气和胃降逆为主，药用逍遥散加减。
（5）加强功能锻炼，可练气功、太极拳等，动静结合。
（6）针灸内关、外关、列缺、合谷、肝俞、阳陵泉等，中强刺激，留针15分钟。
2.热毒血瘀
（1）保持室内清洁，光线柔和，空气新鲜。
（2）给予半流质或流质饮食，避免过饱，少食多餐。
（3）加强情志调护，减轻病人紧张及恐惧感。
（4）观察疼痛性质及时间，规律及伴随症状，可采用针刺中脘、足三里等止痛，必要时配玄胡等止痛药物。
（5）密切观察舌象及脉象变化，做好记录。
（6）加强口腔护理，每日温盐水漱口，防止感染。
（7）可选服活血化瘀之丹参饮加味等药。
（8）针刺中脘、内关、足三里，中强刺激，留针15分钟。
3.脾虚痰湿
（1）保持空气新鲜、寒暖适宜。
（2）给予清淡、易消化流质或半流质饮食，忌辛辣、戒烟酒。
（3）保持心情舒畅，忌郁怒。
（4）卧床休息，痰多胸闷取半卧位，帮助拍背，咳出痰液，防止窒息，忌用峻猛的止咳药。
（5）注意观察面色，神志及脉象的变化，发现异常及时报告。
（6）加强口腔护理，基础护理，观察二便颜色及次数，小便短赤或便溏时鼓励病人多饮淡盐水，做好肛周皮肤护理。
（7）选用健脾利湿、理气化痰的二陈汤加减。
（8）针刺中脘，三阳、足三里、阳陵泉等。
4.阴枯阳衰
（1）卧床，室内安静，空气新鲜。
（2）给予清淡易消化的多津养阴饮食，忌辛辣焦枯之品，多食水果、瓜汁、蔬菜汁、生蜂蜜等，多饮水。
（3）心情舒畅，忌发怒、焦虑、情绪波动。
（4）保持大便通畅，便秘可用麻仁、瓜蒌、桃仁、李仁和增液汤，增液承气汤，麻仁丸通便等。
（5）加强口腔护理，可用金银花或温盐水漱口，防止口腔溃烂。
（6）中药宜用养阴清热之品如沙参、麦冬汤、增液汤。
（7）配合气功及太极拳等功能锻炼，动静结合、量力而行。
【健康教育】
（1）饮食
1）少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后反应。
2）避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过量及硬质食物；质硬的药片可碾碎后服用，避免进食花生、豆类等，以免导致吻合口瘘。
3）病人餐后取半卧位，以防止进食后反流、呕吐，利于肺膨胀和引流。
（2）活动与休息：保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。活动时应注意掌握活动量，术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体位性低血压或发生意外。
（3）加强自我观察：若术后3～4周再次出现吞咽困难，可能为吻合口狭窄，应及时就诊。
（4）定期复查，坚持后续治疗。
【药膳食疗方】
（1）阿胶炖肉：阿胶6g，瘦猪肉100g。将猪肉洗净切块，加水适量，慢火炖至肉熟烂，加入阿胶烊化，低盐调味。食肉喝汤，1日1剂，连服10剂。方解：此方中的阿胶甘平，为补血止血、滋阴润肺之要药，尤宜于鼻燥咽干，痰中带血之证。猪肉甘平，以滋阴润燥见长，可治疗燥咳伤津，赢瘦。本方主治食道癌咯血日久，贫血以及全身虚弱等症。
（2）清煮鱼翅：鱼翅50g，鸡汤500g，用清水将鱼翅洗净，放入鸡汤内煮熟，低盐调味，忌加酱油。喝汤吃鱼翅，日服1剂，连服3～5剂。方解：此方中的鱼翅是用鲨鱼干制成的一种海产，历来筵席中的上乘佳品，其性平味甘，有益气、开胃、补虚的作用，可以补肾、强筋、壮骨，现已从鱼翅中提取出一种防治肿瘤的物质。鸡汤味鲜美，含多种氨基酸，与鱼翅同煮，具有益气补虚，开膈托毒之功效。此方除治疗食道癌外，还可用于胃贲门癌者。
第二节 腐蚀性食管灼伤
【概述】
食管腐蚀性灼伤临床常见，是由于吞服腐蚀剂引起的食管损伤和炎症。儿童及成人均可发生，腐蚀剂一般为强酸强碱，后者常是家庭清洁剂，如氢氧化钠、含氯漂合剂。吞食腐蚀剂的原因，在小儿多为误服，常在5岁以上，成人则多为企图自杀而吞服。吞下液体腐蚀剂后，很快通过食管，主要损伤常是食管下段及胃，而固体腐蚀型常导致口腔、咽部及食管上段烧伤。强酸与强碱等造成的食管损伤一般都很严重，可引起食管黏膜糜烂、坏死、穿孔、纵隔炎，中毒性休克，甚至死亡。
【病因】
