第31章
三阳之头痛身热耳聋。救表。已自不可。三阴之腹满口干囊缩而厥。不可下乎。活人引下利身疼虚寒救里之例。而欲施于烦渴腹满谵语囊缩热实之症。然乎否乎。盖仲景所谓发表者。葛根、麻黄是也。仲景所谓攻里者。调胃承气是也。活人救里则四逆。救表则桂枝。若用四逆。则以火济火。而腹满谵语囊缩等症。何由而除。脏腑何由而通。营卫何由而行。而六日死者。可立待也。
吁。两感虽为不治症。然用药之法。助正除邪。虚实实虚。补不足。损有余之理。学人不可不素有一定之理于胸中也。
李杲曰。问。两感从何道而入。答曰。经云。两感者死不治。一日。太阳少阴俱病。太阳者腑也。
自背俞而入。人所共知之。少阴者脏也。自鼻息而入。人所不知也。鼻息通于天。故寒邪无形之气。
从鼻而入。肾为水也。水流湿。故肾受之。经曰。伤于湿者。下先受之。同气相求耳。又云天之邪气。感则害人五脏。以是知内外两感。脏腑俱病。欲表之则有里。欲下之则有表。表里既不能一治。故云。两感者死不治。然所禀有虚实。所感有浅深。虚而感之深者必死。实而感之浅者犹或可治。治之而不救者有矣。未有不治而获生者也。予尝用此。间有生者。故立大羌活汤。以待好生君子。
吴绶曰。两感必死者。乃一日传二经。阴阳俱病也。欲治阳而有阴。欲治阴而有阳。表里不可并攻。故不治也。活人有先后之法。救里四逆。救表桂枝。此表里皆寒急救之法。非日传二经之法也。（清划）保命集曰。内伤于寒。外伤于风。或内伤于食。外伤于风。或先伤于湿。后伤于风。
或先伤于风。后伤于湿。或先伤于寒。后伤于风之类。此亦内外俱病。表里俱伤。（此非两感）乃为可治。故宜大羌活汤间有生者。易老丹溪。岂真贤于仲景哉。
李 曰。两感者。半入于阳。半入于阴。阴阳两感。脏腑俱病。故为必死之症。但禀浓而感邪浅者。或挟异气风温湿温之类。犹可救疗。所以仲景有治有先后。发表攻里之说。法当审其表里缓急虚实何如。如表里俱急者。大羌活汤主之。如阳症阳经先受病。身体痛而不下利者。为表急。先以葛根、麻黄发表。后以调胃承气攻里。如阴症阴经先受病。身体痛而下利不止者。为里急。先用四逆救里。后以桂枝救表。如阴阳未分者。陶氏冲和汤探之。古法。一日太阳少阴。五苓散。头痛加羌、防。口渴加知、柏。二日阳明太阴。大柴胡汤。三日少阳厥阴。危甚。大承气汤加芎、柴救之。活人书不分阴阳。专用四逆桂枝。先辈皆以为谬。大抵两感。脉从阳可治。从阴难治。
张介宾曰。病两感于寒者。固为死症。细察之。亦有缓急可辨。若三阳之头痛身热耳聋胁痛恶寒而呕。此在表者。不得不解于外。其三阴之腹满口渴囊缩谵语。此在里者。不得不和其中。若其邪自外入。而外甚于里者。必当以外为主。而兼调其内。若其邪因虚袭。而元气不支者。速宜单顾根本。不可攻邪。但使元阳不败。则强敌亦将自解。其庶乎有望也。钱祯曰。两感者。本表里之同病。似若皆以外感为言。
而实有未尽然者。正以外内俱传。便是两感。今见有少阴先溃于内。而太阳断之于外者。即纵情肆欲之两感也。太阴受伤于里。而阳明重感于表者。即劳倦竭力饮食不调之两感也。厥阴气逆于脏。少阳复病于腑者。即七情不慎疲筋败血之两感也。人知两感为伤寒。而不知伤寒之两感。内外俱困。病斯剧矣。但伤有重轻。医有知有不知。则生死系之。或谓两感症不多见者。盖亦见之不广。而义有未达耳。其于治法。亦在乎知其由而救其本也。此言最切此病。诚发人之未发。
陈士铎曰。伤寒两感。隔经相传。每每杀人。如一日宜在太阳。二日阳明。三日少阳。四日太阴。五日少阴。六日厥阴。此顺传经也。今一日太阳即传阳明。二日阳明即传少阳。三日少阳即传太阴。四日太阴即传少阴。五日少阴即传厥阴。此过经传也。更有一日太阳即传少阳。二日阳明即传太阴。三日少阳即传少阴。四日太阴即传厥阴。此隔经传也。若一日太阳即传少阴。二日阳明即传太阴。三日少阳即传厥阴。此两感传也。顺传者。原有生机。至七日自愈。过传者。有生有死。隔传者。死多于生。两感传者。三日水浆不入。不知人即死。今传二方。一救过经传。一救隔经传。过经传方。名救过起死汤。柴胡、麻黄、浓朴、知母、半夏、黄芩各一钱。石膏、青蒿、茯苓各五钱。
