第二节 晕厥与猝死的相关概念

一、晕厥常见的几种类型

晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑缺血，发生较快，随即自动完全恢复。有些晕厥有先兆症状，但更多的是意识丧失突然发生，无先兆症状。通常随着晕厥的恢复，行为和定向力也立即恢复。有时可出现逆行性遗忘，多见于老年患者。有时晕厥恢复后可有明显乏力。典型的晕厥发作是短暂的，血管迷走神经性晕厥的意识完全丧失的时间一般不超过20秒。个别晕厥发作时间较长可达数分钟。

二、有关运动性晕厥

运动性晕厥常发生在大强度的训练或激烈的比赛中或比赛后，是由于多种原因引起的一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时患者因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。

运动性晕厥原因及其发生机理可分如下几类。

1．心源性晕厥

是比较危险但又是十分常见的一类晕厥。可发生在足球、篮球、长跑等各项运动中。发作与体位无关，有心悸、胸痛、面色苍白、大汗，有时伴有发绀、呼吸困难等表现。主要因为运动时心肌耗氧量增加，但又由于种种原因引起冠状动脉供血不足发生心肌缺血引起。

心动过速：如果心跳超过220～250次/分，就会造成脑缺血缺氧现象，出现昏厥等，长时间心动过速还会引发心脏功能不全。

2．运动中暑性晕厥

多发生在高温、高湿环境的竞赛或训练中。初始表现一般为头昏、头痛、胸闷、大汗、严重口渴、恶心、呕吐、心动过速和肌肉痉挛等。如没有降温措施而继续运动，可出现晕厥甚至死亡。在高湿闷热环境中，人体的体温调节能力下降，导致体温升高，引起多器官的功能障碍，尤其是中枢神经系统功能障碍；还会因为大量出汗脱水、体内水、电解质失衡以及血容量减少，引起血压下降、脑供血不足等原因导致晕厥。

3．迷走反射性晕厥

也称血管抑制性晕厥。主要是由于大赛前情绪过于紧张激动，或强烈的精神刺激，通过迷走神经反射，而诱发短暂的血管扩张，回心血量减少，心输出量减少，血压下降，导致大脑供血不足所引起，同时出现出汗、恶心、面色苍白、肢体发软等症，持续数分钟继而突然意识丧失，迷走反射性晕厥可在数秒或数分钟后自然苏醒。体检查不出器质性疾病，也不留后遗症状。

4．体位性低血压晕厥

又叫重力性休克性晕厥，多见于径赛运动项目。当运动员以下肢为主进行运动时，下肢肌肉的毛细血管大量扩张，其供血量比安静时增加20～30倍，如果跑到终点就站住不活动，会使大量血液淤积在下肢血管中，回心血量减少，心输出量骤减，血压下降，导致脑供血不足，引起晕厥。

5．低血糖性晕厥

也是运动性晕厥中较为常见的一种类型。人体运动主要消耗体内糖原转化能量。如果储备不足，容易在长时间剧烈运动后因糖原耗竭，导致血糖下降。开始表现为饥饿感、无力、恶心、冷汗、头晕等。因为脑组织自身没有糖原储备，对血糖下降极为敏感。如未能及时补充糖，可影响到脑组织的能量供应，造成脑功能严重障碍，导致晕厥甚至昏迷。

三、心源性猝死的常见病因

国内外有关专家对猝死进行了大量研究，意见很难达到一致。一般认为，发生猝死的多见于下列情况。

1．心源性晕厥（以冠心病、肥厚性心脏病为突出）

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管——冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞，亦称缺血性心脏病。

在冠状动脉树长期硬化情况下，最终会导致远端下游相应的灌注区域的心肌缺血。发生缺血的原因主要由于冠状动脉供血和心肌需血之间的矛盾。慢性供血量不足主要由于严重狭窄或闭塞所致；急性供血量不足则主要由于血管的痉挛或斑块破裂，诱发管腔内血栓形成导致管腔的突然狭窄加重或闭塞。如果临时发生的供需矛盾所致的心肌缺血可以在短时间内解除，在临床上则表现为心绞痛。如果短时间（大都超过30分钟）内无法解除时，导致相应冠状动脉下游远端灌注区的心肌坏死，临床上则表现为急性心肌梗死。

冠心病的危害除了可以发生心绞痛和心肌梗死以外，还可以因为心肌缺血导致各种心律失常以及心脏扩大和心力衰竭。最严重的心律失常是心室颤动，临床上表现为突然死亡（医学上称之为猝死）。心绞痛、心肌梗死、心律失常、心脏扩大和心力衰竭可以互为因果而同时存在。猝死是冠心病死亡的主要形式。

