第38章

直视

【纲】仲景曰。伤寒若吐若下后。不解。不大便。五六日。上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。若剧者。发则不识人。循衣摸床。惕而不安。微喘直视。脉弦者生。涩者死。

微者。但发热谵语。大承气汤主之。若一服利。止后服。谵语直视。喘满者死。下利者亦死。

【目】成无己曰。此皆邪气盛而正气脱也。其或有目中不了了。睛不和。无表里症。大便难。

身微热者。是非直视也。此为内实也。可用大承气大柴胡下之。直视为不治之疾。目中不了了。为可治之候。二者形症相近。宜熟审之。

陈士铎曰。伤寒阳明症中。有直视谵语。喘满者死。下利者亦死之文。此必诸症一齐同见。苟有一症未兼。尚不直视。倘三症皆见。必死症矣。虽然直视谵语。多由胃火之盛。自焚其心。而肾水不能来济。火愈盛而无制。喘满者。火炎而气欲上脱。下利者。火降而气欲下脱也。此犹属欲脱未脱之危症。治之得法。犹可望生。急以援脱散救之。人参、麦冬、白芍各一两。石膏五钱。竹茹三钱。水煎服。此方用人参以救脱。石膏平火。麦冬平喘。白芍止利。竹茹清心。自然气不绝而可救。真奇方也。

呕

【纲】仲景曰。伤寒呕多。虽有阳明症。不可攻之。黄芩生姜半夏汤。

【目】朱肱曰。无阳则厥。无阴则呕。呕者。足阳明之经。足阳明之气本不行。今厥而上行。

故为气逆。气逆则呕。仲景云。

呕多虽不大便。不可下。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气和浃。 然汗出而解。大抵呕症不一。各有治法。要之小柴胡尤相当耳。与小柴明。胸胁满而呕。日晡发潮热者。可小柴胡加芒硝也。若呕不止。心下急。郁郁微烦。与大柴明。大便秘。方加大黄。

大柴胡治呕最妙。为内有枳实。去秽压虚气。须是去大黄。如本条之症。宜用官局桔梗汤最良。

亦用枳实耳。

戴原礼曰。阳明病。虽显然有可下症者。兼呕多犹属上焦。未可遽下。宜小柴胡汤。若独见太阳症。或吐泻者。恐膈间有痰饮停滞。且以二陈汤定之。候呕吐定。徐进解药。若先呕却渴者。猪苓汤。先渴却呕者。治膈间之水。小半夏茯苓汤。呕而吐涎沫者。吴茱萸汤。太阴厥阴。间有呕吐。

太阴。理中汤。厥阴。四逆汤。并加生姜。以上阴症。乃阴中之阴。宜用热剂。阳入阴者。能为利而不为呕。呕属上而近于外也。阳之所入者深。故利也。

又有阳症新瘥而呕。别无所因。此余热在胃脘也。宜竹叶石膏汤。或橘皮竹茹汤。

大抵得之太阳而呕者。必是合病。乃病渐入内。非正太阳也。盖太阳见呕。非合阳明。则合少阳。其呕为热。忌用暖剂。

有人初病。其太阳症而呕。一家少长相似。与养胃汤俱立效。此时行之气适然。是为伤寒杂病。

又非可以正经伤寒以律之也。

李中梓曰。呕多。水气在上焦也。虽有胃实症。只宜小柴胡以通液。误攻。必至利不止。

【纲】仲景曰。伤寒发热无汗。呕不能食。而反汗出 然者。是转属阳明也。

【目】王肯堂曰。宜大柴胡汤。

陶华曰。呕者。声物俱有而旋出。吐者。无声有物而顿出。较其轻重。则呕甚于吐。大都表邪传里。里气上逆。故呕吐而水谷不下。其有胃热。脉弦数。口苦烦渴而呕吐者。有胃寒。脉弦迟。

