第202章
腹痛 或问腹痛，何以属里？曰∶尝考坤为腹，乃纯阴也，谓之曰阴，则腹痛非表明甚。若腹未痛而胸前痛者，邪未深入，尚作半表半里证。今腹痛知邪已传腑矣。曰∶既腹痛属里，当投大黄，又用桂枝者何意？曰∶或太阳证误下致腹痛，尚有微表未解，或太阴里证而脉带浮者，故用桂枝大黄，令表里两解，然腹痛虽属里，又有传经直中之分，须慎之。
不眠 或问不眠，何以见里证？曰∶盖热邪入腑，令人烦躁不安。若寒盛为直中，则属阴，阴主静，静则多眠，又岂能不眠。又问∶不得眠固属传经里证，有投寒药愈盛者何故？此乃汗、吐、下后证也。名曰∶津液内竭不得眠，必心蕴虚烦，脉未浮弱者，当用真武汤及酸枣仁汤。而里证不眠者，则烦躁口渴不已，脉必有力，故知之。
手足心腋下有汗 手足心及腋下出汗为里证者，盖人身诸背属阳，诸腹属阴，手足掌心腋下皆属阴地，五脏经络所系，热邪熏蒸脏腑，致掌中腋下汗出。若掌中腋下未滋润者，邪尚在表，未入里，即谓之表病里和。今掌心腋下有汗，知大便已硬，当急下之，为里证无疑。
嗌干齿燥 或问嗌干齿燥，何以属里？曰∶夫咽为胃之路，齿乃骨之余，今嗌干者腑热盛也，齿燥者热灼骨也，骨与胃非里乎？或问曰∶内热甚当咽痛，寒证亦咽痛何也？盖直中之寒为咽痛，必下利清谷，四肢厥逆，此乃寒极而成反致咽痛，与之水则不欲咽，不若传经嗌干齿燥，极喜饮水耳。
以上俱传经里证当攻里。
脉沉细无力 或问脉沉细无力，何以是直中寒证？曰∶盖元气固于一身，畅于四肢，热则脉数，寒则脉迟定理也。沉者阴也，无力者虚也，是寒中阴经，阳气衰微，故脉不能有力。假内有热，脉必实而且滑，安得无力？若脉无力，即为寒为虚为直中耳。外虽有表证，或大热之证，不敢用攻里及发表药，若不凭脉而概投麻黄，令重虚其虚，欲救晚矣。
背恶寒 或问背恶寒，如何是直中？曰∶阴邪入于阳分，阴盛阳衰，当用附子理中汤。或曰∶阳明腑病，背亦恶寒何也？曰∶夫阳明腑病背恶寒者，外无寒证，必见口渴烦躁，背属阳，阳热内陷入腑，则背空虚，致微恶寒，故用白虎汤。若口中和者正属直中寒证，又孰敢用白虎耶！总之，渴则内有热，不渴则内有寒也。
呕吐清涎沫 或问呕吐涎沫，何以为直中？曰∶胃腑有寒热，必先现涎沫。《内经》云∶诸呕吐酸水及水液混浊者，皆属于热；诸病吐涎及澄沏清冷者，皆属于寒。
如天寒则水清，天热则水浊之意，若有热有火在胃脘之间，自烧耗津液，以致口渴，化为酸浊之水，又安得有清涎沫乎！四肢厥逆 或问四肢厥逆，何为直中寒证？曰∶盖四肢属阳，寒邪属阴，阳衰阴盛，故发厥过乎肘膝，况肘膝乃人之四关，今寒过之是为直中。脉沉迟无力者，急温之。或问又有阳厥者何也？此物极则反，虽厥指甲尚温，不似寒厥冷极，外证必口渴烦躁恶热，小便短赤，大便或闭或下利肠垢，脉必沉实有力，但有一证，即以为别。
