第60章 少阴经症（4）

或咳或悸。即热邪上冲。咽痛心烦之变出者也。小便不利。腹中痛。泄利下重。即热邪下行。热在膀胱。下血下脓之变出者也。然则此逆非寒逆。直可名之曰热逆也。夫热。但厥不逆。兹何以曰热逆。不知寒固逆而厥。热逆亦厥。有阴阳不顺接之厥在内。有真热似寒之厥亦在内。不容不严辨也。于此等症。必合脉与症以为辨。他条沉数二字。原足以定传经之热邪。合观诸条脉沉。复微而紧细。又足以定直中之寒邪。再按他条之症口中和三字。亦足以知内为真寒。咽中痛三字。亦足以知内为真热。明乎此。则少阴前篇之大热似寒。少阴后篇之大寒似热。俱可洞如观火矣。此皆最要之处。

生死关头。温凉失度。顷刻人亡。岂细故乎。仲师于此用四逆散。名亦四逆也。而汤散之义不同也。

凡厥逆中。自有寒湿杂合。所谓阴阳不顺接也。至于诸痛。亦必杂合交结方痛。故药亦杂合。

然后专寒专热之品。可开结止痛也。泄利至于下重。即滞下之意。金匮要略主用小柴胡。亦杂合寒热之治。故四逆散一方。近小柴胡。

身痛

【纲】仲景曰。少阴病。身体痛。手足寒。骨节痛。脉沉者。附子汤主之。

【目】鳌按。本条纯阴无阳。阴寒切肤。故身体痛。四肢无阳。故手足寒。阴寒内注。故骨节疼。则此身疼骨痛。虽与麻黄症相似。而寒热阴阳。彼此判然。

此身体骨节疼痛。固非太阳之症。并非少阴之经。直属少阴之脏。盖肾主骨。肾寒故骨疼。即此一端。盒饭急救其脏中之阳矣。舍附子汤。曷足以济。

【纲】仲景曰。伤寒下之后。续得下利清谷不止。身疼痛者。急当救里。宜四逆汤。

病发热头疼。脉反沉。汗之。若不瘥。身体疼痛者。当救其里。宜四逆汤。

【目】柯琴曰。病为在表。脉当浮。今曰脉反沉。此为逆。汗之不瘥。即身体疼痛不罢。当凭其脉之沉而为在里矣。

表宜温散。里宜温补。先救里。治其本也。

蜷卧

【纲】仲景曰。少阴病。下利。若利自止。恶寒而蜷卧。手足温者。可治。少阴病。恶寒身蜷而利。手足逆冷者。不治。

【目】成无己曰。蜷者。屈缩不伸也。皆阴寒之极。虽在阳经。见是症者。即有表症。亦宜用温经之剂。桂枝附子是也。况在三阴。里寒下利厥逆者乎。四逆之类。其可缺诸。若有阴无阳者。

为不治。

【纲】仲景曰。少阴病。恶寒而蜷。时自烦。欲去衣被者。可治。少阴病。四逆。恶寒而身蜷。

脉不至。不烦而躁者死。

【目】魏荔彤曰。少阴寒邪。固有在经在脏之不同。而治之之法。必以存阳为第一义。脏邪温之。固存阳也。即经邪汗之。亦存阳也。舍此无他计也。如前条利忽自止。则阳盛于中焦。不致随阴沉陷。恶寒蜷卧。虽纯为阴寒之象。而手足能温。则真阳自在。于此审其为脏邪。温之固易。即审其为经邪。汗之亦易。

故曰可治。又如本条。并不下利。则阳更旺于中焦。虽恶寒足蜷。亦见少阴症象。然阳时烦而欲去衣被。内有阳存。而扶阳抑阴。亦不可过为猛烈也。其经邪脏邪之当审。而温之汗之。又不待言矣。

