第7章 述作类（5）
综合尸、疰、疳、蒸四大证所现证候，以全身者为多，局部证候较少，而肺部证候则更少。瘵疾中痨虫多犯肺脏，而后世医书所论瘵疾实际多指肺痨而言，何以尸、疰、疳、蒸四大证中，不见肺痨证候？盖尸注疳蒸所叙证候为全身症状，乃痨瘵诸证之总论，临床当据不同之发病部位，增加相应之局部证候。如肺痨现代中医将其主证概括为咳嗽、咳血、潮热、盗汗四证。而明代《医学入门》“痨瘵”篇中更加遗精、泄泻两证而为六证。其实无论四证抑或六证，部分症状已包括于尸、疰、疳、蒸诸病候之中。如遗精、盗汗已包括于“尸注”之“淋沥”证中；泄泻显属疳证；潮热为骨蒸病候，而咳嗽、咳血不见于尸、注、疳、蒸四大证中，因咳嗽、咳血虽为肺痨必见之症，但仅为肺脏之局部症状，故尸疰疳蒸诸证中不加叙述。后世医家所叙痨瘵已不如古人包罗万象，多仅以肺痨为言。而咳嗽、咳血、潮热、盗汗所谓肺痨之四大主汪，其实仍以尸注疳蒸诸证为基础，加上邪犯肺金所见之局部症状而成。
三、痨瘵治疗大法
至于痨瘵治法，本文不加讨论，仅略述其大法。《医学正传》倡“一则杀其虫以绝其根本，一则补其虚以复其真元”两大治疗原则。证之临床，似嫌不足。此病多属阴虚内热，且其热深痼，不易遽除，因而除热一法亦不可忽。故余以补虚、清热、杀虫为治疗痨瘵之三大关键，非独肺痨为然也。
药治之外保养一法尤为重要。王节斋曰：“劳瘵最为难治，轻者用药数十服，重者期以岁年。然必须病人惜命，坚心定志，绝房室，息妄想，戒恼怒，节饮食，以自培其根，此谓内外交治，庶可保全”，
大小肠脉诊部位辨
脉诊五脏六腑皆有定位：左寸心；左关肝胆；左尺肾与膀胱；右寸肺；右关脾胃；右尺肾与命门，自叔和倡导以还，历代医家成宗之从之，已成千古定论。虽偶有一二异议，终不能易电。惟大肠与小肠两腑，在寸在尺，诸说不一，而见仁见智，各有至理焉。
陆定圃《冷庐医活》曰：“大肠脉候左寸，小肠脉候右寸，此《脉诀》之言也。自滑伯仁候大小肠于两尺，李士材称为千古只眼，后人遂皆信之。”然大小肠究当候之于寸抑候之于尺？依旧扑朔迷离，令人莫衷一是。
小肠脉候于左寸，大肠脉候于右寸，诸书辩论颇多，姑不赘述。而大小肠察于两尺，前人早起疑窦。如《古今医案按》载虞天民“治一妇人年五十余，小腹有块作痛二月余。一医作死血治，与四物加桃仁：等药，不效。又以五灵脂、延胡索、乳香、没药、三棱、莪术等丸服，又不效。其六脉沉伏，两尺脉绝无。虞曰：‘此乃结粪在下焦作痛耳，非死血也。’依法治之，下黑粪如梅核者碗许而愈。”俞震按：“尺脉沉实，则为下结粪。今两尺绝无而断结粪，又见取脉之巧非出一途。”余谓此非取脉之巧拙，乃为大小肠本不该侯于两尺部之明证。
清季龙柏氏著《脉药联珠》一书，于大小肠之脉诊部位，标新立异，自成一说。其书曰：“古脉诀皆以大肠附肺，小肠附心，包络附命门，以为火附火，而金附金也。独不知心肺乃清净之腑，居之最高。而大肠为传导之官，行之最下，岂得与之同部？况经云：“上附上，右外以侯肺，内以侯胸中；左外以侯心，内以侯膻中。并未及于大小肠，足见不附两寸可知也。夫胸中者，腔之内，肺之外空处电；膻中者，肺之下，包络之外空处也。夫既候膻中，非包络而何？包络之居左寸无疑，岂得置于右尺？况于肝木厥阴同位，其附左寸更无疑矣。又口：左寸之下，关之上，曰人迎之表，正应小肠太阳经也：右寸之下，关之上，曰气口之里，正应大肠阳明经也。余于斯道究心有年，切脉应症未尝差失，故更以易。非敢臆度也。”
