第4章 认识高脂血症(4)
（1）Ⅰ型高脂血症（高乳糜微粒血症）。Ⅰ型高脂蛋白血症亦称高乳糜微粒血症，是一种极其罕见的疾病，属于常染色体隐性遗传性疾病，患者中约有2/3以上是在10岁以前发病。因其脂蛋白酯酶先天性缺陷，外源性甘油三酯不能被水解，造成大量乳糜微粒堆积于血液中。血浆甘油三酯含量可升至11.3mmol/L以上，甚至可达113mmol/L。总胆固醇轻度升高，极低密度脂蛋白胆固醇可高达3.9～10.4mmol/L，而低密度脂蛋白胆固醇可降至0.03～0.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇降至0.2～0.5mmol/L。
患者新鲜血清外观呈乳白色混浊，4℃冷藏过夜血清外观，上层呈乳糜状，下层清亮透明。约有75%病人伴有腹痛，以腹部中央多见，常向背部放散，摄取高脂肪膳食后尤甚。大部分病人伴发视网膜脂血症、急性胰腺炎及肝脾肿大。本型发病机制是由于肝外组织脂蛋白脂酶缺陷，从肠黏膜细胞输入血液中的乳糜微粒不能经脂肪组织进行正常的分解代谢，使血中乳糜微粒贮留。近年来从载脂蛋白的角度研究证实，此型患者载脂蛋白C₂含量不足，不能激活脂蛋白脂酶所致。
（2）Ⅱa型高脂血症（高β脂蛋白血症）。特点是血液中总胆固醇大于5.7mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇升高。家族性高胆固醇血症是常染色体显性遗传性疾病，杂合子型患者10岁前就有高胆固醇血症，10～30岁出现角膜环及黄色瘤，30岁左右出现冠心病；纯合子型患者出生时就有高甘油三酯血症，以低密度脂蛋白胆固醇增高为著，4岁就可出现角膜环及腱黄瘤，在30岁前多死于心肌梗死或脑梗死。本型发病机制是纯合子型患者低密度脂蛋白受体完全缺陷；杂合子型患者其低密度脂蛋白受体只为正常的1/2。由于细胞不能通过其膜上的低密度脂蛋白受体从血中摄取低密度脂蛋白，故无法利用低密度脂蛋白颗粒内的胆固醇。同时，因为不能形成低密度脂蛋白-低密度脂蛋白受体复合物，致使细胞内胆固醇合成过程失控，胆固醇在细胞内蓄积。因此，不但造成血液中低密度脂蛋白胆固醇升高，而且，细胞内胆固醇合成过多，出现黄色瘤。近年来发现患者低密度脂蛋白受体有3种不同的细胞表现型：①无低密度脂蛋白受体型（受体缺如）。②低密度脂蛋白受体缺陷型，细胞表面受体活性为正常5%～20%。③入胞缺陷（内吞缺陷）型，即不能以正常速度入胞。家族性高胆固醇血症患者约有95%的人都有低密度脂蛋白受体基因突变。
（3）Ⅱb型高脂血症（高β脂蛋白及高前β脂蛋白血症）。特点是除总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高外，尚有极低密度脂蛋白胆固醇升高。此型高脂血症是以血浆中低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白同时都增高为特征，其判定标准为血浆总胆固醇超过5.96mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇超过3.89mmol/L，甘油三酯超过1.69mmol/L。Ⅱb型和Ⅱa型的主要区别是低密度脂蛋白受体活性正常。患者多合并肥胖、糖代谢异常及胰岛素分泌异常，易并发动脉粥样硬化和黄色瘤。Ⅱb型患者为常染色体显性遗传，杂合子患者虽有Ⅱa和Ⅳ的特点，但又与Ⅱa、Ⅳ型不同，血浆总胆固醇含量升不到Ⅱa型的高度，甘油三酯含量也达不到Ⅳ型的水平。Ⅱb型患者家族中有1/3的人是高胆固醇为主的Ⅱa型患者，1/3为高甘油三酯为主的Ⅳ型患者，另外1/3为两者均升高的Ⅱb型患者。研究者推测Ⅱb型患者体内可能是Ⅱa和Ⅳ型两种基因都存在，患者体内极低密度脂蛋白合成量过多，载脂蛋白B的合成量比正常高2倍，血浆极低密度脂蛋白-载脂蛋白B可达0.1克/升，低密度脂蛋白-载脂蛋白B可达1.84克/升，比正常高出30%～50%。
