伤寒论注
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第7章

麻黄汤证上

太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。

太阳主一身之表,风寒外束,阳气不伸,故一身尽疼。太阳脉抵腰中,故腰痛。太阳主筋所生病,诸筋者,皆属于节,故骨节疼痛。从风寒得,故恶风。风寒客于人则皮毛闭,故无汗。太阳为诸阳主气,阳气郁于内,故喘。太阳为开,立麻黄汤以开之,诸症悉除矣。麻黄八症,头痛,发热、恶风,同桂枝症,无汗、身疼,同大青龙症,本症重在发热、身疼、无汗而喘。

本条不冠伤寒,又不言恶寒而言恶风。先辈言麻黄汤主治伤寒不治中风,似非确论。盖麻黄汤、大青龙汤治中风之重剂,桂枝汤、葛根汤治中风之轻剂,伤寒可通用之,非主治伤寒之剂也。

脉浮者,病在表,可发汗,麻黄汤。脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。

前条论症,此条论脉。言浮而不言迟弱者,是浮而有力也。然必审其热在表,乃可用。若浮而大,有热属藏者,当攻之,不令发汗矣。若浮数而痛偏一处者,身虽疼,不可发汗。

数者,急也,即紧也。紧则为寒,指受寒而言;数则为热,指发热而言。辞虽异而意则同。故脉浮紧者,即是麻黄汤症。

脉浮而数,浮为风,数为虚。风为热,虚为寒,风虚相搏,则洒淅恶寒也。

脉浮为在表者何?以表有风邪故也。邪之所凑,其气必虚。数本为热,而从浮见,则数为虚矣。风为阳邪,阳浮则热自发。数为阳虚,阳虚则畏寒。凡中风寒,必发热恶寒者,风虚相搏而然也。

诸脉浮数,当发热而洒淅恶寒,若有痛处、饮食如常者,蓄积有脓也。

浮数之脉,而见发热恶寒之症,不独风寒相同,而痈疡亦有然者。此浮为表而非风,数为实热而非虚矣。

发热为阳浮,而恶寒非阳虚矣。若欲知其不是风寒,当以内外症辨之。外感则头项痛、身痛、骨节痛、腰脊痛,非痛偏一处也。外感则呕逆,或干呕,不得饮食如常。如此审之,有蓄积而成痈脓者,庶不致误作风寒治,则举疮家一症例之。治伤寒者,见脉症之相同,皆当留意也。

疮家身虽疼,不可发汗,汗出则痉。

疮家病与外感不同,故治法与风寒亦异。若以风寒之法治之,其变亦不可不知也。疮虽痛偏一处,而血气壅遏,亦有遍身疼者。然与风寒有别,汗之则津液越出,筋脉血虚,挛急而为痉矣。诸脉症之当审,正此故耳。

脉浮数者,法当汗出而愈。若身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便汗出愈。

脉浮数者,于法当汗,而尺中微,则不敢轻汗,以麻黄为重剂故也。此表指身,里指心,有指营卫而反遗心悸者,非也。身重是表热,心悸是里虚,然悸有因心下水气者,亦当发汗。故必审其尺脉,尺中脉微为里虚。

里虚者,必须实里,欲津液和,须用生津液。若坐而待之,则表邪愈盛,心液愈虚,焉能自汗?此表是带言,只重在里。至于自汗出,则里实而表和矣。

寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒。风则伤卫,寒则伤营,营卫俱病,骨肉烦疼,当发其汗也。

风寒本自相因,必风先开腠理,寒得入于经络。营卫俱伤,则一身内外之阳不得越,故骨肉烦疼,脉亦应其象而变见于寸口也。紧为阴寒,而从浮见,阴盛阳虚,汗之则愈矣。

紧者,急也,即数也。紧以形象言,数以至数言。紧则为寒,指伤寒也;数则为热,指发热也。辞异而义则同,故脉浮数浮紧者,皆是麻黄症。

脉法以浮为风,紧为寒,故提纲以脉阴阳俱紧者名伤寒。大青龙脉亦以浮中见紧,故名中风。则脉但浮者,正为风脉,宜麻黄汤,是麻黄汤固主中风脉症矣。麻黄汤症发热、骨节疼,便是骨肉烦疼,即是风寒两伤,营卫俱病。先辈何故以大青龙治营卫两伤?麻黄汤治寒伤营而不伤卫?桂枝汤治风伤卫而不伤营?曷不以桂枝症之恶寒,麻黄症之恶风,一反勘耶?要之冬月风寒,本同一体。故中风伤寒,皆恶风恶寒,营病卫必病。中风之重者,便是伤寒;伤寒之浅者,便是中风。不必在风寒上细分,须当在有汗无汗上着眼耳。

太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表症仍在,此当发其汗,麻黄汤主之。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。