食管腐蚀伤由于吞服腐蚀剂引起的食管损伤和炎症。腐蚀剂一般为强酸或强碱，食管腐蚀伤以吞服碱性腐蚀剂最多见，是酸性腐蚀剂的11倍，但酸和碱浓度较高时均可造成食管及胃的严重损伤。
【临床表现】
一般吞服腐蚀剂立即感口腔、咽部及胸骨后疼痛，吞咽时尤为明显。疼痛严重时可放射至肩部，胃有灼伤可有上腹痛，病人因吞咽痛而拒食，唾液增多，亦可发生呕吐，呕吐物常混有血性液体。伤情严重者可出现高热、昏迷、虚脱等中毒症状。大量吞服强酸，尚可引起代谢性酸中毒，少数病人因声门受累或因反流、误吸引起肺部感染，均可出现呼吸困难，甚至引起窒息。食管或胃的腐蚀伤病人出现呕血或黑便，严重者可因大出血无法控制而死亡。少量呕血可由创面渗血或坏死组织脱落出血引起，大量呕血或黑便一般多发生在伤后10天左右，常由溃疡穿透至邻近大血管引起。
【诊断】
一般根据吞服腐蚀剂的历史及临床表现即可做出诊断。对吞服腐蚀剂的剂量、浓度、性质及原因等的了解对诊断、明确损伤严重程度和治疗均有帮助。企图自杀的病人常吞服腐蚀剂的剂量较多，损伤严重而广泛，病情也很严重，食管及胃坏死穿孔要做到尽早诊断。
【常见并发症】
食管穿孔是食管腐蚀伤后早期的严重并发症。食管穿孔以食管下段多见，穿透纵隔可引起纵隔炎，穿入胸腔可引起一侧或两侧脓气胸，病人出现败血症、休克、呼吸困难等症状，也可穿入气管，引起食管气管瘘。胃腐蚀后病人可有腹痛、上腹部压痛，如胃壁发生坏死或穿孔，腹部压痛更为明显，并有腹肌紧缩及反跳痛等弥漫性腹膜炎表现。食管与胃的瘢痕性狭窄是灼伤急性期的主要并发症。
【治疗原则】
（1）一般治疗：首先应了解吞服腐蚀剂的性质，严重病例，给予静脉输液、镇静、止痛，有喉及会厌损伤及呼吸困难者，应立即做气管切开。为避免二次损伤不能用催吐治疗。无论吞服碱性或酸性腐蚀剂均可用生理盐水灌洗。许多腐蚀剂除对局部有损伤外，尚可吸收引起全身中毒，因而应仔细放置胃管，反复多次洗胃，每次注入量不宜太多，以免胃有灼伤时引起穿孔。
（2）急诊手术：有上消化道的广泛坏死、穿孔和严重出血，病人的死亡率甚高，常需要急诊手术治疗。手术有胸腔闭式引流、纵隔扩清术、食管切除、颈部食管外置以及食管胃切除等，后期再行食管或胃重建。这类病人只有及时诊断、及时手术治疗可望挽救部分病人的生命。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）了解吞服腐蚀剂的剂量、浓度、性质及原因等。
（3）了解病人腹痛程度。
【一般护理】
（1）按外科疾病一般护理常规执行。
（2）室温以18～20℃，湿度50%～60%，病室保持安静，空气新鲜，流通。
（3）给予清淡易消化饮食，多吃新鲜蔬菜及水产品。禁食肥肉和动物内脏，不可吃刺激性强的葱、辣椒、咖啡等。
（4）对疼痛的部位、性质，时间及伴随症状应详细记录，可采取转移注意力，药物或针灸等方法来减轻疼痛，同时记录处理后疼痛缓解情况。
（5）保持床铺清洁，干燥，消瘦、恶病质及病情危重病人做好皮肤及二便护理，防止褥疮发生。
（6）鼓励病人进行适当的功能锻炼，保持心情舒畅，同时可配合气功及音乐治疗，以促进机体恢复。
（7）护理人员应注意观察病人的精神状态，设法消除紧张、恐惧、忧虑、气怒等不良精神刺激，针对不同原因采取不同护理措施，使病人树立战胜疾病的信心，以配合医师进行治疗。
【健康教育】
饮食宜清淡，多吃新鲜蔬菜及水产品，如海带、紫菜、萝卜等，要摄入足够的食物纤维及润肠食物。少食多餐，禁食肥肉和动物内脏，不可吃刺激性强的葱、辣椒、咖啡等。少吃精制糖、蜂蜜、水果糖、糕点等。原则上应以低盐、低脂以及高维生素饮食，并戒烟酒。重症患者营养饮食调理：重症或昏迷患者在起病时如有呕吐、消化管出血则应禁食，并从静脉补充营养。
第三节 贲门失弛缓症
【概述】
是指吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良，临床表现为间断性吞咽困难。多见于20～50岁，女性稍多。
【病因】
病因至今未明。一般认为本病系食管肌层内神经节的变性、减少或缺如，食管失去正常的推动力。食管下括约肌不能松弛，致食物滞留于食管内。久之食管扩张、肥厚、伸长、屈曲、失去肌张力。食物淤滞，慢性刺激食管黏膜，致充血、发炎，甚至发生溃疡。时间久后，少数病人可发生癌变。
