第54章 太阴经症（1）
太阴经脉
【纲】仲景曰。伤寒脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。太阴当发身黄。若小便自利者。不能发黄。至六七日。虽暴烦。下利日十余行。必自止。以脾家实。腐秽当去故也。
【目】朱肱曰。足太阴脾之经。为三阴之首。其脉布于脾胃。络于嗌喉。故病患腹满而嗌干。
尺寸俱沉细者。知太阴经受病也。伤寒四五日。腹满咽干手足自温。或下利不渴。或腹满时痛。尺寸脉俱沉细。此足太阴脾经受病也。伤寒手足必微冷。若手足自温者。系太阴也。自利不止。属太阴也。腹满时痛。属太阴也。自利不渴者。脏寒也。当温之。宜四逆汤、理中汤也。腹满脉浮者。
可桂枝微发汗。腹痛者。桂枝加芍药汤。甚者。桂枝加大黄汤。
魏荔彤曰。脉浮缓。手足温。此近太阳中风。而手足不能发热。则脾脏素有湿邪。与风寒变热之邪相溷。所以不能作大热于外。而实蓄深热于内。明其系在太阴。身当发黄。同于太阳发黄等症。
蓄热于里之义也。若小便利。湿泄而热去。故不能发黄。在阳明篇已言之。重见于此者。彼以太阳初入阳明者言。其脾素有湿。则不能成胃实。表邪热入。止为发黄症。盖胃实本津液内竭。盛热成实之症。既有湿邪。亦津液也。故不成胃实而成发黄。迨七八日热邪久已耗液。故复成胃实。以大便硬为验。仲师于彼。指之为阳明病。起见与太阴病迥不同也。此条亦由太阳初入。然病终不归阳明。故仲师指出太阴脾家实。当风寒变热传入。特以脾素湿。则邪热之投湿如烟投水。俱趋于脾而为患也。故不能发黄。以上均于阳明所言同。但此至七八日。不惟大便不硬。却暴烦下利日十余行者。病之初入同。病之去向分也。热胜湿。遂成胃实便硬。湿胜热。湿留而热欲去。遂成脾实下利。此胃实脾实之分关。不出湿热二字也。湿。阴邪凝滞。可以留。热阳邪迅捷。必欲出。小便既泄不尽。又不发黄。热从何出。必随湿下流。归于大便。平日为泄为热所停蓄腐秽之物。无不随之而去。有不容自已之势也。此脾实系太阴。胃实属阳明。止在湿热分关。遂为两经判然之症也。至二条俱未出方。盖阳明则胃实。宜四承气随人调剂。
太阴则脾实下利。未利前。如何除湿燥土。既利后。如何补中益脾。或兼除湿清热。又在人审量焉。
且使腐秽一泻得愈。亦可不必方治矣。
喻昌曰。太阴脉本缓。故浮缓虽类太阳中风。然手足自温。则不似太阳之发热。更不似少阴厥阴之四逆与厥。所以系在太阴。不能发黄。以上与阳明篇中语句皆同。但彼以胃实而便硬。其症复转阳明。此以脾实而下秽腐。其症止属太阴耳。至七八日暴烦下利。日十余行。其症又与少阴无别。
而腐秽尽。利当自止。则不似少阴之烦躁有加。下利漫无止期也。况少阴之烦而下利。手足反温。
脉紧反去者。仍为欲愈之候。若不辨析。误以四逆法治之。反增危矣。
【纲】仲景曰。伤寒下利。日十余行。脉反实者死。
【目】虞抟曰。脾气虚而邪气盛。故脉反实也。
【纲】仲景曰。太阴病。脉弱。其人续自便利。设当行大黄、芍药。宜减之。以其胃气弱。易动故也。
【目】喻昌曰。此段叮咛。与阳明篇中互发。阳明曰不转失气。曰先硬后溏。曰未定成硬。皆是恐伤太阴脾气。此曰脉弱便利。减用大黄、芍药。又恐伤阳明胃气也。
