第7章 癌症的诊断与治疗——你必须要有的科学常识（2）

获得病理检查材料的途径有：

（1）脱落细胞检查：癌细胞与癌细胞之间的结合并不十分紧密，这有利于它脱落下来播散到别的部位去，所以痰里可能有肺癌的细胞，尿里可能有膀胱癌的细胞，腹水里有癌细胞则提示为腹膜癌或是卵巢癌等等。除了它自己脱落的外，医生还可以把肿瘤表面的细胞刮下来检查，如宫颈刮片检查便是诊断宫颈癌的重要方法。当然，查不到癌细胞不能表明不是癌症，就像一网下去没打到鱼，并不能说这池塘里没鱼一样，办法是多下几网，打到鱼的机会就多了。脱落细胞检查十分方便，可以反复进行。但脱落下来较久的细胞，形状上常常有些变化，有时“面目全非”，变得不容易辨认，诊断也就难以定论了。虽然，脱落细胞的检查也属于病理学检查的范畴，但这种检查有“只见树木不见森林”之憾，因为看不到肿瘤的组织结构，以致有时判断仍有困难。

（2）穿刺或截取活体组织检查：在身体表面能摸到的肿块或淋巴结，或在体内估计在超声波或CT检查的指引下能用穿刺针取得少量活体组织者，可用穿刺法取得活体组织做病理检查。在内镜检查时如发现可疑组织，可通过内镜放入活检钳，截取部分可疑组织作病理切片检查。由于穿刺或截取之物来自活体的人，故此类检查称为活体组织检查，简称为“活检”。此类病理检查可以看到部分组织结构，结合对细胞形态的观察，能更准确地确立癌症的诊断。当然穿刺或截取的组织过少，有时也难以做出准确的诊断，或穿刺部位不准确或截取的组织并非真正的病变组织，也可能不能准确诊断。此外，穿刺偶可引起出血，或可有肿瘤细胞循着针道播散的可能。不过此种可能性极小，对比于确立诊断的重要性来说，并不必过多顾虑。当然，穿刺或截取活组织后应仔细观察有无出血，必要时应予止血处理。

（3）切除“活检”：是指将整个肿块切下来送做病理检查，或为治疗目的将肿瘤与荷瘤的部分器官及相关淋巴结完整地切下作病理组织检查。此种检查获取的组织较多，诊断的准确率极高。后者还可以检查手术切缘上有无肿瘤、引流的淋巴结有无肿瘤转移，对估计预后及确立后续治疗方案至关重要。此种检查在乳腺肿块或怀疑为黑色素瘤的病例，还有作“冰冻切片”的做法。其法为将送验之组织快速冻结，使之坚硬，制作切片，能在20分钟左右做出初步报告。若为恶性病变可随即作根治性切除术。以减少因局部切除肿物、而可能导致扩散的机会。

病理诊断是诊断肿瘤的金标准。理论上，每例肿瘤病人皆应有病理诊断为依据。但考虑到取得病理组织的办法或穿刺或切除皆为侵入性检查，多少有一定的如出血或播散的风险，而现代肿瘤标志物检查、特别是影像诊断已经能十分准确地诊断肿瘤，故病理诊断已不再是诊断肿瘤的必备条件。不过在诊断不甚明确的病人，通过病理检查以获确诊，仍是利大于弊之举。

28.随访，静观其变

肿瘤的诊断有两大要求：一是准确，二是尽量早期。两者相比，准确当然更是重要。要做到不枉、不纵，就需要医师认真听取病人的叙述，仔细分析各项检查的结果，做出准确的判断。对一时不能明确的，则必须定期复查，直至确立诊断或完全排除肿瘤的诊断为止。

所谓“随访”，是指病人或医师就某个尚未能确定的诊断或尚未能判定的疗效保持的接触。除在家庭医师工作中可由家庭医师主动随访病人外，病人皆应主动定期就医检查、即随访。

肿瘤的诊断技术如今日新月异，新技术层出不穷，使得肿瘤的诊断有可能不断提前。肿瘤筛查与体格检查的推行又使得在正常人中、尚无任何症状与体征表现出来的“亚临床”期的肿瘤有被发现的可能。早期发现、及时诊断治疗，便有可能使病人获得良好的疗效，甚至治愈，自然是人们所企盼的。但是也有些诊断方法可能“过于敏锐”，出现既不能肯定又不能轻易否定的结果，这就需要“随访”了。对于这种情况医师应充分重视，而受检者应充分理解，并按医嘱定期随访复查。

此种“随访”的意义可以用得上一句成语来理解：静观其变。由于此类情况多见于肿瘤筛查、体格检查的过程中，退一步说，即使为肿瘤也必定尚在萌芽时期，因此允许有一段时间进行观察。在这段时间里一是要“静”，不必以为大难临头，须知此时诊断并未确定，不必杞人忧天，到处求医问药，因此时诊断既未确定，则并无针对治疗之法。二是要“观”，这里主要是指对出现可疑之点的复查，万不能以为“查了亦不能确定”而不查。