至次条。不烦而躁。则阳已离阴。阴孤求侣不得。扰乱不宁。所谓阴躁者也。宜其死矣。

但欲寐

【纲】仲景曰。少阴之为病。脉微细。但欲寐也。

【目】方中行曰。脉沉细者。少阴居于极下。起于小指之下也。针经曰。是主肾所生病者。嗜寐。盖人肖天地。天地之气。行于阳。则辟而晓。行于阴。则阖而晦。故人之气。行于阳。则动而寤。行于阴。则静而寐。然则但欲寐者。邪客于阴也。

魏荔彤曰。伤寒三阳。递传三阴。复自太阴传少阴。此传经之邪。乃外感风寒。历久变热之热邪也。亦有直中少阴经脏者。又非传经热邪可比。乃阴寒之寒邪也。故三阳分经与腑。三阴分经与脏。如少阴病。其为传经热邪。直中寒邪。当辨也。若此条。则合传经直中二邪而总标其脉症也。

少阴为病。脉必沉。三阴皆然。又兼微细。异乎三阳之浮大弦也。沉对浮。微对大。细对弦。此少阴脉也。见此则三阴俱可识其端倪。至少阴为症。有寒热二邪。本不尽同。姑取两邪入而见症大同者。则但欲寐也。肾司智巧。热邪入而扰其阴。寒邪入而溷其阳。因致 欲寐。仲师示人未辨寒热之邪。先辨少阴之症。此至诀也。脉之沉微细。三阴俱有。兼以但欲寐。则少阴病也。但沉微细。

虽三阴皆有。而太阴必多微。少阴必多沉。厥阴必多细。太阴在中。故微多。少阴在下。故沉多。

厥阴近胆。故弦可变细而细多。盖细即弦之微者。此仲师于少阴。不言沉。反言微细者。沉少阴本脉。不须言。且沉亦非少阴独有之脉。必兼太阴之微。厥阴之细。而少阴之脉始确也。再者。少阴处三阴之中。亦如阳明处三阳之中。阳明之脉本大。然兼太阳之浮多。则太阳阳明也。兼少阳之弦多。则少阳阳明也。推之三阴。少阴之为脉。

何独不然乎。然则少阴之沉。兼微多。非太阴之少阴乎。少阴之沉兼细多。非厥阴之少阴乎。三阳之阳明。由递传而言之。有相通之义。仲师故分而为三。三阴之少阴。亦就递传而言之。有相通之义。何不可引而伸之哉。

【纲】仲景曰。少阴病。欲吐不吐。心烦。但欲寐。五六日。自利而渴者。属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者。少阴病形悉具。小便白者。以下焦虚。有寒。不能制水。故令色白也。

【目】王肯堂曰。少阴病。如本条诸症。理中四逆辈。阴症虽云不用麻黄。如少阴始得病。反发热。脉沉者。麻黄附子细辛汤。于六经但少阴症难辨。本经但云脉微细欲寐。小便数而白。背恶寒。四肢厥者。可不审而知之。或虽有恶寒甚者。不觉寒。但喜浓。衣近火也。其脉微细。或沉涩。

虽有阴阳俱紧者。盖其人素有热。为表寒外袭。故如此。但当察其外症为主。必以温药逐之。其阳邪传入。与少阴自受热症。宜下宜吐宜和者多矣。仲景虽不言滑实沉数诸可下之脉。然与症则可知矣。脉必相符也。虽或有反沉微细迟。脉不应症者。为不可下。亦宜凉剂滋阴退阳而愈。不愈。必待脉有力而后下之可也。其有症恶寒。急下之者。倘反有脉不应病。亦宜微下之。虽不敢大下。亦不可缓也。六经惟少阴传变。与太阳相同。如真武汤、四逆汤通脉四逆汤症。俱有加减法。谓有或为之症。亦犹小青龙小柴胡是也。

【纲】仲景曰。脉阴阳俱紧者。口中气出。唇口燥干。鼻中涕出。蜷卧。足冷。舌上胎滑。勿妄治也。少阴病。下利。若利自止。恶寒而蜷卧。手足温者。可治。少阴病。恶寒。身蜷而利。手足逆冷者。不治。