【临床表现】
主要症状为间断性咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。多数病程较长，症状时轻时重，发作常与精神因素有关。热食较冷食易与通过，有时咽固体食物因可形成一定压力，反而可以通过。食管扩大明显时，可容纳大量液体及食物。在夜间可发生气管误吸，并发肺炎。
【诊断】
食管吞钡造影特征为食管体部蠕动消失，食管下段及贲门部呈鸟嘴状，边缘整齐光滑，上端食管明显扩张，可有液面。钡剂不能通过贲门。食管腔内压力测定可以确诊。食管纤维镜检查可帮助排除癌肿。
【常见并发症】
（1）呼吸道并发症：约在10%的病人中发生，儿童中更明显，因反流呕吐发生吸入性肺炎、支气管扩张、肺脓肿及肺纤维化为最常见。吸入非典型分枝杆菌合并食管内潴留的油脂可诱发慢性肺部改变，类似临床及X线的结核病。在痰中找到抗酸菌，可能为非典型分枝杆菌，不要误认为结核杆菌。有3种机制可以造成呼吸道并发症：①食物内容物吸入气管或支气管，食管反流物被呼入气道时可引起支气管和肺部感染，尤其在熟睡时更易发生。约1/3患者可出现夜间阵发性呛咳或反复呼吸道感染。最经常发生于有扩张的食管，尤其在夜间平卧时，反复少量误吸，并伴有咳嗽、喘鸣、气短等症状；②明显扩大及充盈的食管发生气管压迫，使呼吸及排痰不畅；③并发癌肿造成食管及气管，或左支气管间瘘管，可造成严重的呼吸道症状。其中以第①项最常见。治疗的方法只有在解除食管梗阻后，才能使肺部并发症好转。肺部不可逆性病变有时可与食管同时进行外科处理。
（2）癌肿：据报道2%～7%的病人可合并食管癌，尤其病程在10年以上、食管扩张明显、潴留严重者。主因食物潴留发生食管炎的慢性炎症刺激因素造成。食管肌层切开或扩张术后并不能预防癌肿的发生，有手术成功后多年仍可发生癌肿的报道。因此，应仔细观察有无并发食管癌，遇有可疑情况，进行活体组织学检查。黄国俊及张炜等分别报道失弛缓病合并食管癌患者性别发生率与食管癌相似，以男性为主，但癌并发失弛缓症的发病年龄较食管癌病人为轻。有失弛缓症者平均年龄为48～51岁，无失弛缓症人年龄62～67岁。肿瘤多见发生于食管中段，其次为食管下段及上段。
诊断常延误，因病人的消化道症状常被误认为失弛缓症，待癌肿生长至较大体积发生堵塞扩大的食管才注意。症状是体重下降，吞咽困难从间歇变为进行性，反流呕吐出现血染性物或贫血时才被发现。疑并发有食管癌病例除钡餐X线检查外，做内镜活检及细胞学刷检。
（3）食管炎：由于失弛缓症的食管内食物潴留，内镜检查可见到有食管炎及其造成的黏膜溃疡，溃疡可发生出血，少数发生自发性穿孔，食管气管瘘。身体衰弱或已接受抗生素治疗或粒细胞减少者可合并念珠菌感染。内镜中见在炎性黏膜上有白斑。标本涂片及活检可以确诊。治疗应首先行扩张解除食管潴留，病情不能耐受强力扩张者可用吸引引流以保持食管排空，同时应用抗生素。
（4）贲门失弛缓症可以并发食管癌或贲门癌。原因可能为食管黏膜长期受到潴留物刺激，发生溃疡，黏膜上皮增生恶变等。
（5）其他并发症：由于失弛缓症的食管扩张，使管腔内张力增加，发生膈上膨出型憩室的并发症，可随失弛缓治疗的同时处理。少数病人发生类似类风湿关节炎的关节并发症，治疗失弛缓症后症状可缓解。
【治疗原则】
（1）非手术疗法：改变饮食习惯，如少吃多餐，细嚼慢咽，避免吃过热或过冷食物。部分轻症早期病人可先试行食管扩张术。扩张的方法有用机械、水囊、气囊、钡囊等。
（2）手术疗法：通常采用经腹或经左胸做食管下段贲门肌层切开术，方法简单，效果良好。切开肌层要彻底，直至黏膜膨出。肌层剥离范围约至食管周径的一半。但需注意防止切破黏膜或损伤迷走神经。也有在此手术基础上加作抗反流手术，如胃底固定术、幽门成形术等。近年来，本症多采用经腹腔镜或胸腔镜治疗，创伤小、恢复快。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）了解病人有无间断性咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。
【一般护理】
（1）按外科疾病一般护理常规执行。
（2）室温以18～20℃，湿度50%～60%，病室保持安静，空气新鲜，流通。