出血
本节着重介绍咯血、呕血、黑粪、鼻出血。
咯血
气管、支气管、肺组织出血，经口腔排出，叫作咯血。咯血量的多少视病因或病变的性质而异，大量咯血时血液自口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息或严重失血危及生命；小量咯血有时仅痰中带血，容易被忽视。咯血量多少并不一定与疾病的严重程度完全一致，小量咯血，尤其是持续痰中带血，可能是肺癌的一种临床表现。因此不仅对大量咯血要采取有效措施，进行止血及抢救，对小量咯血也应在查明原因后妥善处理。
咯血鉴别诊断表
（一）引起咯血的疾病主要是呼吸系统疾病
1. 呼吸系统疾病
肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、支气管炎、肺炎、肺真菌病、肺阿米巴病、肺吸虫病、支气管结石尘、肺恶性肿瘤、良性支气管瘤等。
2. 心血管系统疾病
风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、肺栓塞、肺动静脉瘘等。
3. 全身性疾病
血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血、弥散性血管内凝、血肺、出血性钩端螺旋体病、流行性出血热、肺型鼠疫、慢性肾衰竭、尿毒症、白塞病、胸部外伤、肺出血、肾病综合征、替代性月经、氧中毒和结缔组织病等。
（二）诊断
1. 咯血和呕血的鉴别
咯血：
（1）是咳出的，咯血前常有咽喉发痒或血腥气。
（2）咳出血液为鲜红色，泡沫状，常混有痰。
（3）咯血停止后可有持续性痰血。
（4）粪便颜色正常。但是，若大量咯血，血液吞入胃中，也可使大便发黑。
（5）有呼吸系统或心脏病史。
呕血：
（1）是呕出的，呕血前常有腹上部不适、恶心或眩晕感。
（2）呕出的血液颜色暗红或褐色，混有胃液或食物等。
（3）一般无持续性痰血。
（4）粪便呈柏油样（漆黑发亮）。
（5）有溃疡病史或肝硬化病史等。
2. 根据病史和检查，鉴别引起咯血的常见疾病。
（三）紧急处理
1. 西药治疗
（1）镇静与镇咳：如苯巴比妥0.03克，每日3次；复方甘草合剂10毫升，每日3次；咳嗽厉害时可用咳必清25毫克，每日3次，口服。
（2）止血药：维生素K38毫克，每日2～3次，肌内注射；安特诺新10毫克，每日2～3次，肌内注射。
（3）大量咯血，可用脑垂体后叶素5～10单位，加于25%葡萄糖溶液40毫升中，缓慢静脉注射。一般15～20分钟注完，或加入5%葡萄糖溶液500毫升中静脉滴注。如咯血不止，可6～8小时重复一次。该药可使内脏小血管收缩，利于止血。如在使用时出现面色苍白、肠蠕动亢进症状，可对症处理。冠状动脉疾患、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭、妊娠妇女等禁用。
2. 新针疗法
主穴：鱼际、尺泽、足三里。
备穴：少商、列缺、肺俞。
治法：平刺法，可留针。
3. 草药单方：一般属凉血止血药，可任选一种作临时止血用。
（1）仙鹤草（脱力草）30～60克，煎服，每日2次。用鲜者绞汁服亦可。
（2）鲜茅根100120克，洗净后切碎，放入碗中，以开水冲泡，每日服2～3次。
（3）十灰丸9克，吞服，每日3次。
（4）白芨粉3～4.5克，吞服，每日3～4次。
4.中医辨证施治