按前说“左寸之下，关之上，曰人迎之表。”“右寸之下，关之上，曰气口之里。”非谓人迎气口位于两寸关之中间，而谓人迎位于左关，气口位于右关。故“关之上”一语中之“上”字，不当解为“在关部之上方”，而应解作“正在关之部位上。”李士材《诊家正眼》曰：“按古称关前一分，人命之主，左为人迎。以察外因；右为气口，以察内因。”“夫寸关尺三部，各占三分，共成寸口。故知关前一分，正在关之前一分也。”以是可见人迎、气口实在左右两关之前端，并不在寸关两部之中间。直捷而论，则人迎属在左关，气口属在右关。龙氏谓小肠经候于人迎，实即候于左关之前端。大肠经候于气口，实即候于右关之前端。若以腑论之，则其部位当在关部之中下端，故其在《脉药联珠》“入手认脉脏腑部位脉诀”一节中，直抉心源：“左尺属水，膀胱与肾；小肠肝胆，左关细认；心君包络，膻中左寸；右尺三焦，相火曰命；右关脾胃，大肠附盛；胸中肺金，右寸部定；左寸关间。人迎表症；右寸关间，气口里应。”
高阳生《脉诀》虽将大小肠之脉诊部位定于两寸，而于“芤脉”条下却曰“寸芤积血在胸中，关内逢芤肠里痈”，又将肠痈之诊断，明确定于关部。余意此非前后矛盾而然，可能前者从《脉经》承袭而来，后者为作者临证实践所得。无独有偶，宋代王明清《挥尘录》卷二“余话”中记载名医杨吉老之婿凭关部芤脉治肠痈一例，恰为《脉诀》作佐证。
“杨吉老者，泗州人，以医术闻四方。有儒生李氏子，弃业，愿娶其女，以受其学，执了婿礼甚恭。吉老尽以精微告之。一日，有灵璧县富家妇有疾，遣人邀李生以往。李初视脉云：‘肠胃间有所苦耶？’妇曰：‘肠中痛不可忍，而大便从小便中出。医者皆以为无此证，不可治，故欲屈君子。’李曰：‘试为筹之，若姑服我之药，三日当有瘥。不然，非某所知。’下小元子数十粒，煎黄芪汤下之。富家依其言。下脓血数升而愈。富家大喜，赠钱五十万，置酒以问之。曰：‘始切脉时，觉芤脉现于肠部。王叔和《脉诀》云：‘寸口积血在胸中，关内逢芤肠里痈，’此痈生肠内所以致。然所服者，乃云母膏为丸耳。切脉至此，可以言医矣。李后以医科乃第，至博士。”
余谓大肠诊于右关，小肠诊于左关，较之诊于两寸或两尺，不仅更符临床之实际，且深契于脏腑之排列。倘以现代医学中“系统”二字将中医脏象作一归纳，则一目了然：左寸诊循环系统；右寸诊呼吸系统；左尺诊泌尿系统；右尺诊生殖系统；左右两关则共诊消化系统。由是观之，界划井然，紊丝不乱。
再观古典医籍，脾胃与肠，每每混杂不分。古云“大腹属脾”，而大腹中所藏者正是大肠与小肠。仲景《伤寒论》谓“阳明之为病，胃家实是也。”主证为燥屎内结，法用攻下。据证据法，皆是肠病肠治，而非胃病胃治也。书中明言“有燥屎在胃中”，实为“有燥屎在肠中”，此属常识，已不须辨之矣。
综上所述，大肠诊在右关，小肠定于左关，自无疑义也。
脉学三题
一、自病亲验脉双弦
弦为肝经之主脉，肝属木而气横，因而每易侵凌其他脏腑而变生病患，故魏之琇尝言曰：“肝为万病之贼。”临证间常见弦脉或兼弦之脉，掌握弦脉之诊察方法及诊断意义，既极需要，亦极重要。弦脉有单弦、双弦之分，恒常之说弦脉，实为单弦脉。即无论左右手，一手仅见一道呈现弦象之脉象，亦即通常所说之弦脉。另有一种双弦脉，虽所见较少，然一旦出现多主重病、久病或证情复杂之病，此时倘不能把握病机、当机立断，则毫厘千里之失在所难免，故仍有研究之必要。余于六十年代一病非轻，沉困之极，脉见双弦挺劲，屡访名流，竟无识其脉而能论其证者，所用方药不惟无效，反致益疾。每忆及此孟城心有余悸，今据余之切身体验，将双弦脉稍加引述，以饷读者。
双弦脉之体状，前贤有两种见解：
一者以左右两手中，见于一手为单，见于两手即为双，意即左右手同时出现弦脉者为双弦。如《四诊抉微》引《脉鉴》云：“两手脉弦为双，一手脉弦为单。”而戴同父更以“两关俱弦，谓之双弦。”两者虽小有不同，实则仍属一类。
另者认为双弦脉当于一手寸口脉中出现两道弦脉，或见于左手，或见于右手，若左右两手俱见则为四道弦脉，即左右手各有两道弦脉。如日人丹波元简之《脉学辑要》引吴山甫曰：“双弦者，脉来如引二线也……若单弦，只一线耳。”又如徐忠可于《金匮要略论注》中曰：“有一手两条脉，亦日双弦。”
