第23章

痉

【纲】仲景曰。太阳病。发汗太多。因致痉。脉沉而细。身热足寒。头项强急。恶寒。时头热。

面赤。目脉赤。独头面摇。卒口噤。背反张者。痉病也。

【目】徐彬曰。痉病。概为风寒湿所中。然原其因。多由亡血。筋无所荣。邪得以袭之。故仲景原痉病之由。而曰太阳病果寒多。本宜发汗。太多则血伤。不能荣筋而成痉也。古人以强直为痉。外症与伤寒相类。

但其脉沉迟弦细。而项背反张。强硬如发痫为异耳。仲景既以无汗有汗。分辨刚柔。此则以脉沉细为辨。谓太阳病发热。是表中风矣。复加以湿。缠绵经中。

内挟寒气。今筋脉抽急而项背强直。脉反沉细。沉细者寒湿用事。邪欲侵阴之象也。于是项背强直。故名痉。痉脉本伏。弦细则元气惫。即难治。中风症。多角弓反张类痉者。但中风强直。其先必无太阳形症。脉亦必浮大而非沉细弦迟。故内经曰。诸暴强直。皆属于风。但阳主动。阴主静。是当以强直而安静主湿。强直而搐搦主风。此治中风辨法也。千金谓湿病热入肾中亦为痉。小儿痫症热盛亦为痉。亦中风类也。前人云。伤寒痉症有五。皆属太阳。若头低视下。手足牵引。肘膝相搐。阳明痉也。若一目或左或右。并一手一足搐搦者。少阳痉也。太阳固属风寒。阳明少阳亦风火热之内作。中风类也。皆当兼养阴清热为治。

若此所论痉。虽外感风寒湿不同。然由亡阳筋燥则一矣。如无汗反恶寒为刚痉。有汗不恶寒为柔痉。此辨症之法。非痉家本症也。此乃举痉症之最备者。

以详病时之形状。且言治之不得过汗。而脉有常体也。身热。太阳表邪本盛。乃因血液衰少。寒邪复挟湿抟结。卫中阳气不下。而寒湿随太阳经下项。稍侵阳明而颈项强急。真阳不达于表而恶寒。于是太阳经无非寒热。而格热于上。为头热面赤目赤独头动摇。太阳主开。寒湿抟之。开阖不利。不能发声。而卒口噤。液衰邪盛。筋失所养。

失养而背反张。此痉病本然之形症也。

【纲】仲景曰。太阳病。发热无汗。反恶寒者。名曰刚痉。太阳病。汗出不恶寒者。名曰柔痉。

【目】李 曰。太阳病。纯伤风。纯伤寒。则不发痉。惟先伤风而又感寒。先伤风而又感湿。

过汗俱能发痉。重发太阳汗。大发湿家汗。皆能发痉。外症寒热类伤寒。但脉沉迟弦细。摇头露眼口噤。手足搐搦。项强背反张。如发痫。终日不醒为异。风性劲为刚痉。因重感寒或冷。故无汗。

宜葛根汤加羌独活、防风。湿性缓为柔痉。因先伤风。故有汗。宜桂枝汤加花粉、葛根。其或痰塞气盛。则茯苓、星、夏以消痰。枳实、陈皮、紫苏以顺气。痰消气盛。然后分刚柔治之。通用小续命汤。有热去附子。自汗去麻黄。刚痉二三日。仰面壮热。胸满如结胸状。便闭。脚蜷。卧不着席者。大承气汤下之。轻者败毒散、小柴胡汤。柔痉二三日不瘥。汗多厥冷。筋脉拘急者。附子防风汤。时发时止。危者附术散。又有刚柔不分之痉。身热谵语似刚。微厥便滑似柔。宜小续命汤加生附子。有汗下后。乍静乍躁。偏左眼左手足牵搦者。少阳痉也。小柴胡加防风。又虚血之人。及产后伤风过汗。破伤风症发痉。俱不可纯作风治。四物汤加防风。或八物汤去茯苓。加羌、防、黄救之。凡痉脉如雨溅出指外者。立死。又戴眼反折。螈 。汗出如珠。或反张离席一掌许。小儿离席二指许者。无不死。