肿瘤治疗后还应防止复发，也应定期随访，做相应的检测。

29.癌症并非不治之症

诊断的目的是为了治疗。但说起癌症的治疗，则常令人失望。在很长的一段时间里，癌症被人们视为“不治之症”。不过，随着科学技术的进步，癌症的治疗方法日益增多，治疗的效果也不断改善。特别由于诊断技术的进步，越来越多的病例被早期发现，治疗的效果更是明显提高。癌症可以治疗的概念也逐步为人民大众所接受。

癌症治疗的进步，不仅在于治疗方法的进步，还在于治疗理念的进步。比如：

（1）提倡综合治疗，将各种治疗方法参照病人的病期、病情加以取舍；将各种适用的治疗方法孰先孰后仔细安排，多种方法的有机结合，可望取得最佳的疗效。

（2）在保证疗效的前提下，努力减少因治疗而给病人带来的伤害，尽量保存病人机体结构与功能的完整性，以保障病人较好的生存状态。

（3）关注心理治疗、营养支持以及调动病人的家属及社会的资源支持病人的治疗。

（4）关注治疗后的康复：包括防止癌症复发、恢复病人的心理、生理功能，让其重返社会生活。

（5）即使治疗无望，也应追求安详的终结。等等。

30.手术切除，给病人带来根治的希望

除了白血病、淋巴瘤等血液系统的恶性肿瘤外，其余各种恶性肿瘤，包括癌与肉瘤等皆是存在一个或多个实体的肿瘤，即“实体瘤”。既然存在着实体，那么便有可能通过外科手术将其切除。手术切除虽不能保证根除，但确也有可能给病人带来根治的希望。由于目前其他各种治疗方法尚难望根治的效果，故手术切除在一般情况下仍应为实体瘤首选的治疗方案。

由于癌组织有向周围侵犯和癌细胞有沿淋巴管或血管向外扩散、转移的可能，所以恶性肿瘤手术切除的原则是：将肿瘤与荷瘤器官以及引流区域的淋巴结整块切除。当然，肾脏可以完整地切除一个、一侧乳房可以完全切除。但对大多数器官而言，只能切除一部分。这个“部分”是多少呢？以往主张尽可能多地切除，以求除恶务尽，但近年从病人术后的生活质量考虑，认为也应多保留些器官，以保障其应有的功能，作适量的切除即可。

以乳腺癌为例，以往的乳癌根治术切除范围除整个乳房外还包括同侧的腋下淋巴结及乳房下的胸大肌。为了追求根治的效果，还有一种“超根治术”甚至还包括切除胸廓内的乳房内动脉淋巴结。手术创伤自然较大。而如今对引流区域的淋巴结，尚有先对通常乳癌转移的第一个淋巴结，即所谓“前哨淋巴结”，经过病理切片检查后，若尚未有癌转移，便可推断其后的淋巴结亦皆未有转移。那么便可避免对腋下淋巴结的大块切除，这对保持手臂的活动功能大有裨益。对于早期发现的乳腺癌，如今甚至提倡只切除肿瘤而保留乳房的“保乳手术”，当然为保证治疗的效果，术后应作一定的放射治疗、化学治疗。从把手术做得大、到把手术做小，以保障病人术后的器官功能和提高生活质量，是科学人文精神的进步。当然这也是诊断技术的进步，使许多病人获得了早期诊断方才有此可能，当然也是综合治疗手段进步的结果。

近年来“微创外科”技术日渐普及，在腹腔镜、胸腔镜下切除肿瘤，可使病人免受剖腹、开胸之苦，自然亦是癌症病人之福音。

有时肿瘤已不能完全切除，但癌组织的阻塞或压迫造成胃肠道、胆道等部位梗阻的，亦可绕过癌组织将胃肠或胆道与肠道重新沟通，以使病人能够进食，或使黄疸得以消退的治疗，称为姑息性手术，对解除症状、延长病人生命亦甚可取。

当然，手术总会有一定的风险，癌症手术一般较大，而且患者大多为中老年人，又常有其他合并症或潜在的器官功能障碍，故手术的风险自然更大些。但手术切除有可能给病人带来根治的希望，若无明确的“反指征”（即不能手术的理由），仍宜积极争取。当然若病期过晚、病人情况过差，估计手术获益不多、而风险过大者又当别论。

手术有可能给病人带来根治的希望，但手术并不能保证根治癌症，所以手术之后仍需酌情给予其他治疗，以伸延手术的疗效。

31.放射治疗日益进步

自居里夫人发现放射性镭以后，放射线很快便被用于肿瘤的治疗，并逐步发展、日臻完善，如今放射治疗已经成了肿瘤治疗中的一项重要手段。

放射治疗是利用射线杀灭癌细胞的方法。射线的能量进入肿瘤细胞后能将细胞核内主导细胞分裂增殖、并维持其恶性行为的遗传物质，即脱氧核糖核酸（DNA）的长链打成碎片，使其丧失分裂增殖的能力并逐步凋亡。鼻咽癌、宫颈癌、淋巴瘤等恶性肿瘤对放射线的作用颇为敏感，疗效甚佳。