上述两种意见中余意为当以后者为是。盖前者所述即是普通之弦脉，或见于一手，或同见于两手者，亦即通常所说之“单弦脉。”余当年于病中所现乃左右手各有两道弦细挺劲之脉，平行而驶，稍带数象，按之不衰。亦有人曾见患者一手之两道弦脉并不平行，而呈高低昂藏之形，理亦可通，而余未之见也，存之以待明者。
其次，双弦脉之主病，不出弦脉主病之范围，前人论述可概括为三条：一为《脉经》之说“双弦则胁下拘急而痛。”滑伯仁，吴山甫皆土于此说。二曰“双弦寒痼”。张璐玉《诊宗三昧》，徐洄溪《脉诀启悟注释》，李延罡《脉诀汇辨》等见解相同。三为双弦主虚。如徐忠可于《金匮要略论注》中曰：“此乃元气不壮之人往往多见此脉，亦主虚，适遇概温补中气，兼化痰。应手而愈。”
就余当时之病状而论（参见“镇肝涤痰疗癫狂”篇上半部分），为心肝痰热内扰，兼阴虚气郁，经巢念祖先生治以清肝涤痰、养阴安神而效。彼时见证之中，最为主要之症为腹笥气撑作疼，牵引两胁不适，应于上述第一条。确亦见虚，而非宜温补。最不同者为寒热相左，彼主寒痼，余为肝热。此非前贤论述之误，须知脉乃四诊之末，须合望闻问而断，始为合辙。倘单以脉论，则脉有兼象，亦应取之沉候，此处常为主脉真性隐伏之地，诊脉者不可忽也。如为寒痼，必双弦而兼见沉、迟、紧、涩等象。如余自病时所主痰热，乃双弦劲细有力兼带滑数，按之不减。于此等处细心体认，必有意外收获。久久纯熟，自可出奇制胜。
二、芤脉求是
芤脉之形态，前人皆以慈葱为譬，因是形象模拟，以致理解不一，而成分岐。古籍中对此有两种见解：一者以浮沉俱有，中候独空，为芤脉之体状。如《脉诀汇辨》曰：“芤草状，与葱无异，假令以指候葱，浮候之着上面之葱皮；中候之，正当葱之中空处；沉候之又着下面之葱皮。”二者主以两边俱有，中央独空，如《脉经》曰：“芤脉浮大而软，按之中央空。”又如《四诊抉微》：“芤形脉大软如葱，按之傍有中央空。”
上述二种意见相类而不相同：两者均以慈葱为喻，一者执其左右，一者据其上下，而所成之脉体形象仅略有参差，无有本质区别。今人《肖通吾脉决及脉案》，则将上述两种意见合二为一：“芤脉之主要特征是四周浮大，中间空虚，并非浮沉取之有，惟独中取不见。”
对于芤脉体状之意见，余赞同叔和《脉经》之说。芤脉于临床中很少见到．较难实证。余曾见一说，以细小柔软而具一定弹性之橡皮管与人体之血管类比，芤脉见于大出血之后，此时动脉管由血容量急剧减少，而血管尚未收缩，或因失血过多一时无力收缩，血管之张力仍在，脉管中气多血少，故此时按之脉体见软，正与橡管中充满气体按之绵软有所近似。若以指诊于橡管之上，浮取则软大，中取则“脉”体中间较浮取更软，而“脉”体之两边较中间稍为充实有力，若是虚脉则两边与中间同样无力，而其绵软之脉体则相对呈现阔大。如再于橡管上沉取之，极难分清指下有底面橡管之感觉，盖芤脉出现时，一般情况下，其血管周边之张力基本相同，则芤脉浮取时仅感觉血管上面之张力，中取时两边之脉管受到压缩，则张力增加，故见“两边实”，沉取时，脉管上部之张力加上血管内血液流动之力，已大大超过脉管底面之张力，故沉取不可能有“又着下面葱皮”之感觉。此一描述似为想象之成分居多，但却符合临床实际。
至于芤脉之主病，主以大出血诸家皆无异议，而《脉诀》主以瘀血及痈脓，为诸多医家所不纳。《濒湖脉学》引《脉诀》之语，亦屡为他人所诟病，其实上述两者皆为芤脉所主之病症。大出血虽病灶在于局部，而一经出血，必迅速波及全身，当视为全身性疾病，故其出现芤脉，亦必寸关尺三部俱见。且所见时间甚短，失血之后脉道不充，及血管张力随之减退，脉管收缩，即变现为细脉或弦细，或细涩之类，必不再见芤脉，故临证之际，芤脉不常见也。