（4）Ⅲ型高脂血症（阔β带血症）。特点是总胆固醇、甘油三酯均升高。总胆固醇和甘油三酯之比约等于1，极低密度脂蛋白胆固醇/甘油三酯大于0.3，有上浮β脂蛋白。本症是以中密度脂蛋白升高为主要特征的一种家族性遗传性高脂血症。因电泳图谱上β脂蛋白带与前β脂蛋白带融合，呈现一个宽而浓染的色带，故称为“阔β带”（也称漂浮β症）。又因出现β移动度的极低密度脂蛋白，所以也称“高β极低密度脂蛋白血症”本型发病机制是病人体内极低密度脂蛋白合成亢进，极低密度脂蛋白分解代谢中经中密度脂蛋白分解成低密度脂蛋白途径饱和，使极低密度脂蛋白经β途径转变成β极低密度脂蛋白亢进。从遗传学角度来看，Ⅲ型患者是多基因显性遗传，既与载脂蛋白E缺损有关，也与极低密度脂蛋白合成亢进，分解障碍有关。故血中甘油三酯及总胆固醇增高，发生黄色瘤，早发冠心病和末梢血管性疾患。
（5）Ⅳ型高脂血症（高前β脂蛋白血症）。特点是血液中甘油三酯大于1.69mmol/L，总胆固醇正常。本型属内源性高甘油三酯血症。大部分病人是由于过量糖类转化为脂肪所致，故又称糖性高甘油三酯血症。临床上通常测定血浆脂质及脂蛋白中脂质含量来判断，可见血浆甘油三酯大于1.69mmol/L，极低密度脂蛋白-甘油三酯高于1.24mmol/L，总胆固醇常轻度升高，但低密度脂蛋白胆固醇低于3.89mmol/L，此点是与Ⅱb型主要区别之处。
本型多由于高热量、高糖类摄食而诱发，病人多为肥胖者，糖耐量异常，易伴有高尿酸血症，很少出现黄色瘤。其发病机制：血浆极低密度脂蛋白含量增多可能有3方面原因，一是极低密度脂蛋白合成亢进；二是涉及极低密度脂蛋白分解代谢受阻；三是极低密度脂蛋白合成亢进与分解受阻兼而有之。本型属常染色体显性遗传，杂合子约占1%，纯合子尚未确证。
（6）Ⅴ型高脂血症（高乳糜微粒及高前β脂蛋白血症）。特点是乳糜微粒升高，极低密度脂蛋白胆固醇/甘油三酯小于0.3，无上浮β脂蛋白。电泳图谱发现乳糜微粒和前β脂蛋白染色带皆浓染，属于高乳糜微粒和高前β脂蛋白两者都存在的混合型高脂血症。实质上，是糖性和脂肪性高甘油三酯血症的混合型。将病人血清置4℃冷藏10小时后发现血清的上层有漂浮的乳糜微粒形成奶油层，下层呈混浊状，为灰白色。血浆甘油三酯含量在5.65～11.3mmol/L，常超过11.3mmol/L，总胆固醇高于正常，但低密度脂蛋白胆固醇在正常范围内，极低密度脂蛋白组分内总胆固醇和甘油三酯的比值低于0.3。
Ⅴ型患者伴有脂蛋白脂酶活性低下者多为显性遗传；伴有载脂蛋白C₂缺乏者，多为隐性遗传。后者多在20岁左右发病，前者多在30～40岁左右发病。此外，家族史明显的Ⅴ型患者，丘疹状黄色瘤的发生率可高达30%～50%，并常伴发急性胰腺炎和肝脾肿大。其发病机制是患者体内极低密度脂蛋白合成量过剩，分解代谢延缓。由于极低密度脂蛋白-载脂蛋白B及极低密度脂蛋白-甘油三酯的分解代谢率很低，使血中极低密度脂蛋白蓄积，同时乳糜微粒分解代谢缓慢，使血中乳糜微粒也蓄积，致使Ⅴ型高脂血症出现特异的高乳糜微粒血症与高极低密度脂蛋白血症混合存在。极低密度脂蛋白及乳糜微粒分解代谢缓慢的原因是：①体内存在有阻碍分解代谢的物质；②分解代谢所需的辅酶量不足，造成某些酶活性改变；③极低密度脂蛋白和乳糜微粒本身的结构异常，影响酶的活性。此外，载脂蛋白C₂缺乏或载脂蛋白C₂/C₃比值降低，均可使脂蛋白脂酶活性降低。
上述分型的缺点是，高脂血症分型以表型来分不能反映其病因，因为同一疾病不同时期可有不同表现；此外，不同疾病也可有相同的表型。再则，这一分型中未包括高密度脂蛋白含量改变。
19.各类高脂血症的形成原因有哪些？
一般认为，在高脂血症时，载脂蛋白的代谢和化学结构均无明显异常，主要是由于脂类处于“超负荷”状态。脂类超负荷的原因是由于脂类的代谢紊乱，此时或是因为脂类摄入、产生过多，或者是因为其降解和（或）转运发生障碍，“入大于出”易导致脂类增多。
（1）Ⅰ型：本症属常染色体隐性遗传，婴儿时期即可出现症状。患者由于脂蛋白脂肪酶缺乏或者活性降低，所以在进食脂肪性食物后，血浆中乳糜微粒不能及时清除或者清除迟缓。患者在幼年时常表现为皮疹状黄色瘤、肝脾肿大、眼底可见高脂血症性视网膜炎。骨髓中有泡沫细胞。上腹部可发生类似急性胰腺炎的绞痛等。本型与冠心病无显著关系。