肥厚型心肌病是以心肌肥厚为特征。根据左心室流出道有无梗阻可分为梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病，不对称性室间隔肥厚致主动脉瓣下狭窄者称特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄。一般一个家族中可有多人发病，提示与遗传有关。其次，可能与内分泌紊乱存在关系。

本病男女间有显著差异，大多在30～40岁出现症状，随着年龄增长，症状更加明显，主要症状有呼吸困难，劳力性呼吸困难，严重呈端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难。常有典型心绞痛，劳力后发作。胸痛持续时间较长，用硝酸甘油含化不但无效且可加重。晕厥与头晕多在劳累时发生，血压下降所致，发生过速或过缓型心律失常时，也可引起晕厥与头晕。常有心悸，患者感觉心脏跳动强烈，尤其左侧卧位更明显，可能由于心律失常或心功能改变所致。

2．某些先天性或遗传性疾病发作

青少年猝死有的与先天性疾病有关，即先天存在某些缺陷或特殊禀质。先天性心脏病、预激综合征、马凡氏综合征、胸腺淋巴体质等被列为可导致猝死的先天性疾病。

先天性心脏病简称先心病，包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭及法洛氏四联征等心血管畸形。一般从小时候起就出现症状，体征比较明显。先心病患者不宜运动。

除此以外，还有马凡氏综合征、胸腺淋巴体质等被认为有运动的潜在危险因素，不宜剧烈运动。

马凡氏综合征亦称为先天性中胚层发育不良、Marchesani综合征、蜘蛛指征、肢体细长症。主要表现为周围结缔组织营养不良、骨骼异常、内眼疾病和心血管异常，是一种以结缔组织为基本缺陷的遗传性疾病。

造成猝死的主要是心脏病变：①主动脉病变。按其发生率依次为主动脉根部扩张伴主动脉瓣闭锁不全、升主动脉瘤、主动脉夹层分离等。②二尖瓣脱垂。由于二尖瓣黏液样变性，使瓣叶变薄、过长或腱索伸长致二尖瓣脱垂。严重者并发二尖瓣闭锁不全。③冠状动脉受累。造成心绞痛或心肌梗死。

胸腺淋巴体质是一种特异体质，其特点往往仅发现胸腺肥大，当然也有表现为全身淋巴组织增生、心脏较正常偏小、主动脉根部周径偏狭、肾上腺和性腺发育不良等。具有这种体质的人，身体瘦小，体质脆弱，机体抵抗力显著下降，应激能力差，偶然可能由于不良刺激、激动、惊吓或轻微外力作用等或因轻微疾病、临床操作、疫苗注射、小手术、抽血及微小刺激而发生猝死。胸腺淋巴体质的小儿从总体上免疫力比较弱。这种疾病是一个机体免疫系统变异的疾病，通常属于变态反应性疾病，与系统性红斑狼疮属于一类疾病，目前小儿患此类疾病的概率很低（低于100000），不属于遗传性疾病。

预激综合征本身是一种良性心律失常，多见于无器质性心脏病者，疾病本身不引起临床症状，但常可发生严重心律失常，或与其他疾病并存时有增加猝死的危险。

预激综合征60%～70%并发阵发性室上性心动过速，是小儿阵发性室上性心动过速的首要原因，它的发生是由于心房冲动经正常房室交界组织传至心室，然后由旁路逆传回至心房，不断折返所引起的；也可由旁路传至心室，再从正常房室连接外折返至心房所致。多在儿童或青年期发病，可反复发作，无器质性心脏病证据。

QT间期延长综合征是以临床体表心电图QT间期明显延长为特征的一组症候群。它常并发严重的心律失常，特别是尖端扭转型室速，严重者可致心源性猝死。QT间期延长综合征可分为家族遗传型和获得型两种。常发生于如下情况：①电解质紊乱，如低钾、低镁或低钙；②药物，特别是抗心律失常药物，如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、索他洛尔等，三环类抗抑郁剂、吩噻嗪，血管扩张剂普尼拉明（心可定）、利多氟嗪，抗寄生虫药物氯喹、酒石酸锑钾等也可以导致QT间期延长；③心动过缓；④心肌缺血、缺氧或心肌梗死；⑤其他原因。