脉症同大青龙,而异者外不恶寒,内不烦躁耳。发于阳者七日愈,八九日不解,其人阳气重可知。然脉紧、无汗、发热、身疼,是麻黄症未罢。仍与麻黄,只微除在表之风寒,而不解内扰之阳气。其人发烦、目瞑,见不堪之状,可知阳络受伤,必逼血上行而衄矣。血之与汗,异名同类,不得汗,必得血,不从汗解而从衄解。此与热结膀胱血自下者,同一局也。

太阳脉,从自目内 络阳明脉于鼻。鼻者阳也,目者阴也,血虽阴类。从阳气而升,则从阳窍而出。故阳盛则衄,阳盛则阴虚,阴虚则目瞑也。

解后复烦,烦见于内,此余邪未尽,故用桂枝更汗。微除发烦,是烦于外见,此大邪已解,故不可更汗,仲景每有倒句法,前辈随文衍义,谓当再用麻黄以散余邪,不知得衄乃解句何处着落。

伤寒脉浮紧者,麻黄汤主之。不发汗,因致衄。

脉紧无汗者,当用麻黄汤发汗,则阳气得泄,阴血不伤,所谓夺汗者无血也。不发汗,阳气内扰,阳络伤则衄血,是夺血者无汗也。若用麻黄汤再汗,液脱则毙矣。言不发汗因致衄,岂有因致衄更发汗之理乎?观少阴病无汗而强发之,则血从口鼻而出,或从目出,能不惧哉!愚故亟为校正,恐误人者多耳。

太阳病,脉浮紧、发热、身无汗,自衄者愈。

汗者心之液,是血之变,见于皮毛者也。寒邪坚敛于外,腠理不能开发,阳气大扰于内,不能出玄府而为汗,故逼血妄行而假道于肺窍也。今称红汗,得其旨哉!衄家不可发汗,汗出必额上陷,脉紧急,目直视,不能 不得眠。

太阳之脉,起自目内 ,上额。已脱血而复汗之,津液枯竭,故脉紧急,而目直视也,亦心肾俱绝矣。目不转,故不能 ;目不合,故不得眠。

脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗,以营气不足、血少故也。

脉浮紧者,以脉法论,当身疼痛,宜发其汗。然寸脉虽浮紧,而尺中迟,则不得据此法矣。尺主血,血少则营气不足,虽发汗决不能作汗。正气反虚,不特身疼不除,而亡血、亡津液之变起矣。假令,是设辞,是深一层看法,此与脉浮数而尺中微者同义。阳盛者不妨发汗,变症惟衄,衄乃解矣。阴虚者不可发汗,亡阳之变,恐难为力。

太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,麻黄汤主之。

三阳俱受气于胸中,而部位则属阳明。若喘属太阳,呕属少阳,故胸满而喘者,尚未离乎太阳。虽有阳明可下之症,而不可下。如呕多,虽有阳明可攻之症,而不可攻,亦以未离乎少阳也。

阳明病,脉浮无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。

太阳有麻黄症,阳明亦有麻黄症,则麻黄汤不独为太阳设也。见麻黄症即用麻黄汤,是仲景大法。

上论麻黄汤脉症。

太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。

脉微细,但欲寐,少阴症也。浮细而嗜卧,无少阴症者,虽十日后。尚属太阳,此表解而不了了之谓。设见胸满嗜卧,亦太阳之余邪未散;兼胁痛,是太阳少阳合病矣,以少阳脉弦细也。少阳为枢,枢机不利,一阳之气不升,故胸满胁痛而嗜卧,与小柴胡和之。若脉浮而不细,是浮而有力也。无胸胁痛,则不属少阳。但浮而不大,则不涉阳明,是仍在太阳也。太阳为开,开病反 ,故嗜卧。与麻黄汤以开之,使卫气行阳,太阳仍得主外而喜寤矣。与太阳初病用以发汗不同,当小其制而少与之。

上论麻黄汤柴胡汤相关脉症。

麻黄汤:麻黄(二两,去节) 桂枝(二两) 甘草(一两,炙) 杏仁(七十个,去尖)水九升,先煮麻黄减一升,去沫,内诸药,煮二升半,温服八合,覆取微似汗。不须啜粥,余如桂枝法。

麻黄色青入肝,中空外直,宛如毛窍骨节状。故能旁通骨节,除身疼,直达皮毛,为卫分驱风散寒第一品药。然必藉桂枝入心通血脉,出营中汗,而卫分之邪乃得尽去而不留。故桂枝汤不必用麻黄,而麻黄汤不可无桂枝也。杏为心果,温能散寒,苦能下气,故为驱邪定喘之第一品药。桂枝汤发营中汗,须啜稀热粥者,以营行脉中,食入于胃,浊气归心,淫精于脉故耳。麻黄汤发卫中汗,不须啜稀热粥者,此汗是太阳寒水之气,在皮肤间,腠理开而汗自出,不须假谷气以生汗也。