【目】鳌按。首条蜷卧。由于内寒。二三条亦同一蜷卧。却以手足温手足逆冷为凭。见可治不可治之故。盖温者。阳回也。逆冷者。纯阴无阳也。

【纲】仲景曰。少阴病。脉沉微细。但欲寐。汗出不烦。自欲吐。至五六日。自利。复烦躁。

不得卧寐者死。

【目】陶华曰。阳气虚。阴气盛。则目瞑。故多寐。乃邪气传于阴而不在阳也。昏昏闭目者。

阴自阖也。默默不言者。阴主静也。阳气盛。阴气虚。则昼夜不得眠。盖夜以阴为主。阴气盛则目闭不安卧。若阴为阳所胜。故终夜烦扰而不得眠。所谓阴虚则夜争者是也。

鳌按。始而欲寐。是少阴本症。五六日后不得卧寐。是微阳欲绝也。其何能生。

不得卧

【纲】仲景曰。少阴病。得之二三日。心烦。不得卧。黄连阿胶汤主之。少阴病。下利。六七日。

咳而呕。渴。心烦。不得眠者。猪苓汤主之。

【目】柯琴曰。少阴受病。当五六日发。然发于二三日居多。二三日背恶寒者。肾火衰败也。

必温补以益阳。反发热者。肾水不藏也。宜微汗以固阳。口燥咽干者。肾火上走空窍。急下之以存津液。此心中烦。不得卧者。肾火上攻于心也。当滋阴以凉心血。二三日心烦。是实热。六七日心烦。是虚烦。且下利而热渴。是下焦虚。不能制水。非芩、莲、芍药所宜。咳呕烦渴者。肾水不升。

下利不眠者。心火不降耳。凡利水之剂。必先上升而后下降。故主以猪苓汤。以泻阴利水而升津液。

斯上焦如雾而咳渴除。中焦如沤而烦呕静。下焦如渎而利自止矣。

鳌按。肾火上攻于心。故心中烦而不得卧。

【纲】仲景曰。下后。复发汗。昼日烦躁不得眠。夜而安静。不呕不渴。无表症。脉沉微。身无大热者。干姜附子汤主之。

【目】王肯堂曰。少阴当病于欲寐。今乃不得眠。缘阳气入少阴经。非少阴正病也。

【纲】仲景曰。少阴病。脉沉细。自利烦躁。不得眠者死。

【目】王肯堂曰。不得眠为常症。然由于脉沉细自利烦躁。遂致不眠。以及伤寒发热下利厥逆烦躁不得。卧者。俱为死症。皆由正气弱。阳不能复故也。

手足厥逆

【纲】仲景曰。凡厥者。阴阳气不相顺接便为厥。厥者手足逆冷是也。

诸四逆厥者。不可下之。虚家亦然。

【目】朱震亨曰。凡手足六经之脉。皆自阴传阳。自阳传阴。阴气胜。则阳不达于四肢。故为寒厥。

热厥可下。寒厥惟有温补。

【纲】仲景曰。少阴病。但厥。无汗。而强发之。必动其血。未知从何道出。或从口鼻。或从耳目。是名下厥上竭。为难治。

【目】成无己曰。厥者。冷也。甚于四逆也。阴阳气不相接。谓阳气内陷。热气逆伏。故手足冷也。夫厥者必发热。前热者后必厥。厥深者热亦深。厥微者热亦微。是知内陷者。手足为厥矣。

强发汗而动血。亦是发动其热。先热而后厥者。热伏于内也。先厥而后热者。阴退而阳气得复也。

若始得之便厥。则是阳气不足而阴气胜矣。大抵厥逆为阴所主。寒者多矣。

【纲】仲景曰。大汗。若大下利。而厥冷者。四逆汤主之。大汗出。热不去。内拘急。四肢疼。

又下利。厥逆而恶寒者。四逆汤主之。

【目】危亦林曰。阴阳二厥脉皆沉。所以使人疑之。然阴厥脉沉迟而弱。阳厥脉沉伏而滑。阳厥指甲时一温。阴厥指甲常冷。足蜷不渴。清便如常。外症则自惺惺也。若未辨阴阳。宜用理中汤试之。阳厥则便热。阴厥则不热。