徐彬曰。此二条即辨寒伤营风伤卫法也。取以为痉病刚柔之别。盖痉即 。强直之谓也。痉病必有背项强直等的症。但治痉病。刚柔之辨。最为吃紧。故特首拈无汗反恶寒为刚。有汗不恶寒为柔。以示辨症之要领。谓发热无汗恶寒。本伤寒家症。若痉而项强背直者见之。乃卫阳与肾中真阳。

气本相通。今太阳经寒湿相抟。而气侵少阴。真阳不达。故反恶寒也。寒性劲切。故曰刚。有汗不恶寒。本伤风而并阳明症。若痉而项强背直者见之。是太阳阳明伤湿而兼风。非寒邪内侵之比也。风性温和。故曰柔。非止项强。而身体则软。为柔痉也。栝蒌桂枝汤。

乃治柔痉主方也。

李中梓曰。此太阳中风。重感寒湿而致也。仰面开目为阳。合面闭目为阴。燥渴为阳。口中和为阴。脉浮紧数为阳。沉细涩为阴。阳痉易治。阴痉难治。通用小续命汤。阳痉去附子。阴痉去麻黄。

柯琴曰。此以表气虚实分刚柔。原其本而名之也。亦可以知其人初病之轻重。禀气之强弱而施治矣。金匮用葛根汤。则谬。

【纲】仲景曰。疮家身虽疼。不可发汗。汗出则痉。

【目】徐彬曰。疮家血本虚燥。以疼痛为风而发其汗。则液亡筋燥而不能和调。乃亦为痉。虽汗下后。或有邪乘。然总以阴虚液脱为主。故特详其致痉之因如此。

鳌按。疮家病。与风寒不同。风寒外症。必头项痛。身腰痛。骨节痛。非痛偏一处。风寒内症。

必呕逆。或干呕。不得饮食。故发热恶寒。虽亦相同。而辨其内外症。则可知彼此之异。不得误认痈脓为风寒而错治矣。

此仲景借疮家以明治伤寒之法当发汗。非论伤寒而杂及疮家也。其旨当明。

【纲】仲景曰。太阳病。无汗。而小便反少。气上冲胸。口噤不得语。欲作刚痉。葛根汤主之。

【目】徐彬曰。刚痉之背项强直。而无汗发热。又反恶寒。原属寒湿居中。阴阳两伤之象。有如发热而太阳病矣。无汗乃寒伤营本症也。此时邪尚在表。不在里。而小便反少。气上冲胸。明是太阳随经之邪。自腑侵脏。动其冲气。且口噤不语。是太阳主开而反阖。声不得发。则阴阳两伤。

势必强直恶寒。所不待言。故曰欲作。药用桂枝全方加葛根、麻黄。风寒兼治也。然足阳明脉起于鼻交 中。旁纳太阳之脉。故自太阳而侵及阳明。势将头项强不已。而渐胸满。特以葛根主之。以杜兼并之势。为无汗刚痉主方。且桂枝原能治冲气也。

李中梓曰。阴痉厥逆筋脉拘急汗多。宜桂心白术散。闭目合眼。附子防风散。胸满口噤。卧不着席。切牙挛急。大承气汤。头项强。小腹满。小便不利。五苓散。风盛血燥。防风当归汤。

螈

【纲】仲景曰。太阳病。脉阴阳俱浮。自汗。身重。多眠。鼻鼾。语言难出。不可下。不可火。

若被火者。微则发黄。剧则惊痫螈 。

【目】吴绶曰。夫螈 者。一伸一缩。手足相引。搐搦不已。大抵与婴儿发搐相似。古人以此症多属于风。风主动摇也。骆龙吉言心主脉。肝主筋。心属火。肝属木。火主热。木主风。风火相扇。则为螈 也。若不因汗下所生者。当平肝木。降心火。佐以和血脉之剂。如羌、防、柴、芍、芎、归、芩、连、生地、天麻之类。若兼有痰。必加竹沥、星、夏。如风邪内煽。加全蝎、僵蚕。