近年由于医学影像技术的进步，使肿瘤在人体内的定位更加准确，不但放射治疗更能有的放矢，也为保护正常组织免受损伤创造了条件。新品种射线如电子束、光子、质子、重离子等的不断开发应用，使对体内深部肿瘤的疗效大为提高。我国最新应用于临床的重离子放射治疗，其碳离子射线发射的高峰名“布拉格峰”，在肿瘤组织内形成，疗效自然更高；由于放射治疗设备的改进，如适形放疗等，使射线更能准确地集中于肿瘤组织，减少了对周围组织的损伤，从而也就可以显著地提高放射线的剂量，而大幅度地提高疗效。有些放射治疗的疗效，甚至可比拟为手术刀对肿瘤的切除，故有俗称“X刀”、“咖玛刀”的说法。

放射治疗除了可以在体外对肿瘤进行“外照射”外，也可以将产生放射线的物质置入管状、针状物中，再将此物置于人体的某些腔隙中，或直接插入某些患肿瘤组织中，使其放出之射线就近杀伤肿瘤细胞。甲状腺有强烈的吸碘功能，便可利用放射性碘注入静脉，吸入甲状腺，治疗甲状腺肿瘤。此类使放射性物质进入人体的治疗方法称为“内放射”治疗，亦是近年发展很快的放射线疗法。

放射治疗除对肿瘤的原发病灶进行治疗外，亦常下用于对转移灶如淋巴结、骨及脑部转移的局部治疗，常有较好的缓解症状、延长生命等姑息治疗作用。

放射治疗达到一定的剂量时亦可产生恶心、呕吐、白细胞减少等毒副作用，但多不严重，酌情给予相应的处理即可缓解。

32.肿瘤化疗今非昔比

化学抗癌药物治疗，简称为化疗。化疗起源于20世纪40年代初，其时人们发现在一战中死于芥子气（硫芥）的人淋巴细胞减少、淋巴系统萎缩，因此想到或许可以用以治疗淋巴系统增生的病症，于是合成了氮芥，用以治疗淋巴瘤，果然有效，从此拉开了肿瘤化疗的序幕。肿瘤化疗经过数十年的发展，如今已经成为抗肿瘤治疗的一项重要手段。一些肿瘤经化疗后会有不同程度的缓解，病人的生命得以延长。某些类型的急性白血病、霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、绒毛膜上皮癌等几种恶性肿瘤甚至可经化疗治愈。

肿瘤化疗近年来有很大的进展，表现在：

新的化疗药不断问世，数药联合应用的方案不断推出，对各种实体瘤的疗效也在不断提高。

改进给药方法，如经动脉导管灌注的局部化疗，由于肿瘤局部药物浓度明显提高，疗效亦因之提高而毒副作用亦减少了许多。

利用纳米技术改进药物剂型，或以某些脂类物质包裹药物制成“脂质体”的剂型，使药物更容易进入肿瘤细胞，提高了疗效。将“亲肿瘤”物质与化疗药物相结合，将化疗药物携入肿瘤的“导向化疗”近年亦多研究。

抗肿瘤转移药、促成肿瘤细胞向良性细胞分化的药物研究亦多，并在某些类型的白血病、如急性早幼粒细胞性白血病的治疗中取得令人鼓舞的疗效。

内分泌治疗适用于“激素依赖性肿瘤”，如乳腺癌、前列腺癌等。因多用化学性药物，传统上亦属化疗一类，近年由于分子生物学研究的进展，发现了许多激素的“受体”，使得此类治疗更能有的放矢，因而大幅度地提高了疗效。

骨髓干细胞移植作为抗肿瘤化疗的重要支持措施，已逐步成熟。必将在肿瘤化疗中发挥越来越大的作用。

化疗有一定的毒副作用，常见的有消化道反应包括：恶心、呕吐、食欲不振等；造血功能抑制以致白细胞下降、血小板减少乃至骨髓功能衰竭等；脱发、静脉炎等亦是常见的毒副作用。有些化疗药物还对心、肺、肝、肾等造成一定的损害。这也是让病人视化疗为畏途、各界人士对肿瘤化疗诟病甚多的原因。

其实，肿瘤化疗一如其他各种药物治疗，有利亦必有弊，关键在于严格掌握使用的适应征（即必须使用的理由），不滥用。应用化疗之先多斟酌，权衡利害得失，化疗期间更应仔细观察、密切随访检查，及时调整剂量、给予支持治疗乃至及时停药等至关重要。

肿瘤化疗历经了数十年的发展，已经今非昔比。分子靶向药物的应用更揭示了肿瘤化疗的光明前景，无论如何，能用药物治愈肿瘤，总是人们乐于见到的事。