山栀五分。当归三钱。水煎服。一剂即生。盖过经之传。必然变症纷纭。断非初起之一二日也。
所以方中不用桂枝散太阳之邪。止用麻黄散表。伤寒至三四日。内热必甚。故以石膏、知母为君。
以泄阳明邪火。又用青蒿、山栀。柴胡以凉散肝火。使木不自焚。而各经之邪。亦不攻自散。况又重用茯苓以健脾行湿。引火下行。尽从膀胱而出之乎。且黄芩清肺。浓朴逐秽。半夏清痰。五脏无非生气矣。隔经传方。名救阴起死汤。青蒿一两。人参、石膏各五钱。白芍、山栀各三钱。柴胡二钱。知母、半夏、甘草各一钱。水煎服。隔经之传。必至三日。而症乃明。
虽已过阳明。而余火未散。故少阴之火助其焰。少阳之火失其权。若不仍用石膏、知母。则阳明之火势不退。而少阴之火势不息也。然太阴脾土。不为急救。则火气凌亢。何以能生。故用人参以助生气。又恐厥阴太燥以克脾。故用柴、芍、栀、蒿。以凉散木中之邪。况半夏清痰。甘草和中。
起死回生。实非虚语。故一见有隔经之传。即以此方救之。必能转败为功也。至青蒿不独息肝火。
尤能泻阳明之焰。且性静而不动。更能补阴也。三日少阳与厥阴两感相传方。名救脏汤。麦冬三两。
元参、白芍各二两。人参、当归各一两。花粉三钱。荆芥二钱。水煎服。多用当归者。助肝胆以生血也。多用麦冬者。救肺气之绝。以制肝胆之木。使火不旺而血易生。斯胃气有养。脏腑可救其坏也。
伤寒坏病
【纲】仲景曰。太阳病。三日。已发汗。若吐。若下。若温针。仍不解者。此为坏病。桂枝不中与也。观其脉症。知犯何逆。随症治之。
【目】李 曰。伤寒病未退。重感寒。变为温疟。重感风。变为风温。重感湿热。变为温毒。
重感疫气。变为温疫。又太阳病经汗吐下温针不解。过经不解。皆名坏病。或医人不辨阴阳。差谬汗下。使病不解。坏症乱经。久而不瘥。视其犯何逆以治之。表症多者。知母麻黄汤。半表者。小柴胡汤。余热不解者。参胡芍药汤。危急者。夺命散。诸药不效者。则用鳖甲散救之。
柯琴曰。三日非吐下温针之时。治之不当。故病仍不解。坏病者。即变症也。若误汗。则有遂漏不止。心下悸。脐下悸等症。妄吐。则有饥不能食。朝食暮吐。不欲近衣等症。妄下。则有结胸痞硬。协热下利。胀满清谷等症。火逆。则有发黄亡阳。圊血奔豚等症。是桂枝症已罢。故不中与。
【纲】仲景曰。本太阳病不解。转入少阳者。胁下硬满。干呕。不能食。往来寒热。尚未吐下。
脉弦细者。与小柴胡汤。若已吐下。发汗。温针。谵语。柴胡症罢。此为坏病。知犯何逆。以法治之。
【目】赵嗣真曰。仲景论中所言坏病者。以太阳病误汗吐下后。虚烦结胸痞气。吐后内烦胀满等症是也。此正谓桂枝不中与。小柴胡症罢者。曷尝指异气之病。如活人书所谓异气为坏病之说乎。
仲景又云。更感异气。变为他病者。即索矩所谓二气三气杂合为病是也。以其未可定名。而非有名四种温病之比。故以变病名之。且四种温病。仲景以为冬伤于寒。至春变为温病。温病未已。重遇于邪。变为温疟。风温。温毒。温疫。病未尝坏。故以变名之。一曰坏病。一曰变症。名目自是不同。可见异气。非为坏病也。审矣。假如温疟果为坏病。则仲景不言小柴胡症罢也。请人思焉而自悟乎。
王履曰。太阳外症不解。风寒从枢而入少阳矣。若见少阳诸症。尚可用柴胡治之。若误治后。
不见半表半里症而谵语。是将转入阳明而不属少阳矣。故柴胡不中与之。然亦不得以谵语即为胃实也。当察何逆。
温病
【纲】仲景曰。太阳病。发热而渴。不恶寒者。为温病。
【目】李杲曰。冬伤于寒者。冬行秋令也。当寒而温。火胜而水亏矣。水既已亏。则所胜妄行。
土有余也。所生受病。木不足也。所不胜者侮之。火太过也。火土合德。湿热相助。故为温病。使民腠理开泄。少阴不藏。惟房室劳伤辛苦之人得之。若此者。皆为温病。所以不病于冬而病于春者。以寒水居卯之分。方得其权。大寒之令。复行于春。腠理开泄。少阴不藏。房窒劳伤辛苦之人。阳气泄于外。肾水亏于内。