Brugada综合征是一种编码离子通道基因异常所致的家族性原发心电疾病。属心源性猝死的高危人群，预后严重。本病于1992年由西班牙学者BrugadaP和BrugadaJ两兄弟首先提出，1996年日本Miyazaki等将此病症命名为Brugada综合征。患者的心脏结构多正常，心电图显示异常，临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥，甚至猝死。Brugada综合征多见于男性，男女之比约为8∶1，发病年龄多数在30～40岁之间。主要分布于亚洲，尤以东南亚国家发生率最高，故有东南亚夜猝死综合征之称。近年来世界各地均有报道。Brugada综合征的准确发病率尚不清楚。

Brugada综合征具有较宽的临床疾病谱，从静息携带者、晕厥反复发作者到猝死生还者，提示Brugada综合征具有明显的遗传异质性。患者多为青年男性，常有晕厥或心脏猝死家族史，多发生在夜间睡眠状态，发作前无先兆症状。发作间期可无任何症状。有时心脏病突发或晕厥，发作时心电监测几乎均为室颤。常规检查多无异常，病理检查可发现大多患者有轻度左室肥厚。心脏电生理检查大部分可诱发多形性室速或室颤。

3．病毒性感冒引发心肌炎

心肌炎常是全身性疾病在心肌上的炎症性表现，由于心肌病变范围大小及病变程度的不同，轻者可无临床症状，严重可致猝死，诊断及时并经适当治疗者，可完全治愈，迁延不愈者，可形成慢性心肌炎或导致心肌病。

按病情变化和病情长短可分四期：急性期、恢复期、慢性期、后遗症期。

细菌感染如白喉杆菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌等。病毒感染如柯萨奇病毒、艾柯病毒、肝炎病毒、流行性出血热病毒、流感病毒、腺病毒等，其他如真菌、原虫等也可致心肌炎，但非常罕见。但目前以病毒性心肌炎较常见。

致病因素：①过度运动。过度运动可致病毒在心肌内繁殖复制加剧，加重心肌炎症和坏死。②感染。细菌和病毒混合感染时，可能起协同致病作用。③妊娠。妊娠可以增强病毒在心肌内的繁殖，所谓围产期心肌病可能是病毒感染所致。④其他。营养不良、高热寒冷、缺氧、过度饮酒等，均可诱发病毒性心肌炎。

青壮年发病较多，常先有原发感染的表现，如病毒性者常有发热、咽痛、咳嗽、呕吐、腹泻、肌肉酸痛等。大多在病毒感染1～3周后，出现心肌炎的症状，由于心律失常可致心悸，因排血量降低而感无力。累及心包膜及胸膜时，有胸闷、胸痛等类似心绞痛的表现。

轻者可完全无症状，重者心力衰竭或猝死。表现悬殊，根据临床表现可分六个类型。①隐匿型。无自觉症状，仅因健康检查见心脏扩大或心电图异常而发现，或因意外事件尸检时发现。②心律失常型。常以心悸为主要症状，表现各种类型的心律失常，心室性期前收缩最多见。③猝死型。无先兆，突然死亡。④心力衰竭型。心脏损害多为弥漫性，出现心力衰竭的症状及体征，可表现为左、右心衰或全心衰竭。⑤慢性心肌炎型。表现为病情反复迁移，时轻时重，常伴心脏扩大或心力衰竭，每因感冒加重。⑥暴发性。常在病毒感染数日内出现急性左心衰竭、心源性休克或严重心律失常，病死率高。

4．电解质紊乱和酸碱失衡引起心律失常，最后导致心肌梗死

严重高血钾、低血钙，可使心肌收缩力减弱，产生室内传导阻滞而导致心脏骤停。严重低血钾可引起室性心律失常而导致心室颤动。严重酸中毒可直接抑制心肌而使收缩无力，并对儿茶酚胺的反应性降低，导致心脏骤停。

四、年轻人发生心肌梗死的几种原因

心脏病一般发生在中老年人群中，而急性心肌梗死也常发生在疾病发展的严重阶段，为什么现在年轻人会发生急性心肌梗死而猝死呢？医学专家对此有说法，下面引用医学观点来说明这类问题。

（1）压力增大：随着社会经济的发展，生活节奏加快，各行业竞争机制不断加强，中青年人在社会、家庭及工作岗位上承受着越来越大的压力。工作生活节奏快、生存和心理压力增大，使现代中青年长期处于高度紧张的精神状态。越是事业有成人士，所承受的压力就越大，行为模式就越紧张，力求成功、抱负远大，高要求严指标，长时间神经绷得极紧，冠心病发病就会越来越趋向年轻化。

