第四节 输尿管异位开口

【概述】

正常情况下输尿管开口于膀胱三角区两上侧角。输尿管开口异位（ectopic ureter）系输尿管没有进入膀胱三角区，开口在膀胱外。男孩可开口于后尿道、精囊、射精管、输精管、直肠等部位，末端有括约肌，无尿淋漓。女孩可开口于前尿道、前庭、阴道、子宫等部位，开口处细小，多难以找到，因开口远端无括约肌，出现尿淋漓，即在正常排尿以外间期，不时溢出尿液。

【临床表现】

1．尿淋漓 在正常排尿以外期间，呈间歇性滴尿，患儿年龄小时，家长不易发现，随年龄增长而被发现，表现为正常排尿期间出现尿淋漓。

2．会阴部湿疹 系尿液刺激所致，严重者局部皮肤糜烂，查体可闻到尿臊味。

3．尿路感染症状 男性患儿一般无尿失禁，主要表现为尿急、尿频、尿痛、脓尿等尿路感染的症状。有的患儿可有腰骶部的疼痛以及附睾炎。

4．尿失禁 女性约半数有尿失禁，表现为正常分次排尿及持续滴尿。

【辅助检查】

1．静脉尿路造影（IVU） 显示开口侧的肾脏情况，如为肾发育不良，肾区无影像或异位肾影；如为重肾，可见双输尿管双肾盂影像。以此判定异位开口的来源。

2．逆行造影 个别者可经异位开口处插入导管，进行造影检查。造影剂直接进入输尿管和肾脏，而不进入膀胱。

3. B超 当输尿管增粗时，可见其下行于膀胱外，如显示重肾及发育不良肾提示异位开口来源于此侧，但对于开口部位超声难以显示。

4. CT、MRI显示肾脏和输尿管改变，可判明患侧病变情况。

【治疗要点】

输尿管异位开口的治疗：手术是治疗有临床症状输尿管异位开口的唯一方法。根据相应的肾功能决定手术方式。

1．肾、输尿管切除术 适用于单一输尿管开口于生殖系，肾功能常严重丧失的患儿。

2．输尿管膀胱再吻合术 适用于异位开口于膀胱颈部或尿道，肾功能较好的患儿。

3．上半肾切除术 适用于并发重肾，上肾部功能丧失的患儿。

4．上输尿管与下肾盂吻合术或上输尿管与下输尿管或膀胱吻合术 适用于并发重肾，上半肾尚有功能的患儿，较少见。

【主要护理问题】

1．皮肤完整性受损 与尿液对患儿会阴、大腿内侧的长期刺激有关。

2．舒适的改变 与会阴部的湿疹、糜烂等有关。

3．潜在并发症 出血、尿外渗等。

【护理目标】

1．患儿皮肤得到改善。

2．患儿的不适感减轻或消失。

3．术后未发生相关并发症，或并发症发生后能得到及时治疗与处理。

【护理措施】

1．术前护理

（1）病情观察及护理：

1）观察并记录患儿会阴部皮肤的情况。

2）保持患儿会阴部洁净，勤换尿布与内裤以减轻尿液对患儿皮肤的刺激。

3）应鼓励患儿适量饮水、勤排尿，保持会阴部的清洁、干燥。

4）密切监测体温的变化以及尿液的颜色、性质、量的变化，伴有尿路感染的患儿，要监测尿常规，遵医嘱合理使用抗生素。

（2）饮食与营养：

1）应针对性进行饮食指导，并根据患儿的饮食习惯，给予高蛋白、高热量、高维生素类食物，注意饮食卫生，防止腹泻，注意保暖，预防感冒。

2）术前晚应给予患儿半流质饮食。

（3）心理护理：输尿管异位开口患儿均有不同程度的漏尿、尿失禁现象，患儿身心备受折磨，多有自卑心理。护士必须主动关心患儿，加强巡视，做到语言亲切，态度和蔼。

（4）皮肤护理：输尿管异位开口患儿常表现为尿漏、尿失禁现象，会阴部皮肤因经常受尿液浸渍，而发生潮红、丘疹等皮炎现象，应每日用温水清洗，而发生潮红、丘疹等皮炎表现时，可局部外涂氯锌油，经常剪指甲，以防抓伤。