若伤寒曾经汗下后。多所传变而得。为病势已过。多难治也。盖因虚极生风所致。须用小续命汤或大建中汤加减一二味主之。凡伤寒汗出露风。则汗不通流。遂变筋脉挛急。手足搐搦。宜牛蒡根。

如本条。由风温被火。宜葳蕤汤。若螈 戴眼反折。绝汗乃出。大如贯珠。着身不流者。此太阳终也。不可治。又有四肢 习。动而不止。似螈 而无力抽搐者。此为肝绝。盖汗下后变生此症者多死。

凡用小续命汤。有汗去麻黄。无汗去黄芩。要在通变而已。

【纲】仲景曰。风湿为病。脉阴阳俱浮。自汗出。身重。多眠睡。鼻息必鼾。语言难出。若被下者。小便不利。直视失溲。若被火者。微发黄色。剧则如惊痫。时螈 。

【目】成无己曰。螈者筋脉急也。 者筋脉缓也。急则引而缩。缓则纵而伸。或缩或伸。动而不止者。名曰螈 。俗谓之搐搦是也。内经以螈为契合之契。 为放纵之纵。以急为螈。以缓为 。

理至明矣。螈 者。风疾也。而癫痫则螈 焉。伤寒螈 者。邪实气极也。热盛则风抟并经络。

风主动。故四肢螈 而不宁也。风湿被火而螈 。言热气之剧盛也。伤寒至于发螈 。病势已过矣。内经曰。太阳终者。戴眼反折螈 。绝汗乃出。大如贯珠。着身不流。是见其螈 为已过之疾也。螈 之症虽剧。若能以祛风涤热之剂折其大势。则亦有生者。若妄灼灸。或与发表之药。必死。经曰。一逆尚引日。再逆促命期。

鳌按。此乃风热甚之病。宜祛风散热为主。然或有一二可生耳。非谓其必生也。

不仁

【纲】仲景曰。脉浮而洪。身汗如油。喘而不休。水浆不下。形体不仁。乍静乍乱。此为命绝也。

【目】张云岐曰。不仁。谓不柔和。痛痒不知。任其屈伸。灸刺亦不知。是谓不仁也。由邪气壅盛。正气为邪气所闭。伏郁而不发。血气虚少。不能通行故也。内经曰。荣气虚则不仁。针经曰。卫气不行则为不仁。经曰。营卫不能相将。三焦无所仰。身体痹不仁。即此知营卫血气虚少。

不能通行为不仁。明矣。又谓诸乘寒者则为厥。郁冒不仁。言此厥者。是正气为寒气所乘而为厥气。

非四肢逆冷之厥也。何也。郁冒为昏冒。不仁为不知痛痒。是为尸厥。经曰。少阴脉不至。肾气微。少精血。奔气促逼。上入胸膈。宗气反聚。血结心下。阳气退下。热归阴股。与阴相动。令身不仁。此为尸厥。其乘寒之厥。郁冒不仁者。即此可知矣。昔越人入虢。诊太子为尸厥。以郁冒不仁为可治。刺之而得痊。实神医也。若如本条命绝。虽越人其能救之耶。

陶华曰。螈则急而缩。 则缓而伸。热则生风。风主乎动。故筋脉相引而伸缩。伤寒至此死症也。能去风涤热治之。幸有生者。治法与痉病略同。不仁。谓不柔和。诸虚乘寒。为郁冒不仁。血气虚弱。不能周流一身。于是正气为邪气所伏。故肢体顽麻不仁。厥如死尸。用麻桂合半汤。不愈。