【纲】仲景曰。恶寒。脉微。而复利。亡血也。四逆加人参汤主之。
【目】朱肱曰。病有无热恶寒者。发于阴也。发于阴者。宜温里。脉必微。或沉细。属四逆加人参汤、四逆汤、理中汤也。若发热微恶寒者。属柴胡桂枝汤也。
鳌按。以其恶寒未罢。故宜四逆。以其脉微为无血。故宜加人参。
【纲】仲景曰。太阴病。脉浮者。可发汗。宜桂枝汤。
【目】朱肱曰。问古人以四日太阴症发。病在胸膈。可吐而愈。何也。答曰。不然。有太阴症。
脉大胸满多痰者。可吐之。脉大而无痰症者。可汗而已。大抵在表者汗之。在里者下之。在上者涌之。在下者泄之。瓜蒂栀豉。随症施用。不可以日数拘也。
魏荔彤曰。邪自太阳。而阳明。而少阳。递及太阴。法当还升之少阳。使由少阳之半表。透太阳之表。亦兼在阳经之治也。太阴病而脉不沉缓。却见浮。则传入阴经之邪。复思远阳而去也。可急发汗。俾得外越。而病可已矣。在太阳麻黄为发汗。桂枝为解肌。此言桂枝发汗。非发汗即解肌也。盖用桂枝汤中芍药。引桂姜之辛温入阴分。而驱传入之邪。所谓阳因阴用也。且桂芍俱能走肝。
更可引太阴之邪。由少阳传入者。还回少阳而出。此桂枝汤但见太阴脉浮即可汗。未可拘风因用桂枝。寒因用麻黄之说也。邪在太阳阳明。尚分风寒两因之来路。及由阳明而少阳。已不可复分。
更传太阴。岂能分风因寒因哉。再者。麻黄汤一概辛热。不能入阴分。即寒因可辨。亦不宜用。兼之无隔少阳而驱入太阳之理。麻黄汤之力。但轻清上升。达于太阳。亦不能假少阳之道也。故不言麻黄汤。非漏也。亦非举桂枝以概之也。知此则太阴邪之出路。必由少阳以返太阳。而他说俱不足以惑之矣。
麻黄汤之走阴分。在营血则能入。以在太阳之表。入三阴之阴分。则不能入。以其升而不降也。
此亦宜知。
【纲】仲景曰。太阴中风。四肢烦疼。阳微阴涩而长者。为欲愈。
【目】方中行曰。四肢烦疼者。脾主四肢。亦风淫末疾之明验也。
魏荔彤曰。脉见长则邪自太阴欲还复少阳必矣。脾为脏里。经邪内陷。则症见腹满痛。吐不能食等症。若经邪欲外出。则症见于四末。而不久于内陷可知矣。于是阳微阴涩。邪已有浸浸透至营卫之势。兼以弦长。见少阳之门户辟。
而生发之气已动矣。更得四末之间。蠢然烦疼。汗出发热。其邪纯回太阳矣。邪不由太阳而去。乌能自止乎。
寒实结胸
【纲】仲景曰。太阴之为病。腹满而吐。食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结硬。
【目】张元素曰。太阴本症。惟腹满自利而已。若邪迫于上。则吐而食不下也。邪迫于下。则利甚而腹满也。上下相迫。必上下交乱。胃中空虚。法只可行温散之剂。其病自痊。若误下之。必在下之邪去。而在上之邪陷。有不至于胸下结硬者哉。
魏荔彤曰。邪自外感。太阳先中之。邪自内传。太阴先受之。少阳之邪。既不能由半表而达表。
