二十六、出血性脑梗死的发病机制及临床特点是什么？

出血性脑梗死，又称脑梗死后出血转化，由于动脉闭塞后在其供血区梗死的基础上，梗死灶内血液漏出而继发出血，在头部CT片上，既能看到低密度梗死灶，又在低密度中看到出血性高密度影，其发生率各家报道不一，约30%～40%，多见于脑栓塞和大面积脑梗死，其发生率与梗死面积成正比，梗死面积越大，发生几率越高，梗死面积大于同侧半球1/2的大面积梗死几乎不可避免地都会合并出血。心源性梗死时出血转化达71%,95%的出血性脑梗死为心源性卒中，脑栓塞发病3天内自发出血约占20%,1周内占46%,2周占38%,3周占15%，绝大多数发生在脑栓塞后2周内。抗凝、溶栓治疗、扩容、扩血管等均可促发出血性脑梗死。

梗死灶内发生出血的机制：是由于脑梗死病灶内血管壁发生缺血性病变，在此基础上如阻塞血管因血栓溶解、栓子破碎、移向远端而使血管再通，血流重灌注；梗死边缘侧支循坏开放，侧向远端而使血管再通，血流重灌注；梗死边缘侧支循环开放，侧支血流进入梗死病灶；梗死灶脑组织水肿程度的增减，血流动力学随之改变等。在这些情况下病灶内重灌注的血流或增加的血液可从已发生病变的血管漏出或穿破血管进入梗死灶内，导致出血性脑梗死。在梗死病灶内呈点状、小片状或融合性大片出血。

出血性脑梗死的临床特点为：

1．出血发生时间最短1天，最长到1个月。大多发生在梗死后1～21天，出血发生时间在1周内46%,1～2周内38%,2～3周内15%，以3～14天最多。

2．出血的部位既可在各脑叶，也可在基底节或其他部位；

3．除脑梗死本身症状体征外，出血后症状体征是否加重取决于继发出血的时间、病灶的大小、出血程度、是否应用抗凝、溶栓、扩容、扩血管等治疗，梗死后第1周内继发出血者常使症状加重。小灶的渗血无症状加重，出血灶大和出血严重，特别有血肿者常有病情加重，出现全脑症状和病灶症状加重。全脑症状加重表现为意识障碍出现或加重和颅内高压症等；病灶症状加重表现为瘫痪程度加重或出现新的神经系体征。有时虽无症状加重，但按脑梗死经适当治疗无效时，应警惕出血性梗死的可能。

4．脑脊液检查从原先正常转变为血性、黄变或镜下有较多红细胞是本病的有力佐证。

5.CT表现为低密度病灶中出现点状、片状或融合成大片的高密度出血灶；脑血管造影可发现原闭塞血管再通。