第三节 猝死与院前急救机制
一、现行的急救组织管理机构
急救组织管理机构上至国家，下至县城乡镇，它是制定国家、城市、地区、乡镇的急救医疗体系（EMSS）的指导方针、政策，制定发展急救医疗事业的规划、目标和措施的机构。当发生重大灾伤事故时对急救工作进行决策指导，必要时进行全局性指挥。
急救总体规划
总体规划内容应包括：①急救医疗单位及其资源；②急诊医疗机构设置形式（急救中心、急诊科或急诊室）; ③对医院急诊能力的评鉴和分级，安排专科急诊的设置意见和发展规划；④建立社会急救通讯网络；⑤国家和地方政府的救灾计划纲要和实施意见等。总体规划涉及目标、资源、机构、人员、设备等，方面以及财政预算拨款，其目的在于提高抗重大事故发生的急救能力，以防患于未然。
二、院前急救
又称院外急救，它已在急救医疗体系中占据最为重要的地位，它反映国家社会对重大伤害、疾病的应急能力以及公民的品格水准，反映公民对疾病的自我急救和急助他人的知识和能力，也是急救医疗体系建立和发展的主要动力，它是现代社会急救医疗体系的重要标志。
现代急救医疗体系
现代急救医疗体系分为三个阶段：一是院前急救，包括现场急救和途中运送救护，这一阶段要求实现社会化；二是医院急救，即决定性救治，这一阶段要求达到专业化；三是救治缓解后的康复治疗，这一阶段要求达到家庭化。
在这三个阶段中，院前急救是时间最短，但是决定危重患者抢救能否取得成功的关键。在这方面，急救人员的含义是很广的，除在场医务人员之外，还有受过专门训练的救护车、出租车驾驶员，消防特警人员及所有在场的人们，其目的是救命，是稳定病情，减少伤残、减轻痛苦，因此基本的生命急救技术是全民普及教育的重要内容。此外，急救用运输工具是十分重要的支持条件，包括救护车、救护艇和救护直升机等交通工具。
国内外实践经验表明，对凡涉及急救工作的有关人员，例如警察、消防人员、驾驶员等进行急救培训（包括生命急救技术，例如胸外心脏按压、人工呼吸以及止血、包扎、固定、搬运等技术），能在现场急救中发挥重要的作用。同时还要开展普及急救技术的教育，包括印发资料手册，举办急救讲座等。许多国家还将具有一定的急救知识作为领取汽车驾驶执照时重要的依据。
各级急救医学学术团体包括中华医学会急诊医学分会和红十字会相关团体。
急救总规划还包括急救通讯系统、区域急救体系、院内急救、急救医学科研和信息管理等内容。
三、心肺复苏术标准化
1．心肺复苏术的起源
公元前800年，Blisha用口对口通气挽救临死亡的孩子，这被公认是心肺复苏的早期雏形。1958年医生Peter Safar进一步证实和提出口对口的人工呼吸的确有可靠的复苏效果。1960年Kouwenhoven等观察到用力在胸部挤压可以维持生命所必需的血液循环，此后人工呼吸和胸外按压技术的结合，再加上人类电击除颤技术构建了现在心肺复苏技术的基本内容。
2．心脏复苏技术的标准化
美国心脏病协会于1974年开始并颁布，1990年底国际复苏联盟和美国心脏协会召开了第一次世界性的国际复苏会议，制定了第一个《国际心肺复苏和急诊心血管监护指南》,2005年美国心脏协会重新修订了心肺复苏和胸外心脏按压的推荐方案，目的是使“指南”更广泛地用于全球范围，并求得学术上的共识。《国际心肺复苏指南2005》进一步强调了早期高质量的心肺复苏，以提高心跳骤停患者的生存率。
3．新版“指南”对心肺复苏的主要改进
（1）简化了人工呼吸程序。所有人工呼吸（例如口对口、口对面罩……），吹气时间均＞1秒，吹气量充足，吹气时可见胸部抬高。
（2）心肺复苏的胸部按压与人工呼吸的次数一般都采用30∶2。只有在专业施救者对青春期前儿童进行双人心肺复苏时，其次数之比才为15∶2。
（3）强调了胸部按压的力度和频率要求，在用力的基础上进行快速按压，频率保持在100次/分钟。
（4）建议急救医疗机构人员对无目击者的院外心脏骤停，或者接报后抵达现场的时间超过4～5分钟，在电除颤前考虑先行5组（大约2分钟）心肺复苏，1组包括30次胸部按压和2次人工呼吸。
（5）对于室颤性心脏骤停，推荐1次电击（旧版指南推荐连续3次电击）之后立即接以5组心肺复苏，其间不应有任何耽搁。电击之后不要立即检查循环体征（例如心律和脉搏），检查应在5组心肺复苏之后进行。
4．心肺复苏ABC方案
心肺复苏ABC方案