（1）气火上逆：反复咯血，血色鲜红或痰中带血，宜降气凉血。鲜生地15克，苏子9克，丹皮9克，茜草根15克，侧柏炭12克，煎服，每日2次。
加减法：咳嗽有痰加杏仁9克。
（2）阴虚火旺：消瘦、午后低热、盗汗等而咯鲜红色血或有血丝痰的病人，宜养阴止血。生地炭15克，赤芍15克，丹参15克，百部15克，麦冬9克，沙参9克，黄芩炭12克，藕节炭15克，煎服，每日2次。
（3）热毒：咯血而咳痰腥臭的病人，宜解毒排脓。鲜芦根50克，生苡仁15克，桃仁12克，茜草根15克，冬瓜子15克，鱼腥草50克，煎服，每日2次。
（4）血瘀：咳嗽、咯血、心悸、气急、紫绀，宜活血化瘀。丹参15克，桃仁9克，红花6克，苏子9克，藕节炭15克，煎服，每日2次。
5. 加强病因治疗
如肺结核用抗结核病毒治疗，心力衰竭用强心剂。
6. 窒息抢救
如因咯血较多而引起呼吸道阻塞、或因咯血过多引起喉头或气管痉挛而发生突然窒息时，应使病人取头低足高位，轻度拍击背部，使血液由气管咯出，并清除口中血块。必要时应采用口对口吸出血块或痰液或气管切开等急救措施。
7. 如因大出血出现休克时，按休克处理。
鼻出血
鼻出血是鼻腔疾病的常见症状之一，引起鼻出血的缘由很多，主要由外伤、全身性疾病（如感冒、血液病、高血压、肝硬化、尿毒症等）、鼻腔本身疾病（如鼻中隔偏曲、萎缩性鼻炎）、肿瘤、异物等原因所引起。
（一）诊断
1. 对鼻出血暂停或已进行止血者
（1）首先询问病史：近期有无感冒、外伤史，既往有无反复鼻出血史，对儿童单侧鼻出血者，应考虑鼻腔异物；对中老年患者，要询问有无高血压、动脉硬化史。
（2）查出血原因：局部应详细检查鼻腔、鼻、咽部，必要时应行X线平片、CT扫描鼻及鼻窦，内窥镜检查对伴有高热者，应做必要的血液及细菌学的检查，以排除血液病及急性传染病。
2. 对继续出血且出血量较多者
（1）应先止血（前后鼻孔填塞）。
（2）估计出血量：若估计出血量达500～1000毫升时，应及时补充血容量，以防休克发生。
（3）判断血供来源：必要时应采取手术，结扎相应的血管。
（二）紧急处理
1. 较大量出血病人往往情绪较紧张，使血压升高，加剧出血。因此医务人员必须消除病人的顾虑，稳定其情绪。必要时适当用镇静剂，如鲁米那、利眠宁等。
2. 在止血的同时应询问最近及过去有什么其他疾病，如有应同时给予相应的治疗。
3. 新针疗法
主穴：大椎（针刺放血）、迎香。
备穴：合谷、上星、印堂。
4. 中药：焦山栀15克，侧柏叶60克，白茅根50克，水煎服。此外，
木花15克，水煎服，效果也很好。
5. 局部处理
（1）头发烧灰放入出血处，或用花龙骨、血余炭各3克，研末吹鼻内。
（2）大蒜头切开，揉擦涌泉穴。
（3）鼻出血大多来自鼻中隔前方，较少量出血时可用力压迫双侧鼻翼部而止血。
（4）用1%～2%麻黄素溶液、鼻净溶液或1︰1000肾上腺素溶液浸湿棉花或棉片，塞于前鼻孔，以收缩血管而止血。
指压法止鼻血
流鼻血时，正确的做法应当是：坐下来，全身放松，用手指压着流鼻血的鼻子中部5～10分钟（利用鼻翼压迫易出血区）。患者头部保持直立位，因为头低可引起头部充血，头仰可使血液流向咽部。口中的血液应尽量吐出，以免咽下刺激胃部引起呕吐。指压期间用冷水袋（或湿毛巾）敷前额及后颈，可促使血管收缩，减少出血。
（5）如果发现活动性出血点，则用局部麻醉剂（1%潘妥卡因或1%达可罗宁）麻醉后，用30%硝酸银局部烧灼，使破裂血管形成蛋白膜而止血。
（6）用凡士林纱条沿鼻中隔由上向下填塞，使其呈重叠式堵塞鼻前孔。