柯琴曰。大汗亡阳。大下亡阴。阴阳俱虚。故厥冷。但利非清谷。急温之。阳回而生可望也。二条。治之失宜。虽大汗出而热不去。恶寒不止。表未除也。内拘急而下利。里寒已发。四肢疼而厥冷。表寒又见矣。可知表热里寒者。即表寒亡阳者矣。

【纲】仲景曰。呕而脉弱。小便复利。身有微热。见厥者。难治。四逆汤主之。

【目】张云岐曰。里无热。故小便利。表虚寒。故见厥。伤寒以阳为主。今则阳消阴长。故难治。

【纲】仲景曰。吐利汗出。发热恶寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆汤主之。

【目】成无己曰。大抵下利之人。见厥复利。厥者复为热。为阳气得复。而利必自止。热者便为厥。是阴气远胜也。故复下利。

龚信曰。此条吐利。不言清谷。汗出不言大。脉不言微弱。幸有此表阳。再以四逆温其里。可望其生也。

【纲】仲景曰。少阴病。下利清谷。里寒外热。手足厥逆。脉微欲绝。身反不恶寒。其人面色赤。或腹痛。或干呕。或咽痛。或利止。脉不出者。通脉四逆汤主之。下利清谷。里寒外热。汗出而厥者。通脉四逆汤主之。吐已下断。汗出而厥。四肢拘急。不解。脉微欲绝者。通脉四逆加猪胆汁汤主之。

伤寒六七日。大下后。寸脉沉而迟。手足厥冷。下部脉不至。咽喉不利。吐脓血。泄利不止者。

为难治。

伤寒五六日。不结胸。腹濡。脉虚。复厥者。不可下。此为亡血。下之死。

病者手足厥冷。言我不结胸。小腹满。按之痛者。此冷结在膀胱关元也。

【目】鳌按。首条厥逆。因寒盛于外也。二条厥逆。因下虚也。然比首条脉症皆轻。三条厥逆。

因阴盛格阳也。故加猪胆汁为反佐。四条厥逆。因六腑气绝于外也。五条厥逆。因于亡血也。何以知之。其脉空虚也。六条厥逆。因结胸也。与五条合看。当知结胸症有热厥者也。

【纲】仲景曰。伤寒脉促。手足厥者。可灸之。伤寒六七日。脉微。手足厥冷。烦躁。灸厥阴。

脉不还者死。

【目】陈士铎曰。伤寒阴症发厥。灸其厥阴之经。亦不得已之法。原不及汤药之神也。然苟以参药救之。未有不生者。方名还厥汤。白术四两。附子、干姜各三钱。水煎。一帖而苏。凡具有厥逆等症。即以此方投之。神效如响。盖白术最利腰脐。阴寒初入。原从脐始。利其腰脐。则肾宫有生气。佐以姜附。则无微不达。而邪又安留乎。

鳌按。此二条。皆属阴虚。故皆用灸法。盖脉之促者。虽为阳脉。亦有阳虚而促者。亦有阴盛而促者。此则阴盛而促者也。

【纲】仲景曰。少阴病。吐利。手足厥冷。烦躁欲死者。吴茱萸汤主之。

【目】柯琴曰。四逆者。四肢厥冷。兼臂胫而言。此手足。是言指掌也。四肢之阳犹在。

【纲】仲景曰。少阴病。下利。脉微者。与白通汤。利不止。厥逆无脉。干呕烦者。白通加猪胆汁汤主之。服汤后。脉暴出者死。微续者生。下利。手足逆冷。无脉者。灸之。不温。若脉不还。

反微喘者死。下利后。脉绝。手足厥逆。 时脉还。手足温者生。脉不还者死。