第6章 癌症的诊断与治疗——你必须要有的科学常识（1）
23.定性诊断和定位诊断
一个疾病的诊断当然要靠它的症状、体征。症状是促使病人就医的问题，咳嗽、咯痰的，医生会想到呼吸道的疾病；恶心、呕吐的，问题可能出在消化道；尿频、尿急，也许是尿道的毛病……体征是病人自己发现的或者是被医生检查发现的异常情况，如黄疸、腹块、淋巴结肿大等等。但是肺癌可以咳嗽、咯痰，肺炎也可以咳嗽、咯痰；胃癌可以引起恶心、呕吐，胃炎也可以恶心、呕吐；肝癌可以有黄疸，肝炎也可以有黄疸……这就要求医生做出仔细的鉴别，即是诊断的过程。
癌症是一种严重的疾病，当然需要准确无误的诊断，来不得半点马虎。
难就难在癌症早期没有典型的症状和体征，甚至没有症状，更无体征。而癌症必须早期诊断出来及时治疗方能有较好的疗效，故诊断癌症除症状、体征外还需要一些客观的检查作为辅证，才能明确癌症的诊断，尤其是早期诊断。
关于癌症的诊断还有一个要求，即应明确癌症的分期，以便选择治疗方案与估计预后，即预计其后果。虽然一些癌症精确的分期尚需待手术后的病理检查，但对于一个拟作手术或放射治疗的病人而言，确定其病变涉及的范围，有无其他器官的转移则无论如何是必要的，这也癌症治疗前必须作一些辅助检查作为佐证的道理。
诊断的目的是为了治疗，而癌症的治疗，在实体瘤中以手术为首选，要做手术还得明确癌长在这器官的什么部位，才能有的放矢。除手术外，放射治疗以及其他的局部治疗也都要明确癌的位置方能处置。即癌症的诊断需要定性诊断与定位诊断两个方面。前者说明“是不是癌”的问题，后者说明“癌长在这器官的何处”的问题。当然，定位诊断往往还能同时阐明癌结节的数量、大小及与周围组织结构的关系。
早年人们发现一些有关肿瘤的指标阳性，比如甲胎蛋白（AFP）阳性，便以为可以确诊肝癌无疑。曾有病人因查到甲胎蛋白阳性，被诊断为肝癌，其时尚无CT、B超等定位诊断方法，做了一种名“同位素扫描”的检查，虽未发现“占位性病变”，但病人对诊断为肝癌十分不安，坚决要求作剖腹探索手术，但剖腹手术却未能发现肝癌，外科医生无功而返。“未能发现肝癌”可能是确无肝癌（甲胎蛋白假阳性），也可能是肝癌过小，不足以在手术中被外科医生发现。无论是前者或后者，这种单纯的定性诊断，对实体瘤来说，都不能算是一个理想的诊断。
当然，单纯的定位诊断，有时也会出问题。有一位病人肝区疼痛、食欲下降、形体消瘦，做“同位素扫描”的检查，查到肝右叶有巨大的“占位性病变”，因此被诊断为右肝叶巨大肝癌，险些被视为不治。但后来在剧痛之后，发现右侧胸腔积液，并在胸腔中抽出脓液，证明病人所患实为肝脓肿，并非肝癌，后经抗感染药物治愈。故癌症的诊断需要有“定性”与“定位”两方面的诊断证据。
不过近年来影像医学不断发展，尽管影像医学本身为“定位”的诊断方法，但已在相当程度上有了“定性”的价值。如在CT检查中见肺部病灶呈分叶状、有毛刺的，几乎便可确定为肺癌；在增张强CT检查中见病灶动脉显像期造影剂快速充盈，静脉显像期造影剂迟迟退出者，即所谓“快进缓退”者，基本即可确定为肝癌等等。
24.肿瘤标志物
在肿瘤诊断的过程中，常需作些血液常规化验、肝肾功能检查等，但这些只是为了了解病人的身体情况，并非为检查有无或是否为肿瘤。但有一类被称为“肿瘤标志物”的检查则是针对肿瘤的检查。
所谓“肿瘤标志物”多为肿瘤组织分泌的糖蛋白一类的物质，理论上它们为某些肿瘤所特有。因此，如果在某人血液中查到一定量的此类物质，则可推断此人患了某种肿瘤。此物质既为某种肿瘤所特有，故称此类物质为某肿瘤的“标志物”。
