30．高血压危重症有何临床表现？

（1）高血压危象：在高血压病的进程中，如全身小动脉发生暂时性强烈痉挛，周围血管阻力明显上升，致使血压急骤上升而出现一系列临床症状时称为高血压危象。这是高血压时的急重症，可见于缓进型高血压各期和急进型高血压，血压改变以收缩压突然明显升高为主，舒张压也可升高，常在诱发因素作用下出现，如强烈的情绪变化、精神创伤、心身过劳、寒冷的刺激和内分泌失调（如经期和绝经）等。患者出现剧烈头痛、头晕、眩晕，亦可有恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、视力模糊、腹痛、尿频、尿少、排尿困难等。有的伴随植物神经紊乱症状，如发热、口干、出汗、兴奋、皮肤潮红或面色苍白、手足发抖等；严重者，尤其在伴有靶器官病变时，可出现心绞痛、肺水肿、肾功能衰弱、高血压脑病等。发作时尿中出现少量蛋白和红细胞，血尿素氮、肌酐、肾上腺素、去甲肾上腺素可增加，血糖也可升高、眼底检查小动脉痉挛、可伴出血、渗出或视神经乳头水肿。发作一般历时短暂，控制血压后，病情可迅速好转，但易复发。在有效降压药普遍应用的人群，此危象已很少发生。

（2）高血压脑病：在急进型或严重的缓进型高血压病患者，尤其是伴有明显脑动脉硬化者时，可出现脑部小动脉先持久而明显的痉挛，继之被动性或强制性扩张，急性的脑循环障碍导致脑水肿和颅内压增高从而出现了一系列临床表现，在临床上称为高血压脑病。发病时常先有血压突然升高，收缩压、舒张压均高，以舒张压升高为主，患者出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁不安、脉搏多慢而有力，可有呼吸困难或减慢、视力障碍、黑蒙、抽搐、意识模糊、甚至昏迷，也可出现暂时性偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。检查可见视神经乳头水肿，脑脊液压力增高、蛋白含量增高。发作短暂者历时数分钟，长者可数小时甚至数天。妊娠高血压综合征、肾小球肾炎、肾血管性高血压和嗜铬细胞瘤的患者，也可能发生高血压脑病这一危急病症。

31．高血压病患者的眼底有什么变化？

应用检眼镜可以观察高血压病患者的眼底情况，包括视神经、眼底血管和视网膜变化。

（1）视网膜的血液供应主要来自视网膜中央动脉和中央静脉，高血压早期视网膜动脉功能性收缩变细，从原来正常的动静脉横径比2∶3或3∶4变为1∶3或1∶4，如果此时血压得到控制血管即可恢复正常。长期血压升高能使血管硬化，管壁增厚，此时视网膜动脉失去透明性，动脉呈黄红色反光，像铜丝一样，称为铜丝动脉；如果病情继续发展则血管呈白色银丝状，称为银丝动脉。

（2）血压的长期升高使得动脉管壁硬化增厚失去透明性，位于动脉之下的静脉也就看不清楚了，如果病情严重就有可能完全看不到静脉，好像被动脉压断，称为Cunn征。

（3）如果发生血压急剧升高就有可能导致视网膜血管破裂，血液成分渗出造成视网膜水肿、出血似白雾状，出血斑呈火焰状。如果出血量或渗出量较多可造成视网膜剥离。

（4）血压未得到及时有效地控制可能会造成颅内高压或眼底动脉痉挛导致视乳头缺血，眼底镜观察会发现视乳头边界模糊，称为视乳头水肿。

（5）高血压早期血压得到满意控制，视网膜病变可完全恢复；已发生动脉硬化者无法恢复正常，但视网膜水肿、出血和渗出能够消退；血压急剧升高或控制不良，可引起视乳头缺血、水肿，视力下降，严重者可导致视神经萎缩。

32．怎样根据动态血压标准诊断高血压？

近年来，动态血压监测已逐渐在临床上推广应用。许多资料表明动态血压监测24小时血压平均读数低于医生直接测量的读数，大约平均降低16毫米汞柱，可能与“白大褂效应”及夜间生理性降低因素有关，这种情况在一期高血压病患者中尤为常见。因此，用动态血压监测诊断高血压沿用一般临床诊断标准是不合理的，须建立适合于动态血压监测的新标准。目前尚无统一公认的标准，大致有下列几种参数供参考：

（1）平均血压是分析动态血压监测结果最常用的参数之一。1999年中国高血压防治指南规定24小时平均血压高于130/80毫米汞柱，白天平均血压超过135/85毫米汞柱作为动态血压监测诊断高血压的标准。

（2）血压读数超过标准读数的百分数，即血压负荷。有人建议，若白天（6∶00～22∶00）血压读数超过140/90毫米汞柱和夜晚（22∶00～次日6∶00）血压超过120/80毫米汞柱的次数大于白天和（或）夜晚各自总次数的50%，作为诊断高血压的标准。

（3）也有人建议24小时血压读数超过140/90毫米汞柱的百分率，大于20%者即可诊断为高血压。该指标在反映左室肥厚、右室峰值充盈率和左房指数等方面，比平均动脉压更有意义。

（4）2003年美国高血压预防、诊断、评估与治疗联合委员会第7次报告认为，动态血压监测白天平均血压应＜135/85毫米汞柱，夜间平均血压应＜120/75毫米汞柱。

33．诊断高血压时应注意哪些问题？

高血压病是指发病机制尚未完全阐明，临床上以体循环动脉血压升高为主要表现的一种独立性疾病。由于动脉血压在一日之内变化很大，而且在不同的生理情况下如休息和运动、安静和激动、空腹和饱餐、早晨和晚间的血压数值常有一定的波动，因此对高血压的正确诊断应注意如下问题：