必由半里而入里。而里三阴之太阴。又为三阴之表。内经云。太阴主开是也。所以少阳之邪。传经必先及太阴。亦不离内外表里之义而已矣。腹满而吐。食不下。自利腹痛。纯为太阴湿土。失镇奠之令。故症全见于肠胃肚腹之间。本为三阳之邪。陷入阴经为患。法当升散其邪。复还阳分。若以满痛为实邪而下之。则阳愈陷而下沉。阴愈凝而不散。胸下结硬。有似太阳之结胸而在下。有似太阳之心下痞而又在上。胸下结硬。所以为太阴误下独见之症者如此。伤寒传经之邪。无论在太阳为风因寒因。及遍历三阳。皆成热邪。复由阳而入阴。或误下误汗。又能变虚生寒。此病之变易莫测也。惟其为热邪。所以作满而能吐。若寒邪。但胀满不食。必不能上逆为呕吐矣。自利而时腹痛。
利为挟热。时痛亦热邪。若寒邪。则痛隐隐无已时矣。所以知其确为热邪也。况凡病初得为寒。久痛多热。亦理之常。太阳风寒之邪。传阳明时已变热矣。未有无所因而忽又变寒入三阴者。如谓入三阴即为寒。何以有系在太阴之发黄也。发黄亦为寒邪耶。又何以三阴篇中用苦寒之剂。仲师立法。
不一而足。岂智不足耶。总由传经与直中之邪。分路不明。故见仲师立一温散之法。便谓传经为寒邪。及见一恣用苦寒之法。便自己亦说不周全。遂含糊了事便罢。余不得不于三阴之首条力争之。曰。直中有寒。传经悉热。（八字铁案）此二语确乎不易。再太阳结胸痞。
皆经误下而成。亦属风寒在表之邪。日久变热。遂成结聚。特风邪阳。聚于高分。寒邪阴。聚于低分。然风因寒因。俱为已变热之邪无异也。所以陷胸泻心内。俱有苦寒之味。今此胸下结硬。又岂能外陷胸泻心别求门路乎。或问。仲师意在温散。子言陷胸泻心。何也。曰。仲师温散。为太阴未误下言。非为已下成胸下结硬者言也。亦如太阳未误下。用辛温。已误下。用苦寒也。三阳为表。
三阴为里。固矣。三阳有三阳之表里。三阴有三阴之表里。岂可一阳而尽表之理。一阴而尽阴之道乎。此乃伤寒中之大关键也。
【纲】仲景曰。寒实结胸。无热症者。与三白小陷胸汤。为散亦可服。
【目】柯琴曰。太阳表热未除而反下之。热邪与寒水相结。成热实结胸。太阴腹满时痛而反下之。寒邪与寒药相结。成寒实结胸也。无热症者。不四肢烦疼也。
腹满腹痛
【纲】仲景曰。太阴之为病。腹满而吐。食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结硬。
【目】朱肱曰。本太阳病。医反下之。因尔腹满时痛。是有表。复有里。仲景所以用桂枝加芍药汤。甚者加大黄。桂枝加芍药。即是小建中也。仲景云。太阴脉弱自利。设当行大黄、芍药者。
宜减之。其人胃虚。阳气易动之故。下利者。先煎芍药十余沸。
腹痛有二症。有热痛。有冷痛。尺脉弦。肠鸣泄利而痛者。冷痛也。小建中汤。不瘥者。小柴胡汤。阴症腹痛。即四逆散。四逆加芍药汤。腹痛小便不利者。真武汤。关脉实。腹满大便秘。按之而痛者。热痛也。桂枝加大黄黄连汤、大承气汤。
太阴大约可温。然须有积。方可下也。何谓积症。太阴腹满时痛。胸膈不快。 满闭塞。唇青。
手足冷。脉沉细。少情绪。或腹痛。此名太阴也。近人都不识阴症。才见胸膈不快。便投热药。
非其治也。大抵阴症者。由冷物伤脾胃。阴经受之也。主胸膈胀 。面色及唇。皆无色泽。手足冷。
脉沉细。少情绪。亦不因嗜欲。但内伤冷物。或损动胃气。遂成阴症。复投巴豆之类。胸膈愈不快。或吐而利。经一二日。遂致不救。盖不知寒中太阴也。