（7）一般情况采用以上方法即可止血。若特殊出血则必须加用后鼻孔填塞，甚至用颈外动脉结扎法。
6. 全身治疗：
（1）适量使用止血剂。
（2）大量出血时必须防止出血性休克出现，应考虑适当输血、补液。
呕血与黑粪
呕血与黑粪为上消化道（食管、胃、十二指肠或胆道）出血的表现。大多数是溃疡病和肝硬化（食道及胃底静脉曲张破裂）的并发症。一次出血量超过60毫升时，可出现黑粪（呈柏油样），如出血量较多，并同时有呕血。若出血速度慢，血可在胃中停留较长时间，呕出的血为深棕色，若出血量大且速度快，则呕出的血呈鲜红色，便出的血为暗红色。
（一）诊断
1. 呕出鲜红色（或紫褐色）血液，或赤豆汤一样的液体，排出漆黑色的成形大便或稀糊成柏油样的大便。
2. 根据病史、体检可查出引起呕血与黑粪的疾病，最常见者及其鉴别如下。
（二）紧急处理
1. 一般处理
（1）大量出血应绝对卧床休息，尽量少搬动病人。
（2）严密观察有无继续出血，定时测脉搏、呼吸、血压。
呕血与黑粪鉴别诊断
（3）呕血较多时应禁食，黑粪病人可给流汁饮食。静脉滴注葡萄糖溶液及生理盐水。
2. 西药治疗
（1）病人情绪紧张者可给镇静剂，如苯巴比妥钠0.1克，肌内注射，或0.3克口服，每日3次。
（2）止血剂：可用维生素K38毫克，每日2～3次，肌内注射；或安特诺新10毫克，每日2～3次，肌内注射。
（3）溃疡病人可给解痉剂，如颠茄合剂10毫升，每日3次；或阿托品0.3毫克，每日3次。同时给碱性药，如氢氧化铝凝胶10毫升，每日3次。
（4）如系食道及胃底静脉曲张破裂出血，且血红蛋白并不过低者，可用脑垂体后叶素10单位，加入50%葡萄糖溶液20毫升中，缓慢静脉注射，或用20单位加入5%葡萄糖溶液500毫升中，静脉滴注。
3. 草药单方
（1）翻白草9～15克，白茅根30～60克，六月雪15～50克，马兰根15～50克，水煎，药汤送服血余炭（研细），每次3～6克。
（2）仙鹤草60克，煎服，每日2～3次。
（3）白芨粉3～4.5克，吞服，每日3～4次。
（4）紫珠草60克，水煎服；或紫珠草溶液20毫升，口服，每日3次。
4. 中药：灶心土60克（烧草的灶心土，烧煤的无用），煎汤代水，生地15克，生地榆12克，黄芩炭12克，白芨9克，炒白术9克，煎服，每日2次。
加减法：上腹痛加白芍9克，脉细弱加熟附子6克（先煎）。
5. 食道及胃底静脉曲张破裂大量出血，可用三腔管气囊压迫法。
6. 大量出血引起休克，应抗休克治疗（见“休克”节）。
7. 大量出血经上述治疗无效，应考虑外科手术治疗。
胃管外扎阴茎套代三腔管
三腔管使用说明：双气囊三腔管的一腔通食道气囊，另一腔通胃气囊，第三腔通胃，作抽吸胃内积血和注入药物与饮食用。如果无三腔管，可用胃管外扎阴茎套代用。
放置方法：放置前必须检查气囊是否漏气。放置时将双气囊三腔管前端和气囊外面涂以石蜡油，轻轻将管腔经鼻孔放入，直至管壁标记65厘米处停止。先将胃气囊充气（150～200毫升），然后将三腔管轻轻外拉，压迫胃底部，再将食管气囊充气（120～150毫升），压迫食道的曲张静脉，并固定，加适当重量牵引。
（三）注意事项
1. 初次充气保持6～12小时，未见继续出血可4～6小时放气一次，间歇半小时再注气，放气前要吞石蜡油15毫升。
2. 血止后，在放气状态下观察24小时，无出血方可取出。
3. 取出前要吞石蜡油，抽空2个气囊的空气，慢慢抽出。取出后禁食1日，以后进流汁饮食1～2日。