肿瘤标志物检查，最典型也是最成功的例子是甲胎蛋白（AFP），这是一种胚胎蛋白，几乎所有的哺乳动物在胚胎时期它们的肝脏都能产生这种胚胎蛋白，出生以后便不再产生。但是如果这肝细胞变成了癌细胞，即肝癌的细胞，居然又恢复了产生这种蛋白的功能。所以如果在血液中查到一定量的AFP，若非孕妇，便应怀疑是患肝癌了。AFP甚至可以在肝癌的早期便被查到，因此可以用于肝癌的早期发现。手术若能切除肝癌，术后AFP便会下降，若能降至正常，自然表示手术彻底。如若不能降至正常，则预示着必将复发。所以AFP还可作为考核手术是否彻底的指标和预示肝癌是否会复发的指标。在肝癌中约60%～70%的病例AFP阳性，即查到一定量的甲胎蛋白。对此人来说，犹如给他贴了一个肝癌的标签，自然应该考虑此人是患上肝癌了。可惜有30%～40%的肝癌病例AFP阴性，即未查到一定量的甲胎蛋白，那么他的诊断只能依靠其他的辅助诊断方法了。
其他临床诊断中常用到的肿瘤标志物还有：癌胚抗原（CEA）可用于胃肠道癌、肺腺癌的辅助诊断；CA199可以用于胰腺癌、胆道胆囊癌的辅助诊断；CA125可用于妇科肿瘤的辅助诊断；前列腺特异抗原（PSA）可用于辅助诊断前列腺癌等等。
肿瘤标志物的检查奠定了验血便可查癌的基础，但对其在肿瘤诊断中的价值需有正确的认识：
首先，并非所有的肿瘤皆能产生此种可以用于诊断的标志物，因此不可能指望通过验血发现所有的肿瘤；即使能产生标志物的肿瘤亦非每个病例皆能产生该肿瘤的标志物；即使产生标志物的病例，亦不一定在肿瘤早期即能产生出足够的量，使检测得出阳性的结果。故肿瘤标志物检查结果阴性，并不能否定肿瘤的存在。
其次，肿瘤标志物阳性，有时并不能肯定是患了某种肿瘤，某些炎症、溃疡等亦可造成“假阳性”的情况。也就是说“阳性”也不等于肯定是患了癌。
这“阳性不等于有肿瘤，阴性不等无肿瘤”的情况使肿瘤标志物在肿瘤诊断中的作用打了一个很大的折扣。更何况肿瘤标志物诊断肿瘤还只是肿瘤的“定性诊断”，还不是一个完整的肿瘤诊断。
但是，一些肿瘤标志物的检查可以作为某些肿瘤如肝癌、前列腺癌等“筛查”（即在一般人群中以检出某种肿瘤为目的的检查）的初步检查方法，对检出阳性者，再作进一步的检查以求确诊。而对肿瘤标志物阳性的病人来说，肿瘤标志物的检查作为评价手术切除效果、监测复发，则是一项极好的指标。
25.内镜，直接看到体内的肿瘤
生在身体表面的肿瘤，病人看得见，医生也看得见。生在身体内部的肿瘤可以“拍片子”，看到它的影子，但它的“庐山真面目”还是看不见。随着科学技术的进步，发明了“内镜”，使得人体内部的许多肿瘤不但医生能看得见，放映在屏幕上或是拍出照片来，甚至病人自己也能看得见了。
内镜，以往曾称为“内窥镜”。从嘴巴里插进一根头上带有光源的铁管子，便可以直接看到胃里有没有癌。自从发明纤维光导内镜，即可弯曲的软管内镜以后，内镜在临床诊断中得到了广泛的应用。但仍只能由检查医师一人“窥视”。然而随着电子内镜的应用，内镜下的图像可以同时在电视屏幕上显示，医生甚至病人皆可看到，对较小的病变还可以放大，使看得更清楚，无须“窥”了。所以便将这个“窥”字去掉，称之为内镜了。
内镜是放到人体内去的，凡是中空的器官甚至只要有个腔隙的都可以用内镜检查。内镜检查可以直接看到病变，并可以通过内镜放入活检钳，夹取病变部位的组织作病理切片检查，使诊断确定，所以近年应用甚为普遍。如在检查时施以麻醉，更使检查过程中病人毫无痛苦。目前除了胃镜、肠镜外，常用的还有直接喉镜、胸腔镜、支气管镜、腹腔镜、膀胱镜、阴道镜、宫腔镜、关节镜等，甚至还有乳管镜、胆道镜、血管镜等等，已经成为诊断许多癌症的主要手段。
当然，内镜只能观察到这些管腔的内面，即黏膜面，而癌是上皮组织的恶性肿瘤，这些肿瘤皆是生长在内镜可以看到的黏膜面上的，所以内镜检查不难发现。若是长在黏膜下的或肌肉层的“肉瘤”，亦可通过内镜放入特制的超声设备进行检查，当然就比较间接些，不过有时也是很需要的。
内镜其实不仅可以用于诊断，还可以用于治疗，局限于黏膜层的“原位癌”甚至可经内镜放入手术器械将其切除。对于发生了梗阻的通道亦可经内镜放入支架使之通畅，或经内镜插入导管引流聚集的体液以缓解病人的症状等等。
26.诊察肿瘤的影子部队
伦琴发现了X射线，人类从此能够观察到身体内部的许多变化，使疾病的诊断大大地向前推进了一步。在此基础上逐步形成了如今的医学影像学，使人类对于疾病的诊断日臻完善。