一服汗者,停后服。汗多亡阳遂虚,恶风、烦躁不得眠也。汗多者,温粉扑之。

此麻黄汤禁也。麻黄汤为发汗重剂,故慎重如此。其用桂枝汤,若不汗更服,若病重更作服,若不出汗,可服至二三剂。又刺后可复汗,汗后可复汗。下后可复汗。此麻黄汤但云温服八合,不言再服,则一服汗者,停后服,汗出多者,温粉扑之,自当列此后。大青龙烦躁在未汗先,是为阳盛。此烦躁在发汗后,是为阴虚。阴虚则阳无所附,宜白虎加人参汤。若用桂、附以回阳,其不杀人者鲜矣。

麻黄汤证下

太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少。其人不呕,圊便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更吐、更下也。面色反有热色者,未欲解也。以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄合半汤。

太阳病七日以上自愈者,以行其经尽故也。七八日不解,恶寒发热如疟,是将转系少阳矣。太阳以阳为主,热多寒少,是主胜而客负,此为将解之症。若其人不呕,是胃无寒邪,圊便是胃无热邪,脉微缓是脉有胃气,一日二三度发,是邪无可容之地。斯正胜而邪却,可勿药也。若其人热多寒少,脉甚微而无和缓之意,是弱多胃少曰脾病,此至阴虚矣。但恶寒而不恶热,是二阳虚矣。阴阳俱虚,当调其阴阳,阴阳和而病自愈,不可更用汗、吐、下法也。若其人热多寒少,而面色缘缘正赤者,是阳气怫郁在表而不得越。当汗不汗,其身必痒,汗出不彻,未欲解也。可小发汗,故将桂枝麻黄汤各取三分之一,合为半服而与之。所以然者,以八九日来,正气已虚,邪犹未解,不可更汗,又不可不汗,故立此和解法耳。旧本俱作各半,今从宋本校正。

麻黄桂枝合半汤:桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服。

后人算其分两,合作一方,大失仲景制方之意。

太阳病,发热恶寒、热多寒少、脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。

此条与上条中节同义。

本论无越婢症,亦无越婢汤方。《金匮要略》有越婢汤方,世本取合者即是也。仲景言不可发汗,则不用麻黄可知;言无阳,则不用石膏可知。若非方有不同,必抄录者误耳。宁缺其方,勿留之以滋惑也。

上论麻黄桂枝合半汤脉症。

麻黄汤变症汗后虚症

未持脉时,病患叉手自冒心,师因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚,故如此。

汗出多则心液虚,故叉手外卫,此望而知之。心寄窍于耳,心虚故耳聋,此问而知之。

病患脉数,数为热,当消谷引食。而反吐者,此以发汗令阳气微、膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。

上条因发汗而心血虚,此因发汗而胃气虚也。与服桂枝汤而吐者不同,此因症论脉,不是拘脉谈症。未汗浮数,是卫气实;汗后浮数,是胃气虚。故切居四诊之末,当因症而消息其虚实也。

病患有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。

有寒是未病时原有寒也。内寒则不能化物,饮食停滞而成蛔。以内寒之人,复感外邪,当温中以逐寒。若复发其汗,汗生于谷,谷气外散,胃脘阳虚,无谷气以养其蛔,故蛔动而上从口出也。蛔多不止者死,吐蛔不能食者亦死。

发汗后腹胀满者,浓朴生姜甘草半夏人参汤主之。

此条不是妄汗,以其人本虚故也。上条汗后见不足症,此条汗后反见有余症。邪气盛则实,故用浓朴姜夏散邪以除腹满;正气虚,故用人参甘草补中而益元气。

浓朴生姜半夏甘草人参汤:浓朴(半斤,去皮炙) 生姜(半斤,切) 半夏(半斤,洗) 甘草(二两,炙) 人参(一两)上五味,以水一斗,煮取三升,温服一升,日三服。

发汗后,水药不得入口为逆。若更发汗,必吐不止。

阳重之人,大发其汗,有升无降,故水药拒膈而不得入也。若认为中风之干呕、伤寒之呕逆,而更汗之,则吐不止,胃气大伤矣。此热在胃口,须用栀子汤、瓜蒂散,因其势而吐之,亦通因通用法也。五苓散亦下剂,不可认为水逆而妄用之。

汗家重发汗,必恍惚心乱。小便已,阴疼;与禹余粮丸。

汗家,平素多汗人也。心液大脱,故恍惚心乱,甚于心下悸矣。心虚于上,则肾衰于下,故阴疼。余粮,土之精气所融结,用以固脱而镇怯,故为丸以治之。

上论汗后虚症。

发汗后不可更行桂枝汤。无汗而喘(旧本有无字)、大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。下后不可更行桂枝汤。若无汗而喘、大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。

二条无字,旧本讹在大热上。前辈因循不改,随文衍义,为后学之迷途。仲景每于汗下后表不解者,用桂枝更汗而不用麻黄。此则内外皆热而不恶寒,必其用麻黄汤后寒解而热反甚,与“发汗,解,半日许复烦,下后而微喘者”不同。发汗而不得汗。或下之而仍不汗喘不止,其阳气重也。若与桂枝加浓朴杏仁汤,下咽即毙矣。