多眠 或问多眠何以属直中？曰∶阴盛则静，静则使人多眠。若传经热证则属阳，阳主动，焉得多眠。又云∶表证亦有多眠者何说？曰∶表证是感邪深重，必头痛发热，方为表证多眠，若传经里证，则烦躁恶热，揭去衣被，甚则谵语发狂，又何能多眠也！总之，多眠非直中寒证，即是表证矣。
干呕 或问干呕，何以是阴寒证？曰∶盖寒郁中脘，阳气不舒，欲吐不吐，名曰干呕。若有热在内，则吐出物或呕酸苦水，便无此证。或谓太阳、少阳、水气亦令人干呕何也？曰∶太阳干呕，头痛发热，少阳干呕，胸满胁痛，水气干呕，咳引胁下痛，惟直中干呕，则外无一毫表证，必见下利清谷，面惨洒淅，及诸寒证。然太阳、少阳、水气三者干呕，究未离乎寒也。
下利清谷 或问下利清谷，何以是直中寒证？夫寒邪居内则水谷不化。经云∶食下即化腐臭而出者，是有火也，食下不化完谷而出者，是有寒也。又云∶天寒则水清，天热则水浊。《病机》云∶诸水液澄沏清冷者，皆属乎寒。今下利清谷，非寒而何？若传经热证，便下利肠垢，而不下利清谷矣。
吐蛔 或问吐蛔，何为直中？曰∶蛔得热则安，遇寒则泛吐蛔，必膈上有寒也。
投以凉药则逆，当急温之。又问曰∶倘外大热证而吐蛔，亦禁用寒凉药否？曰∶如乌梅理中丸，系安蛔药也。皆用附子、干姜，虽有热证，必先安蛔而后可治。他证不然，膈上虚寒，犯之必危。
蜷卧 或问蜷卧何为直中？曰∶热则舒畅流通，何有蜷卧，试观常人冬月独卧，寒极必蜷卧，天气稍暖，则手足伸舒，卧便自如。曰∶阳经表证，亦有蜷卧者，寒耶？热耶？曰∶阳经蜷卧，表中寒深故也。须大发表，分别在有头痛发热及诸表证，乃是阳经蜷卧。盖阴经蜷卧，则无一毫表证。
囊缩 或问囊缩，何以属直中者？曰∶盖热主流通，寒则敛缩，且直中寒证，乃阴盛阳衰，不能温其下，故令阴囊收缩。如常人遇冬，睾丸反隐于上，此寒盛也；遇夏睾丸下垂，此阳盛也。然《指掌》以囊缩用承气者何意？曰∶厥阴者肝也，肝主筋膜，若次第传至厥阴，六经已尽，邪气盛者，致筋急舌卷如中风状，而囊为之敛搐，以筋聚于阴器故也。非似直中曰隐曰缩。夫《指掌》以囊缩当下者，必口渴烦满极，方敢投承气。至于口不渴，兼有一毫厥逆清谷，误投承气必危。
唇甲青 或问唇甲青，何以是寒证？曰∶盖指得血而能握，唇得血而色赤，今寒中之血凝，不能濡润，唇甲色变，况色之赤者为热，青者为寒，急温无疑。或曰∶阳厥亦唇甲青，别之如何？曰∶阳厥热深也，热极反厥。然唇甲似青实非青也，乃紫黑色，唇虽紫口必渴，与之水则饮，启唇视之，咽喉如煤，指甲虽紫尚温。若直中者，唇青而口和，甲青而厥逆，寒热之辨，相隔千里，司命者凛之毋急。
小便清长 或问小便清长，何为内有寒乎∶曰∶夫内热则便赤短少，内寒则便清且长。或曰∶邪在皮毛，未入腑者，亦便清长，何以别之？曰∶邪在表为表病里和，言便如常，今谓之曰清长，则异于常时耳。要知直中，小便清长，必见厥逆清谷，外无表证为异。若有头痛发热，而小便清长如旧者，则又属表矣。
以上俱直中寒证，当救里。
似证辨疑