A步骤：将患者平卧在坚实而平坦的地方，头部不应高于胸部，使身体无扭曲。急救者一般站或跪在患者的右侧，左手放在患者的前额上用力向后压，右手指放在下颌沿，将头部向上向前抬起。注意让患者仰头，使患者的口腔、咽喉轴呈直线，防止舌头阻塞气道口，保持气道通畅。如有呕吐物，应迅速将呕吐物掏出。
B步骤：口对口吹气，也就是人工呼吸。抢救者右手向下压颌部，撑开患者的口，左手拇指和示指捏住鼻孔，用双唇包封住患者的口外部，用中等的力量，按每分钟12次、每次800毫升的吹气量，进行抢救。一次吹气后，抢救者抬头作一次深呼吸，同时松开左手。下次吹气按上一步骤继续进行，直至患者有自主呼吸为止。注意吹气不宜过大，时间不宜过长，以免发生急性胃扩张。同时观察患者气道是否畅通，胸腔是否被吹起。
C步骤：胸外心脏按压。暴露胸部，松开腰带，抢救者在患者的右侧，左手掌根部置于患者胸前胸骨下段，右手掌压在左手背上，两手的手指翘起不接触患者的胸壁，伸直双臂，肘关节不弯曲，用双肩向下压形成压力，将胸骨下压4～5厘米（小儿为1～2厘米）。注意按压部位不宜过低，以免损伤肝、胃等内脏。压力要适宜，过轻不足于推动血液循环；过重会使胸骨骨折，带来气胸血胸。
B、C步骤应同时进行，按压30次之后做两次人工呼吸，通常一个抢救周期为三轮，也就是按压90次、人工呼吸6次。经过30分钟的抢救，若患者瞳孔由大变小，能自主呼吸、心跳恢复、紫绀消退等，可认为复苏成功。终止心肺复苏术的条件为已恢复自主的呼吸和脉搏；有医务人员到场；心肺复苏术持续1小时之后，伤者瞳孔散大固定，心脏跳动、呼吸不恢复，表示脑及心脏死亡。
四、心跳、呼吸骤停的临床表现与判断
1．临床表现
以神经和循环系统的症状最为明显。
（1）心音消失。
（2）脉搏摸不到，血压测不出。
（3）意识突然丧失或伴有短阵抽搐。
（4）呼吸断续，呈叹气样，后即停止，多发生在心脏停搏后30～60秒内。
（5）瞳孔散大。
（6）面色苍白兼有青紫色。
2．判断
最可靠且出现较早的临床征象是意识突然丧失，伴以大动脉（如颈动脉、股动脉）搏动消失。此两个征象存在，心脏停搏的判断即可成立，并应立即进行现场心肺复苏。在实际工作中不应要求上述临床表现都具备齐全才确立诊断，不能因反复心脏听诊而浪费宝贵时间，也不可等待血压的测定和心电图证明而延误现场心肺复苏的进行。
五、如何提高心肺复苏效果
“早”是提高心肺复苏成功率的基本着眼点。对于心脏骤停患者进行的生存相关的急救称为生命链，包括早认识、早呼叫急救服务系统、早心肺复苏、早除颤和早高级生命支持，还包括复苏后监护。首先，及早认识是心脏骤停早期急救的关键一步。心脏骤停刚发生时脑中尚存少量含氧的血液，可短暂刺激呼吸中枢，出现呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止，故终末叹气即属无效呼吸，出现即应开始心肺复苏，而不应以为有呼吸而错失尽早开始复苏的良机。其次，心脏骤停发生后，由于脑血流的突然中断，10秒左右即可出现意识丧失，4～6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡，而早期开始心肺复苏可避免生物学死亡的发生。此外，心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动，中止室颤最有效的方法是电除颤，而时间是治疗室颤的关键。在心脏骤停1分钟内进行除颤成功率可达到70%～90%，每延迟1分钟成功率下降7%～10%。若在心脏骤停后12分钟以上进行除颤，复苏成功率只有2%～5%。故一旦心电监测显示为心室颤动，应立即进行电除颤。
2005年国际心肺复苏及心血管急救指南同时指出：心血管急救的对象已不再局限于心脏骤停的患者，还应该包括那些即将发展为心脏骤停者和存在复苏后综合征的患者。在这里有必要提及的是那些即将发展成为心脏骤停的患者。这些患者在意识丧失与心脏骤停前的短暂时间称为“围心脏骤停期”，又称为“灰色区域”。在心脏停止前的一段时间内，84%的患者有可识别的病情变化。该段时间可影响现场人员做出决定，从而影响抢救的成功率。围心脏骤停期有时非常短暂，甚或没有，作为第一目击者的医护人员常无法准确地判断患者是否已丧失了意识或者心跳和呼吸已经停止，是需要立即寻求帮助还是可以进一步观察病情的变化。此时，如果能对即将发生的情况进行预见，加强危重症患者的监测和救治，就能避免心脏骤停的发生，这也是提高患者生存率最为理想的措施。