逆冷不食。小便利而呕吐者。有水气。在膈间。怔忡。先渴而后呕者。有脓血。喉中腥气。奔逆上冲。不从治之。呕脓血尽自愈者。是四者不可不辨。

鳌按。此条之呕。即在不能食。可知其胃家素实。与干呕不同也。

【纲】仲景曰。发汗吐下后。虚烦。不得眠。若剧者。必反复颠倒。心中懊 。栀子豉汤主之。

若少气者。栀子甘草豉汤主之。若呕者。栀子生姜豉汤主之。

【目】朱肱曰。古人治呕。多用半夏生姜。孙真人云。生姜是呕家圣药。仲景治呕皆用之。金匮治诸呕吐。谷不下者。小半夏汤、小半夏加茯苓汤、小半夏加橘皮汤皆可选用。呕而发热者。小柴胡汤。呕而发渴者。猪苓汤。先渴却呕者。为水停心下。茯苓汤。若少阴症而呕者。真武汤去附子加生姜。伤寒瘥后呕。有余热在胃脘。竹叶汤加生姜。若病患直患呕吐。而复脚弱。或疼。乃是香港脚。当作香港脚治。

柯琴曰。虚烦是阳明坏病。若少气。若呕。又从虚烦中想出。烦必伤气。加甘草以益气。虚热相搏必欲呕。加生姜以散邪。

【纲】仲景曰。阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身 然而汗出解也。阳明病。反无汗。而小便利。二三日呕而咳。手足厥者。

必苦头痛。若不咳不呕。手足不厥者。头不痛。

【目】魏荔彤曰。胁下硬满。较他条胸胁满不去。少甚矣。不大便而呕。舌上白苔。是阳明病胃已成实。而邪复转传少阳也。此诸症中。惟不大便为正阳阳明。其余尽少阳阳明所应有之病。但俱属欲转少阳而未全成少阳也。与以小柴胡汤。仍以和解为用。使正阳之邪。由少阳而出。胃不成实。阳明得罢耳。

二三日。寒邪在阳明少久。方能变热。乃同阳邪逆冲而呕而咳。然终无阳邪之烈。所以咳而不咽痛。又带有阴邪之滞腻。所以呕也。

吐

【纲】仲景曰。伤寒一日。太阳受之。脉若静者。为不传。颇欲吐。若躁烦。脉急数者。为传也。

【目】庞安常曰。颇欲吐。就受寒之一日已见。是将来呕逆之机。已伏于此。

【纲】仲景曰。少阴症。饮食入口则吐。心中温温欲吐。复不能吐。始得之。手足寒。脉弦迟者。此胸中实。不可下也。当吐之。若膈上有寒饮。干呕者。不可吐也。当温之。宜四逆汤。

【目】韩祗和曰。此本少阴肾脏之病。但曰脉弦。弦犹带少阳之象。曰胸中实。胸中者阳明之分。况实则必有宿滞。故不尽从少阴温治之法。亦不可从阳明攻下之法。而用吐法也。

朱肱曰。曾经汗下。关脉迟。胃中虚冷而吐者。干姜黄芩黄连人参汤。寒多不饮水而吐者。理中汤去术加生姜。吐利。手足逆冷。烦躁甚者。吴茱萸汤。若伤寒解后。虚羸少气。气逆欲吐者。竹叶石膏汤。

哕

【纲】仲景曰。阳明中风。脉弦浮大而短气。腹部满。胁下及心痛。久按之。气不通。鼻干不得汗。嗜卧。一身及面目悉黄。小便难。有潮热。时时哕。耳前后肿。刺之小瘥。外不解。病过十日。脉弦浮者。与小柴胡汤。脉但浮。无余症者。与麻黄汤。若不尿腹满。加哕者。不治。