（5）术前特殊准备：

1）术前禁食禁饮4～6h。术前30min至1h接受术前输液和麻醉前用药。

2）术前给予大量不保留灌肠，术晨排便，上胃管，术前排尿。

3）术前训练患儿在床上大小便，进行呼吸功能锻炼，指导患儿做深呼吸和咳嗽运动，以增加肺通气量，利于痰液排出。

2．术后护理

（1）病情观察与护理：

1）持续心电监护，监测生命体征的变化。每1～2h巡视观察一次或根据患儿病情随时巡视患儿，至患儿病情平稳。

2）注意保持呼吸道通畅，去枕平卧头偏向一侧，防止呕吐误吸，及时清除喉头分泌物防止窒息。定时给予翻身拍背，使痰液咳出。

3）观察伤口局部有无肿胀，有无腹痛腹胀，如有异常及时通知医生。

4）保持伤口敷料清洁干燥，防止感染，若敷料渗湿及时通知医生并更换。

（2）饮食与营养：

1）术后一般禁食1天，待胃肠蠕动恢复后可先给予流质食物（如牛奶、菜汤、财鱼汤等）。

2）术后1～2d给予半流质食物（如面条、肉泥等）。

3）术后1周给予普通饮食。饮食宜清淡，易消化，且富有营养，以增强患儿抵抗力。

（3）体位与活动：

1）未做重复肾切除的患儿术后第1天可床上活动，每2h翻身1次，1周后逐步下床活动。

2）行重复肾切除的患儿须卧床休息1周，每2h翻身一次，1周后逐步下床活动。活动强度以患儿能耐受为宜。

（4）管道护理：

1）固定好各种引流管，防止折叠、扭曲，保持通畅，如有堵塞，应给予冲管。

2）观察引流液的性状，准确记录引流液的量，如有异常，及时报告医生。

3）更换引流袋应注意无菌操作，引流袋应每天更换，接口处应消毒后再插入，引流袋低于引流平面，防止逆行感染。

4）向患儿家属说明各引流管作用及翻身活动的注意事项。

（5）心理护理：

1）因各种引流管限制及切口疼痛，患儿短期内不能下床活动，容易哭闹产生厌烦心理，以致对治疗护理不配合。因此我们应适时应用止痛药物，关心体贴患儿；通过讲故事、听音乐、代币激励等以分散注意力，减轻孤独感，使其情绪稳定，很好配合治疗护理。

2）护士在做各种损伤性操作前耐心解释并不断提高护理操作的技术水平，以减少患儿痛苦。

【并发症的观察和护理】

1．出血 监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，观察切口敷料渗血、渗液情况，发现异常及时报告医生处理。

2．尿外渗 术后伤口渗出增多，且颜色为淡黄色时应考虑尿外渗的可能，发现后要及时通知医生，加强引流，保持通畅并进行动态观察。

3．感染 术后加强抗感染治疗，嘱患儿多饮水。定期复查血、尿常规。及时更换潮湿的敷料及床上用物，随时增减衣服，预防感冒。

【健康指导】

1．生活指导 指导患儿保持大便通畅，劝导患儿不要用力大便，以免加大腹压，使缝线断裂，造成切口裂开。

2．出院指导 饮食规律，进食营养丰富，易消化食物。定期复查。保持个人清洁卫生，使用药物时选择对肾脏副作用小的药物。

【特别关注】

1．会阴部皮肤的护理。

2．术后并发症的早期观察及处理。

【前沿进展】

输尿管异位开口患儿在选择治疗方式上往往比较明确，但要诊断清楚是来自左或右侧时有时有困难。经阴道输尿管造影方法对于有些诊断不明的病例，特别是对单一输尿管异位开口，且该侧肾发育不良，肾分泌造影不显影或显影不清，又有尿失禁的患者不失为一有效的检查方法。

【知识拓展】

脐尿管异常

患儿胚胎发育过程中，膀胱尚未扩大至脐部，其后膀胱则已沿前腹壁下降，在其下降过程中，有一细管连接脐部与膀胱顶部，此管道逐渐变细、闭塞、成一纤维索条，并退化为脐正中韧带，如其未全闭塞而仍有管腔相通，则成为脐尿管瘘（patent u-rachus），如两端闭塞，而中间部分未全闭锁，则形成脐尿管囊肿（urachal cyst）。

脐尿管瘘表现为脐部不干，有较多清水样分泌物自脐部流出，医生可经尿管向膀胱内注入亚甲蓝，如有蓝色液体自脐部流出即可明确诊断。如量不多，分泌物未见黏性液体，则脐肠瘘可能远较本病为大，则须要进一步鉴别。脐尿管囊肿多无症状，大的脐尿管囊肿可表现为在患儿下腹正中触及囊性包块，不随患儿体位变动，可行超声波检测协助诊断。

参考文献

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[3] 王世平，辛文琼，向波．小儿外科护理手册[M]．北京：科学出版社，2011:354-356.