补中益气汤入姜汁。

李中梓曰。螈 者。或缩或伸。动而不定。汗出时盖覆不周。腰背手足搐搦。牛蒡根汤。脉浮数有风热。防风通圣散。血不养筋。大秦艽汤。

发黄

【纲】仲景曰。病发于阳。而反下之。热入。因作结胸。但头汗出。余处无汗。至颈而还。小便不利。身必发黄也。伤寒瘀热在里。身必发黄。麻黄连翘赤小豆汤主之。

【目】朱肱曰。头汗出而身发黄者。茵陈蒿汤十分。五苓散五分。拌和。每服一钱。水下。日三服。

张云岐曰。寒气侵人。人即发热以拒之。是为发阳。助阳散寒。一汗而寒热解矣。不汗而反下。

故热内陷而成结胸。炎上而但头有汗。且小便不利。致湿热内蒸。黄色外见也。解表清火利水。

麻黄连翘赤小豆汤一剂而三善备。且以见太阳发热之治。与阳明迥别也。

【纲】仲景曰。太阳病。身黄。脉沉结。少腹硬。小便不利者。为无血也。小便自利。其人如狂者。血结症也。抵当汤主之。

【目】朱震亨曰。寒热在里不散。热蓄于脾胃。腠理不开。瘀热与宿谷相薄。郁蒸不消化。故发黄。发黄与瘀血外症及脉俱相似。但小便不利为发黄。小便自利为瘀血。要之发黄之人。心脾蕴积。

发热引饮。脉必浮滑而紧数。若瘀血症即如狂。大便必硬。此异耳。

楼全善曰。此蓄血在下焦而发黄者也。

柯琴曰。太阳病发黄与狂。有气血之分。小便不利而发黄者。病在气分。麻黄连翘赤小豆症也。

小便自利而如狂。病在血分。抵当汤症也。

【纲】仲景曰。太阳病。中风。以火劫发汗。邪风被火热。血气流溢。失其常度。两阳相熏灼。

身体则枯燥。但头汗出。齐颈而还。其身发黄。

【目】朱肱曰。病患服汤。得小便利。如皂荚汁赤。一宿腹减。则黄从小便中出也。古人云。治湿不利小便。非其治也。麻黄连翘赤小豆汤、栀子柏皮汤。可选用之。

陶华曰。内经云。湿热相交。民多病瘅。发黄是也。谓单阳而无阴也。太阴脾土为湿热所蒸。

色见于外。曰发黄。湿胜则如熏黄而晦。热胜则如橘黄而明。伤寒至于发黄。热势已极。且如蓄血。

大抵相类。设或寸口无脉。鼻出冷气。与夫形如烟熏。摇头直视。环口黧黑。举体发黄。是皆真脏气绝也。

【纲】仲景曰。太阳病。脉浮而动数。浮则为风。数则为热。动则为痛。数则为虚。头痛发热。

微盗汗出。而反恶寒者。表未解也。医反下之。动数变迟。膈内拒痛。胃中空虚。客气动膈。短气烦躁。心中懊 。阳气内陷。心下因硬。则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸。但头汗出。余无汗。齐颈而还。小便不利。身必发黄也。

【目】方中行曰。此条本言结胸之症。叙其由。绘其状。而明其治也。若不结胸以下。乃就变症之轻者言之。但头汗出者。乃诸阳之本。阳健故汗出也。余无汗者。阴脉上不过颈也。小便不利者。

阳不下通。阴不任事。化不行而湿停也。湿停不行。必更渗土而入胃。胃土本湿。得渗则盛。既盛且停。热气郁蒸。发为身黄也。

【纲】仲景曰。伤寒发汗已。身目为黄。所以然者。以寒湿在里不解故也。以为不可下也。于寒湿中求之。

【目】魏荔彤曰。伤寒发汗。已得治而表邪可愈矣。何以身目为黄。知非寒邪在表为患。而外感寒邪挟在里之湿邪为患也。故仲师明示以寒湿在里不解之故。见人当于里求治也。喻氏以里为躯壳之里。与脏腑无涉。盖此症非在表。亦非在里。特在表之里。而不在脏腑之里。故仲师又以为里而不可下也。于寒湿中求之。不出方者。方不外麻黄连翘赤小豆汤、茵陈蒿汤、栀子柏皮汤。可选用也。夫寒湿俱阴邪。二阴相搏于里。何以不发青白色。而成黄色。则寒邪郁而变为热邪。合之湿邪相蒸而见于外也。故总无治寒之药。学人详焉。

陶华曰。湿家之为病。一身尽痛。发热身虽似熏黄。小便不利。五苓散。小便自利。术附汤。