当春之月。时强木长。无以滋生化之源。故为温病耳。故君子周密于冬。少阴得藏于内。腠理以闭拒之。虽有大风苛毒。莫之能害。何温病之有。人肖天地而生。冬时阳气俱伏于地之下。人之阳气。
俱藏于肾之中。人能不扰乎肾。则六阳安静于内。内既得安。邪无自入矣。此伤寒之源。非天伤人。
乃人自伤也。伤于寒者。皆为病热。为伤寒乃热病之总称。故曰。伤寒为热邪。明矣。六阴用事于冬。阳气在内。周密闭藏可矣。反劳动之而泄于外。时热已伤于水矣。至春之时。木当发生。气已外泄。
孰为鼓舞。肾水内竭。孰为滋养。此两者同为生化之源。源既已绝。水何赖以生乎。身之所存者。
独无热也。时强木长。故为温病矣。
王履曰。有病因。有病名。有病形。辨其因。正其名。察其形。三者俱当。庶可以言治。吾试即伤寒温病热病而说之。如伤寒。以病因而为病名者也。温病热病。以天时与病形而为病名者也。
二者皆起于感寒。或者通以伤寒称之。通以伤寒称者。原其因之同耳。用药则不可一例施也。夫感寒于冬。即发于寒冷之时。而寒邪在表。闭其腠理。故非辛甘温之剂。不足以散之。此仲景桂枝麻黄等汤所必用也。温病热病。后发于暄热之时。怫热自内达外。郁其腠理。无寒在表。故非辛凉或苦寒或酸苦之剂。不足以解之。此后人所制双解散、大黄汤、千金汤、防风通圣散之类。兼治内外者之所可用也。夫即病之伤寒。有恶风恶寒之症者。风寒在表。而表气受伤故也。后发之温病热病。
有恶风恶寒之症者。重有风寒新中。而表气亦受伤故也。若无新中之风寒。则无恶风恶寒之症。
故仲景曰。太阳病。发热而渴。不恶寒者。为温病。温病如此。则知热病亦如此。是则不渴而恶寒者。非温热病矣。然或有不因新中风寒。亦见恶风恶寒之症者。盖病患表气本虚。热达于表。又重伤表气。故不禁风寒。非伤寒恶风恶寒也。但卫虚则恶风。营虚则恶寒耳。且温病热病。亦有先见表症而后传里者。盖怫热自内达外。热郁腠理。不得外泄。遂复还里而成可攻之症。非如伤寒从表而始也。或者不悟此理。乃于春夏温热病而求浮紧之脉。殊不知紧为寒脉。有寒邪则见之。无寒邪则不见也。其温热病或见脉紧。乃重感不正之暴寒。与内伤过度之冷食也。岂其本然哉。又或不识脉形。但见弦便呼为紧。断为寒而妄治。盖脉之盛而有力者。每每兼弦。岂可错认为紧而断为寒。夫温病热病之脉。多在肌肉之分而不甚浮。且右手反盛于左手者。良由怫热在内也。或左手盛或浮者。必有重感之风寒。否则非温病热病。是暴感风寒之病耳。凡温病热病。若无重感。表症虽间见。而里病为多。故少有不渴者。当治里热为主。而兼解表。亦有治里而表自解者。每见医治温热病。虽误攻其里。亦无大害。误发其表。变不可言。此足明其热之自内达外矣。
间有误攻里而致大害者。乃春夏暴寒所中之疫症。纯在表未入于里者。不可与温热病同论。夫惟世以温热二病。混称伤寒。故每执寒字以求浮紧之脉。用温热之药。若此者因名乱实。戕人之生。名其可不定乎。又方书多言四时伤寒。夫秋冬之伤寒。真伤寒也。春夏之伤寒。寒疫也。与温病热病。
自是两涂。岂可同治。虽然。伤寒与温热病。其攻里之法。若果是以寒除热。固不必求异。其发表之法。断不可不异也。况伤寒之直伤阴经。与太阳虽伤。不及郁热。即伤阴经与寒症。而当温者。又与寒热病大不同。其可妄治乎。乃知一不知二。谓仲景发表药今不可用。攻里药乃可用。呜呼。其可用不可用之理。果何在哉。若能辨其因。正其名。察其形。治法有不当者乎。彼时行不正之气所作。
及重感异气而变者。则又当观其何时何气。参酌伤寒温热病之法。损益而治之。尤不可例以仲景即病伤寒药通治也。
张云岐曰。伤寒汗下不愈而过经。其症尚在而不除者。亦温病也。经曰。温病之脉行在里经。
不知何经之动。随其经之所在而取之。如太阳病汗下后过经不愈。诊得尺寸俱浮者。太阳温病也。
如身热目疼汗下后过经不愈。诊得尺寸俱大者。阳明温病也。如胸胁痛汗下后过经不愈。诊得尺寸俱弦者。少阳温病也。如腹满嗌干过经不愈。诊得尺寸俱沉细者。太阴温病也。如口燥舌干而渴过经不愈。诊得尺寸俱沉者。少阴温病也。如烦满囊缩过经不愈。诊得尺寸俱微缓者。厥阴温病也。随其经取之。随其症治之。如发斑。乃温毒也。