X线检查适用于检查那些很容易透过X线的如肺，或不透过X线的如骨骼等的疾病、包括这些部位的肿瘤。胃肠透过X线的能力与周围的组织差不多，但可以口服或从肛门灌入一种不透X线的钡剂来观察胃肠的轮廓，比如胃里的钡剂缺了一块，则表示胃壁有一块凸出的东西，反之，钡剂凸出一块则表示胃壁上有一处凹陷。用于诊断胃肠道的肿瘤亦很有效。脑、肝、胰、肾就麻烦了，这些是实质性的器官，它们若是生了肿瘤透过X线的程度与周围组织相似，又无法把钡剂弄进去，一般X线检查无济于事，而偏偏这些器官的癌症发病率颇高。大约40多年前一位英国工程师把电子计算机的技术和X线技术结合起来，发明了CT，这一来，这些器官里本来无法区别的、X线透过的些微差别也能清楚地显露出来了，甚至很小的癌块只要它的密度与周围正常组织稍有差异，便能被清晰地显示出来。后来又发明了“增强扫描”的技术，即经静脉注入某种不透X线的造影剂，造影剂进入血管后能显示疾病部位的血液供应情况，使疾病部位显示更加清晰。CT检查对许多肿瘤都有重要的诊断价值，目前在我国已经普遍使用。
后来又有了核磁共振技术，利用组织内氢、氧等离子在磁场条件下不同的振动，经计算机处理转化成图像，亦可准确显示肿瘤的部位，核磁共振检查无射线作用于人体，较CT检查更易被病人所接受。
超声波的本质是声波，就像红外线、紫外线是我们肉眼看不见的光线一样，超声波是我们人耳所听不到的声音。但是它与其他声音一样，遇到较为疏松的组织它可以透过去，遇到密实的组织则被反射回来。利用这个原理，便可以发现各种组织中密度异常之处。肿瘤一般较为密实，所以也可以用超声波检查来发现它。超声检查方便、价廉，可以反复应用，是如今应用最广的影像诊断方法。不过，含气体多的器官，如肺及胃肠等一般不适于超声波检查。
放射性核素旧称同位素，能放出射线，如将其与某些“亲肿瘤”的物质结合，注射到人体中，这种亲肿瘤物质便将放射性核素带入肿瘤之中，放射性核素放出射线来，在身体表面用仪器便能测到，测到了射线的部位，便提示这个部位长了肿瘤。这种检查方法称为放射性核素扫描。目前主要用于对甲状腺、骨骼肿瘤等的检查。
近年有一种名为派特CT（PET-CT）的检查方法，是用放射性核素与细胞代谢必需的某些物质结合后注入人体静脉，常用的是放射性氟标记的脱氧葡萄糖（FDG），再用CT作全身扫描之法，肿瘤为细胞代谢旺盛之组织，则必能聚集此物，在专用的CT扫描机上可显示放射性浓集之处，则提示为肿瘤所在之部位。此种检查主要用于搜索所在部位不明的肿瘤病灶，但有炎症等情况时亦可对结果的判定造成干扰。
X线、CT、磁共振、超声波、放射性核素检查合称为影像学检查，影像学检查虽说是肿瘤的“定位诊断”方法，用以确定肿瘤所在的部位，但如今的影像诊断技术能显示肿瘤的许多特征：如外形、结构、血液供应情况，甚至能显示肿瘤组织的代谢情况，常常亦可用以确定是否为肿瘤的问题了，所以影像诊断如今已经成了肿瘤诊断的主要方法，应用极为普遍。
27.肿瘤诊断的“金标准”
依靠病人的症状与体征，诊断感冒，基本上没有问题。但一般肿瘤病人的症状、病体征大多都不明显，即使有些症状、体征，也较难证实必定是肿瘤引起的。所以诊断肿瘤一般都需要做些辅助的检查。各种辅助检查都有很好的辅助诊断价值，一般依据病人的症状、体征，结合一些辅助检查，肿瘤的诊断大多可以确立。不过，百密一疏，有时仍有可能出现一些误差。但是“差之毫厘，失之千里”。肿瘤若不能准确诊断，则治疗必定全盘皆错，后果将极为严重。
曾有一女性病人主诉常常便血，医师将手指探入其直肠，摸到疙疙瘩瘩的肿块，取了活体组织做病理检查，告诉病人家属可能为直肠癌，病人家属恐癌至极，迫不及待地催促医生尽快手术，医生为之裹胁，切除了有“肠癌”的一段直肠，幸而为之保留了肛门。但术后病理报告乃是“直肠子宫内膜异位症”，此症本不一定需作手术切除。病人被做了不必要的手术，源于家属过于焦急，无话可说。医生作了不应该做的手术，源于未能坚持“应先获得病理组织学检查的证据，才能对肿瘤作针对性治疗”的原则，受到了处分。
肿瘤学界的名言：病理检查是诊断肿瘤的“金标准”。