（1）首先要严格按照规定的动脉血压测量方法进行测量，严格按照高血压的诊断标准进行判断，以避免漏诊或误诊。

（2）其次注意与继发性高血压进行鉴别。对于长期血压偏高的患者，应详细询问患者的家族史，饮食习惯，有无肥胖、高脂血症、精神心理及社会因素的影响，判断患者的高血压易患因素（危险因子）有哪些，从而作出正确的诊断。引起继发性高血压的常见疾病有：①肾脏疾病包括肾血管性高血压如肾动脉狭窄等，肾实质性高血压如肾小球肾炎等；②内分泌疾病如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲亢等；③血管疾病有动脉狭窄、动静脉瘘、主动脉硬化；④妊娠高血压综合征等。

34．高血压治疗前检查的目的是什么？

高血压病患者在进行非药物疗法和降压药物治疗前常需进行一系列的检查，这些检查的目的主要是：①确定是原发性高血压还是继发性高血压。②了解心、脑、肾等重要器官是否受到高血压的损害。③了解高血压病患者是否还合并有其他危险因素，如冠心病、左心室肥厚、脑卒中、高血脂和糖尿病等。

35．高血压病患者应做哪些实验室检查？

高血压病患者应做如下实验室检查：①全血细胞计数；②尿常规；③血生化：钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇；④心电图；⑤其他：根据病史、体检及常规实验室检查结果，需要时可进一步选择下列检查，如高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、尿酸、血浆肾素活性、血浆醛固酮、尿儿茶酚胺、胸片。若临床疑及有靶器官损伤，提示左室肥厚或其他心血管病者，应做超声心动图，因为左室肥厚者心血管病危险增高。掌握这方面情况有助于治疗决策。同时，若疑及主动脉、颈动脉及外周动脉病，应检查血管超声图。若疑及肾脏疾病，应做肾超声图。

36．高血压病患者为什么要查血糖和尿糖？

糖尿病患者发生高血压的概率较非糖尿病患者为高，而高血压病患者并发糖尿病的概率也较非高血压病患者为高，而且糖尿病和高血压均是冠心病的危险因素。无论是糖尿病合并高血压还是高血压合并糖尿病，对病情的发展和转归均有不利的影响，测定血糖和尿糖有助于早期发现糖尿病。

测定血糖还能鉴别原发性高血压与继发性高血压，因为由内分泌疾病导致的高血压，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤及库欣综合征等常伴有高血糖。

一部分降压药物对血糖的代谢有不利的影响，测定血糖的变化能够监控降压药所产生的副作用，避免产生不应有的并发症，测定血糖和尿糖还有助于高血压病患者选择降压药物，例如交感神经阻滞剂对一部分糖尿病并发高血压病的患者无效，而血管扩张药有效。

37．血钾检查对高血压病患者有什么意义？

血钾检查对高血压病患者的意义主要有两点：①原发性高血压与继发性高血压的鉴别诊断：原发性醛固酮增多症患者有两大临床特征，即高血压和低血钾；②降压治疗副作用的发现：高血压病患者用降压利尿剂如双氢克尿噻、速尿等治疗会导致较多的尿钾排出，造成血钾的降低，如果发现血钾降低太多应及时补钾，以免造成不应有的并发症。

38．高血压病患者做心电图有什么意义？

高血压病患者做心电图有很大意义，心电图虽然对于测定高血压伴左心室肥厚方面较超声心动图大为逊色，但它能提供有关预后的信息，提供影响药物治疗的许多数据和对心律的记录。例如：①ST段压低＞1毫米，左心室导联T波低平，或高血压伴左心室肥厚，都提示高血压病患者可能合并冠心病，应进一步检查治疗；②心电图出现高血压伴左心室肥厚加上ST, ST改变是最可靠的心血管危险因子，有人称之为“短命的不祥之兆”。可能反映心肌缺血和损伤，10年存活率仅32%; ③对药物治疗方面心电图也可提供很多信息：如PR间期延长，不用维拉帕米、地尔硫卓；出现陈旧性心梗，可鼓励患者长期（2～3年）服用β受体阻滞剂防止再梗塞和猝死；患者服血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或保钾利尿剂时出现高T波，要想到高钾血症；有房扑、房颤的高血压病患者，可用地尔硫卓、维拉帕米及β受体阻滞剂。

高血压在没有引起心脏的器质性损害时，常规心电图检查可以完全正常。但如长期的血压升高使心脏负荷增大，而引起心肌肥厚、心脏扩大、心力衰竭，其心电图表现出相应的异常变化。可出现单纯左室肥大及（或）劳损；也可有双侧心室肥大及（或）劳损；并可出现各种心律失常，如房性或室性早搏、房颤、各种传导阻滞；如果合并冠心病可出现ST-T段缺血性改变。

39．高血压性心脏病的超声心动图检查有哪些特点？

由于长期高血压导致左心室收缩期压力负荷增高，超声心动图上常见下列改变：①主动脉根部内径增宽；②室间隔及左室后壁呈对称性增厚，其厚度常≥13毫米，其中90%为对称性，也有10%表现为不对称性的，呈单纯室间隔增厚，尤以室间隔上端增厚明显，也有伴乳头肌肥厚者；③左心室可增大，早期多数为左房增大，若长期高血压可使左室增大，失代偿时也可表现为全心增大，然而主要还是以左心室增大为显著；④多普勒检查可见主动脉血流峰值速度增快，失代偿期血流峰值降低，若合并有瓣膜关闭不全，则可有涡流频谱。