问。万一饮食不节。寒中阴经。何法以治。曰。理中加青皮、陈皮。一二剂。胸膈即快。枳实理中丸。五积散。太阴脾经。主胸膈满。甲乙经曰。贼风虚邪者。阳受之。饮食不节。起居不时者。
阴受之。阳受则入腑。阴受则入脏。入腑则身热不时。上为喘呼。入脏则 满闭塞。下为飧泄。
久为肠 。
腹胀满者。阴阳不和也。桔梗半夏汤最良。仲景论太阳病发汗后腹胀满者。浓朴生姜半夏甘草人参汤。下后心烦腹满卧起不安者。栀子浓朴汤。吐后腹胀满者。调胃承气汤。
成无己曰。腹满者。俗谓之肚胀也。华佗曰。伤寒一日在皮。二日在肤。三日在肌。四日在胸。
五日在腹。六日入胃。入胃。谓入腑也。是在腹。犹未全入里也。虽腹满为里症。亦有浅深之别。
经曰。表已解而内不消。非大满犹生寒热。则病不除。是其未全入腑。若大满大实。坚有燥屎。
自可下之。虽四五日不害。谓之邪气已入腑也。伤寒邪入腹。是里症已深。故腹满乃可下。如经曰。
其热不潮。未可与承气。若腹大满不通者。可与小承气。本太阳病。医反下之。因而腹满时痛者。
属太阴也。桂枝加芍药汤。大实痛者。桂枝加大黄汤。少阴症腹胀不大便者。急下之。诸如此者。
皆为里症是也。虽曰。腹满痛为实。然腹满不减则为实。可下。腹满时减则为虚。不可下。以温药和之。盖虚气留胀。亦为之胀。但比之实者。不至坚痛也。
王肯堂曰。结胸从心下起至少腹硬满而痛。与腹满类也。然结胸按之痛。手不可近。腹满痛举按常痛。手近不甚也。痞亦从心下起至少腹亦与腹满类也。然痞或止留心下。腹满但在腹之中也。
邪入里与正搏。则为腹痛。所以痛有异。腹痛属里。正太阳腹不痛。少阳亦胸胁痛而无腹痛。若阳明腹满急而痛。此为里实宜下。大柴胡、小承气。三阴下利清谷而又腹痛。里寒故也。此总论太阳经阳中之阴。四逆汤、附子理中汤。阳气传太阴经腹满而痛。其症有二。有实痛。有虚痛。肠鸣泄利而痛者。虚痛也。此独论太阴经阴中之阳。小建中汤。即桂枝加芍药汤。但桂有浓薄尔。不瘥。小柴胡去芩加芍如数。腹满便秘按之痛者。实痛也。桂枝汤加大黄一钱。此虚痛实痛。乃是以阳邪渐消为虚。阳气盛大为实。
吴绶曰。凡腹痛可按可揉者。内虚也。不可按不可揉者。内实也。海藏言中脘痛者。属脾土。
脉沉迟内寒者。理中汤、附子理中丸。阳脉涩阴脉弦。小建中。若小腹痛属厥阴经分。当归四逆汤加吴萸。厥逆者同。如大实腹满痛。绕脐刺痛。不大便。脉实。大承气。凡潮热不大便。从心下至少腹硬满而痛。手不可近。大陷胸。若脉弦腹痛。无热无寒。芍药甘草汤。脉弦口苦。发热腹痛。
小柴胡去人参加炒白芍。若寒热交作腹痛。加肉桂、白芍。若寒多而痛。去黄芩加肉桂、白芍。
凡少阴发热手足冷腹痛。四逆散加附、桂、萸、芍。凡发热脉洪弦腹痛。芍药黄芩汤。凡蓄血。亦令人腹痛。手不可近。腹痛欲吐利而烦躁者。多有痧毒。世俗刮刺委中穴。
柯琴曰。太阴之上。湿气主之。腹痛吐利。从湿化也。故人伤于湿。脾先受之。然寒湿入于阴经。不能动脏。则还入于胃腑。太阴经布胃中。又发于胃。胃中寒湿。故食不纳而吐利也。太阴脉从足入腹。寒气时上。故腹时自痛。法当温中散寒。若误下胃口受寒。故胸下结硬。