【目】朱肱曰。伤寒咳逆。此症极恶。仲景经中不载。孙真人云。咳逆寻遍方论。无此名称。

穷其状。咳逆者。哕逆之名。盖古人以咳逆为哕耳。大抵咳逆者。古人所谓哕是也。 者。今人所谓干呕是也。扁鹊中藏经。治伤寒咳逆。丁香散。

丁香、柿蒂各一分。甘草、良姜各半钱。沸汤点作一服。乘热猛吃。极效。

三因有竹茹汤等方。亦有丁香散。竹茹汤、治阳症也。本事方治伤寒后咳逆。豆蔻汤。治阴症。

丁香、茴香、肉豆蔻等药。若阳症不可用。凡咳逆。多有先热而后吃生冷。或凉药。多相激而成。

盖阴阳二气相搏也。

成无己曰。KT 则但胸喉间气塞滞不得下通。然而无声也。哕则吃吃有声。二者相近。皆胃之疾。

但有轻重耳。虚寒相搏。及饮冷水。令汗大出。水得寒气。冷必先搏。其人即KT 。言胃气虚弱也。

伤寒大吐下后。极虚。复发汗出者。其人外气怫郁。复与之水以发其汗。因得哕。即是观之。皆胃疾可知矣。然KT 为水寒相搏。宜小青龙去麻黄加附子。哕则热气壅郁。气不得通而成。轻者。但和解。

如潮热。时时哕。与小柴胡是也。重者。必攻下。如哕而腹满。视其前后。知何部不利。利之则愈。是也。伤寒有此。病已极矣。非若渴烦等轻缓之候也。

鳌按。时时哕。内不解也。至腹部满加哕。比时时哕更加甚矣。

【纲】仲景曰。阳明病不能食。攻其热必哕。所以然者。胃中虚冷故也。以其人本虚。故攻其热必哕。

若胃中虚冷不能食者。饮水必哕。

【目】成无己曰。观此。哕为胃疾可知矣。大抵妄下后。胃则虚。气因逆。所以成哕。

魏荔彤曰。阳明病至不能食。即有手足 然汗出等症之假热。便不可误为胃实之热而攻之。致胃阳愈陷而脱。寒邪愈盛而冲。盖必作哕症。谷气将绝也。仲师再明为胃中虚冷之故。以其人本属胃冷而虚。并非胃热之实。欲医于能食不能食。辨胃之寒热也。且胃中之虚冷。不惟决于能食不能食。且决于能饮不能饮。若胃中真实虚冷。固不能食矣。且饮水必哕可与以阴寒攻破之剂乎。此虽有表症。且不治表而治里。虽有阳明假热之症。宁容不治真寒而治假热乎。所宜明辨而慎出之者也。

【纲】仲景曰。伤寒大吐大下之。极虚。复极汗者。以其人外气怫郁。复与之水以发其汗。因得哕。所以然者。胃中虚冷故也。

【目】成无己曰。胃虚得水。虚寒相搏。故哕也。吴茱萸汤、理中汤。活人用橘皮干姜汤、半夏生姜汤、羌活附子汤。

陶华曰。哕者。即干呕之甚者也。其声浊恶而长。亦是有声而无物。病至于哕。则难治。盖因胃气本虚。汗下太过。或复饮水。水寒相搏。虚逆而成。又有热气壅郁。上下气不通而哕者。轻则和解疏利。甚则温散。若不尿腹满而哕。与咳逆脉散无伦者。虽神医不能措手矣。

【纲】仲景曰。伤寒哕而腹满。视其前后。知何部不利。利之则愈。

【目】王肯堂曰。仲景无方。活人。前部宜猪苓汤。后部宜调胃承气汤。

鳌按。前数条。由胃冷之故。此条。由胃热之故。

干呕

【纲】仲景曰。伤寒表不解。心下有水气。干呕发热而咳。或渴。或利。或噎。或小便不利少腹满。或喘者。小青龙汤。

【目】朱肱曰。问有干呕者何也。答曰。大凡呕者。饮食不下。干呕者。今人所谓 也。或因汗出。或因有水。或因下利。脾胃有热。故使干呕。宜官局桔梗汤最佳。仲景治汗自出干呕者。桂枝症也。身凉汗出。两胁痛。干呕者。十枣汤也。少阴不利脉微。与白通汤。利不止。厥逆无脉。