少阴似太阳 有少阴直中发热。似太阳发热，何以辨之？曰∶盖太阳发热，必有头痛，脉浮而紧，宜麻黄汤。少阴属里寒，不当发热，今发热何也？乃表里俱伤。
惟表有寒故发热，虽发热脉必沉迟，或下利清谷，当用麻黄、细辛以发表，附子以温中，令表里寒邪两解。若有头痛发热而脉重紧，即是太阳表证，又何以为少阴热乎？经云∶阴证少头痛，设有头痛发热，兼之下利清谷，即是两感于寒也。而非少阴热矣。
阳明经证似腑证 有阳明经证误作阳明腑证者，如何辨？盖阳明经病，表病里和也，阳明腑病，里病表和也，经腑同见者，表里俱病也。经则目痛鼻干，无便闭、谵语、恶热等证，此不可下。腑则恶热、自汗、便结，无头痛、恶风、恶寒，此不可汗。然汗解者，汗阳明之经，而不汗阳明之腑，下者下阳明之腑，而非下阳明之经也。
表证自汗似里证自汗 有表汗认为里汗，何以别之？盖表病自汗，太阳伤风也，里病自汗，热邪传腑也。风者善行数变，性主舒畅万物，人身腠理开，故自汗必恶风、头痛、发热，其脉浮而缓；若里证自汗，因热传腑，熏蒸鼎沸，亦腠理开而自汗，恶热甚，外无大表证，其脉洪而有力。一恶风、脉浮而缓，一恶热、脉洪有力，须细察之。
表证身痛似直中身痛 表病身痛似直中身痛，从何分别？盖表证身痛，太阳伤寒也；里证身痛，寒邪直中三阴也。名曰表，则头痛发热；名曰阴，又何有头痛、发热。表证身痛者重表之，直中身痛者重温之。皆寒为病，以寒主凝滞血脉，故令人身痛。若热则无身痛证。
如狂似正狂 如狂未若正狂之甚，阳热盛极，令人发狂，其证大便闭结，小便短赤，面红口干。经曰∶重阳者狂，此之谓与。若如狂乃蓄血下焦，小便自利，唇焦漱水不欲咽，当用桃仁承气汤。一小便短少而狂甚，一小便自利而粪黑为别。
动阴血似衄血证 动阴血与鼻衄，何以异？盖衄从鼻孔中流出，若动阴血则不止。在鼻乃少阴传经，里证热极而反厥逆者，是误用麻附，以热证而用热药，使内热愈甚，迫血妄行，故从耳目、口鼻中滴流，名曰动阴血，非衄血也。
表恶寒似里恶寒 表恶寒不同里恶寒者，直中里证恶寒，外无一毫身热头痛；若表证恶寒，必有发热头痛之异。经曰∶发热恶寒者，发于阳；无热恶寒者，发于阴。
此乃千古确论。
阴躁似阳躁 有阴极反烦燥似阳躁者，何法辨之？盖热极烦躁，必口渴饮水能咽，或大便闭，或下利肠垢，腹中急痛；若直中阴寒反躁者，乃物极则反，口虽渴欲饮水不上咽，大概以脉消息之耳。辨其有力无力，脉稍有力而能咽水者，即是阳躁，非阴躁也。
瘀血发黄似郁热发黄 瘀血发黄与郁热发黄，何以别之？盖当汗失汗，致热邪传里，熏灼肌肉，热弗能升越，令人发黄，则小便不利；若膀胱热不解，瘀血蓄于下焦而发黄，则小腹硬痛，而小便自利。二证发黄，惟视小便利与不利耳。
热厥似寒厥 寒热之厥，辨在何处？盖寒厥四肢逆冷，过乎肘膝，指甲青，脉沉细无力，有寒证见于外；若热极而厥者，火极似水，虽厥而指甲尚温。不似寒厥过乎肘膝，脉来沉实，大而有力，以此为别。