（2）Ⅱ型：本症为常染色体显性遗传；在我国原发性高脂血症患者中约占40%。有人认为，原发性高胆固醇血症患者的低密度脂蛋白受体基因有缺陷，患者低密度脂蛋白受体减少或者缺乏，以至使β脂蛋白的反馈信号减弱或失效。原发性高胆固醇患者如为杂合子，其低密度脂蛋白受体仅为正常数量的一半，血浆β脂蛋白也相应地比正常高2～3倍。因为只有血浆β脂蛋白水平高到这种程度时，才能将总胆固醇的合成率抑制到正常水平。如为纯合子，则由于完成缺乏低密度脂蛋白受体，β脂蛋白对总胆固醇合成的负反馈作用失效，其胆固醇合成率可比正常高达40～80倍，同时β脂蛋白的降解能力严重下降，因而β脂蛋白及总胆固醇都增高。单纯β脂蛋白增高者称Ⅱa型，如果前β脂蛋白也有增高者称Ⅱb型，后者可能因脂蛋白脂肪酶的活性降低所致。本型与动脉硬化的关系非常密切。
（3）Ⅲ型：本症属常染色体显性遗传，在高脂血症中，本型比较少见。宽β脂蛋白是乳糜微粒和极低密度脂蛋白正常降解的中间产物，正常时在肝脏可能有中间β脂蛋白的受体，当中间状β脂蛋白与受体结合后，可以被降解，也可以到达细胞内的溶酶体中被分解，所以代谢非常迅速。Ⅲ型患者β脂蛋白降解缓慢的原因还不十分清楚，其可能机制是载脂蛋白E异常，可与载脂蛋白B、E受体正常结合，乳糜微粒、低密度脂蛋白代谢障碍有关。本型病人常有周围血管病变，早年即可发生冠心病；因其糖耐量常降低，易患糖尿病。
（4）Ⅳ型：在我国常见半数以上的高脂血症患者属于此型。患者血浆中前β脂蛋白明显增高，β脂蛋白正常或者稍增高，但α脂蛋白均降低；甘油三酯明显增高、总胆固醇正常或稍有增高；糖耐量常降低。本型病人易患冠心病，约有68%的人患冠心病。属常染色体显性遗传，大多数在成年早期出现症状。本型患者多数肥胖，饮食过多，活动较少。其发生机制可能与载脂蛋白C₂缺乏、低密度脂蛋白活性降低、极低密度脂蛋白代谢障碍有关。
（5）Ⅴ型：本型为常染色体显性遗传。患者血浆乳糜微粒、极低密度脂蛋白明显增高，甘油三酯大幅度增高，而总胆固醇升高不多症状与I型相似，常见于成年，与冠心病关系似不明显。
20.哪些人易患高脂血症？
有高血脂家族史的患者，肥胖者，中老年人，35岁以上长期大鱼大肉高脂、高糖饮食者，绝经后妇女，长期吸烟、酗酒者，不爱运动者，患有糖尿病、高血压病、脂肪肝病者，生活无规律、情绪易激动、精神长期处于紧张状态者。
21.高脂血症患者为什么会耳聋？
引起老年人耳聋的原因很多，高脂血症也是老年人耳聋的一个重要病因。
为什么高脂血症老人容易发生听力减退呢？这是因为高脂血症时可引起内耳脂质沉积，过氧化脂质增加，直接导致内耳细胞损伤，血管萎缩，从而引起老年性耳聋。此外，高脂血症者血液黏滞度增加，血小板聚集性增加，易发生动脉粥样硬化，内耳动脉没有侧支循环，血流缓慢、供血不足，都可引起内耳微循环灌流障碍，进而影响内耳听力。
所以对于有高脂血症的老人应积极治疗高脂血症，少吃高脂肪、高胆固醇食品，这不仅有助于防止动脉粥样硬化，而且对防止老年性耳聋也很有益。核桃、松子、榛子等植物脂肪含多不饱和脂肪酸，可以降低血胆固醇，所以经常食用有助于防止老年性耳聋，特别是伴有高脂血症者。鱼油，特别是某些海洋生物含的脂肪也富含多不饱和脂肪酸，不仅可降低血胆固醇，而且可调整前列腺素与血栓素A₂的平衡，从而可抗血小板聚集。
当老年人出现听力减退时，不要总以为是衰老的自然规律，别忘了化验血脂。对由高脂血症引起的耳聋，在合理治疗后，如血脂控制得好，可有效地延缓听力减退。
22.Ⅰ型高脂血症有何临床表现？
Ⅰ型高脂血症极罕见，属于遗传性疾病，系脂蛋白脂酶先天性缺陷，外源性甘油三酯不能被水解，造成大量乳糜微粒堆积于血液中。本病常在青少年时期，且在10岁以内被发现，也有报道在出生后1周即被发现者。其主要临床表现是：①皮肤改变，可为最早出现的症状。在肘、背和臂部可见疹状黄色瘤。但未见眼睑黄斑瘤和肌腱黄色瘤。②当血清甘油三酯大于22.6mmol/L时，眼底可出现高脂血症性视网膜病变。③肝脾肿大，其大小程度随血甘油三酯含量而变化。④腹痛反复发作。