干呕烦者。白通加猪胆汁汤也。少阴下利。里寒外热。脉微欲绝。干呕者。通脉四逆汤也。干呕吐涎沫头痛者。吴茱萸汤也。

张元素曰。或问小青龙与小柴胡症。皆呕而发汗。表里之症。大概仿佛。何故二方用药之不同。

曰。伤寒表不解。里热未甚。不渴。欲饮水不能多。不当与之。以腹中热尚少而不能消水。停饮蓄积故作诸症。然水寒作病。非温热不能解。故用小青龙。发汗散水。原其理初无里症。因水寒以致然也。夫小柴胡症。系伤寒发热。热邪传入。在于半表半里之间。热气内攻。故生诸症。缘二症虽曰表里俱病。其中寒热不同。故用药有姜、桂、柴、苓之不同也。

陶华曰。干呕者。空呕而无物出者也。大抵热在胃脘。与谷气并热。热气上熏。心下痞结则有此症。太阳汗出干呕。桂枝汤。主自汗也。少阴下利干呕。姜附汤。主下利也。厥阴吐沫干呕。吴萸汤。主涎沫也。邪去则吐自止矣。至如水气二症。又当以表里别之。伤寒表不解而心下有水气。

干呕。身热微喘。或自利者。小青龙汤主之。不发热但恶寒。咳而利。干呕者。亦水气也。十枣汤下之。

欲吐

【纲】仲景曰。太阳病过经十余日。心下温温欲吐。而胸口痛。大便反溏。腹微满。郁郁微烦。

先其时极吐下者。与调胃承气汤。

【目】朱肱曰。吐有冷热二症。寸口脉数。手心热。烦渴而吐。以有热在胃脘。五苓散主之。

伤寒有表症。渴欲饮水。水入口即吐者。名水逆。由心经受热而小肠不利也。宜五苓散。发汗后。

水浆不得入口为逆。若更发汗。必吐下不止。小半夏加茯苓汤。大半夏加橘皮汤。

柯琴曰。过经十余日。病不在太阳矣。仍曰太阳病者。此太阳坏病也。心下者。胃口也。心下温温欲吐者。胃口有遗热而胃气不和也。故用本汤微和之。

咳逆

【纲】仲景曰。伤寒咳逆上气。脉散者死。

【目】张元素曰。咳逆者。火热奔急上行而肺阴不内也。便秘者。大承气汤。便软者。泻心汤。

王好古曰。伤寒咳逆脉散死。仲景之言不虚伪。大抵原因失下生。咳逆喉中阴不内。便软惟宜用泻心。便硬尤宜大承气。二药神攻作者谁。东垣洁古为良剂。

少阴咳逆者。此失下也。阴消将尽。阳逆上行。使阴不内也。然阴既尽。阳亦将尽也。故为阳极脉微将尽者。宜泻心汤。如不用泻心。凉膈散去硝黄。清肺散亦可。若脉左浮右沉。实非表也。

里极则反出于表也。何以然。咳逆舌强右脉实者。知少阴里也。饮水过多。心下痞而咳逆者。五苓散主之。别无恶候是也。恶候生。或兼以舌挛。语言不正。而反昏冒与咽痛者。少阴也。速下之。

宜大承气也。何以脉浮为表。脉浮之实大。沉之损小。是为表也。浮之实大。沉之亦然。即非表也。

邪入已深矣。内热当沉。反浮。阳极复之表也。

王肯堂曰。阴症者。内已伏阴。阴气太甚。肾水擅权。肝气不生。胃火已病。丁火又消。所以游行相火。寒邪迫而萃集于胸中。亦欲尽也。故令人发热。大渴引饮。病患独觉热。他人按执之。

身体肌肉骨髓血脉俱寒。此火即无根之火也。故用丁香、干姜之类。热药温胃。其火自下。

吴绶曰。咳逆者。气上逆而为吃忒也。方书或以为咳嗽者非。本条言死。谓其形损也。吃忒。

有因胃实失下者。其气皆从胃至胸嗌之间而为吃忒。易老治法。失下胃热内实。便硬者。承气汤。