（2）体力劳动减少：现代化生产趋向于机械化和信息化，不只是体力劳动减少，户外活动也大量减少。除了睡觉时间外，大部分职场精英的时间都是在电脑前度过，肥胖是造成血黏度增加的罪魁祸首，没有症状，但却是急性脑部疾病、心脏疾病的最大诱因，往往没有症状，发病就危及生命。

（3）饮食习惯及环境污染：膳食结构的变化及环境污染的侵害，也易于引起血管、神经系统、内分泌系统、免疫系统等生理机能紊乱。

（4）生活不规律：连续工作熬夜，作息时间不规律，免疫系统的功能和肝功能异常的比例比一般人高30%，肝脏排毒功能变弱。每夜睡眠少于5小时，心脏病、脑梗死发作概率就比普通人高45%，连续熬夜，危害更是加倍。

而一旦出现持续熬夜、过度疲劳、嗜烟、酗酒、饮食不节等诱发原因时，血管持续痉挛收缩、血液黏度增加、局部血栓形成，最终导致突然出现血管闭塞、心肌梗死。这样的突发起病越来越呈现年轻化的趋势。因此，医学界已重新审视心肌梗死的传统年龄限制，要求提高对中青年心肌梗死发病的警惕性，加强全民科普宣传力度，广泛开展冠心病的一级预防。

为什么年轻人一旦发生心梗，送到医院时，病情往往会比老年人更危重？甚至发生猝死的概率也比老年人更高？

年轻人发生心肌梗死通常起病急骤、症状凶险、多无先兆不适、早期猝死率较高。

据专家介绍，年轻人一旦发生心肌梗死，极易造成心肌组织急性缺血性坏死，并发心肌组织电生理紊乱，出现致死性心律失常、心源性休克等危重症。这是为什么呢？归纳起来有以下3个方面的原因。

（1）多为首次发病：与老年人或长期心肌缺血患者不同，绝大多数中青年心肌梗死为首次发病。

（2）缺乏“缺血预处理”：发病前，营养心肌的冠状动脉血管的基础病变通常较为轻微，没有显著斑块和固定狭窄，因此心脏未能建立血管侧支循环及心肌缺血预处理的保护作用（所谓“缺血预处理”即反复多次的短暂心肌缺血对其后较长时间的心肌缺血具有保护作用，能够提高心肌组织对缺血的耐受性）。

（3）忽视早期症状：此外，由于以往身体健康，年轻人即便出现早期不适表现也易被忽视，延迟就医，从而错过急救的最佳时机。

哪些年轻人需要防范心梗的“突袭”？

对于年轻一族“心梗”的高危人群，大量临床研究表明，中青年心肌梗死多发生于男性，尤以从事脑力劳动者居多。

而对于那些长期吸烟，并且具有高血压、高血脂、糖尿病、冠心病家族史等危险因素的年轻男性来说，尤其应注意防范心肌梗死的“突袭”。

青壮年一旦出现哪些症状就要高度怀疑“心梗”？

即便是既往健康状况良好的青壮年，一旦出现典型心肌梗死的表现，如持续胸痛、胸闷、冷汗等，应高度警惕。

五、中医对猝死的认识

中医称猝死为“卒死”，大概是“猝”与“卒”相通吧。卒者猝然也。卒死是指1小时内，快的仅数秒钟以不明原因突然发生的意识丧失，寸口、人迎、趺阳脉搏动消失、呼吸停止、全身青紫、瞳神散大、四肢厥冷等为主要表现的危急重症。与现代医学的猝死表述完全一致。

中医经典中所述的尸厥、痰厥、气厥、血厥、食厥及中恶、暑风、痧证、缢死、溺死等均属卒死范畴。

笔者按：对比主流医学与中医学对青壮年猝死的认识，你会发现有一些不同之处。首先对青壮年猝死死因的认识差别，医学现有的认识是心脏病或隐性心脏病，是内脏疾病论。而中医的认识是脏腑“内外无病”, “卒然感犯外邪”可致猝死，即所持的是外邪论。其次是能不能救的分歧，医学上认为猝死者晕倒即刻是因室颤引起呼吸心脏骤停，从某种意义上讲，室颤就意味着死亡；而中医认为“内中可救者，十之七八，不可救者，仅十之二三，唯一时不得良医，故皆枉死耳。”基于上述，院前抢救所用方法和效果也会出现差别。