第11章 内科类（2）

按：温病岐视一证，临床不甚常见，考诸温病文献，叶、薛、吴、王四大家书中，亦皆缺如。故遇此等证，一时难明病源，前医按《内经》作“精散则岐视”，投以六味地黄汤原亦无可厚非。余诊此症，忆及《近代中医流派经验选集》“夏应堂氏临床经验介绍”一文中，曾载一例，与此类似。虽脉舌症情小有不同，而温邪留恋则一也。至其病机，夏氏论之极精：“是温邪郁而化热，流连于气分，熏蒸于阳明，引动肝火，火性上炎，清窍被蒙，盖肝脉连于目系，胃脉亦系目系故也”。及其治法“而清热保津之法，正堪一施。”“因拟轻清泄热肃肺制肝，俾邪得透达，则蕴热自清，金令下行，则肝火自熄；热清火熄，阴津自保。”正缘夏氏论病细致入微，丝丝入扣，故收药到病除之效。今宗其说而用其方，患者得脱病魔，余则增长见识也。

瘀血头痛兼阴虚遗泄

青年徐某，英年十七。十三岁起颅额左侧一点疼痛，固定不移，痛剧时如刀割锥刺。每日或间日一发，持续数小时方能渐解。发作时间最长者达四小时之久，读书及生活深为所累，其母爱子心切，百计筹措钱款，求医问药二年余，竟无弋获。1991年10月17日至余处诊治。余视其形体瘦瘠，面色无华。按脉弦细，苔薄舌瘪。因年少失怙，家境贫寒，营养久缺而致气血虚衰，但额头之痛为瘀血所作。病属体虚症实，治法按“急则治标，缓则治本”之旨，以除额痛为急。故先疏血府逐瘀汤以行瘀止痛：

大生地12g桃仁9g甘草1g赤芍9g川芎3g白芷6g当归9g红花3g炒枳壳4．5g柴胡4．5g桔梗4．5g怀牛膝9g

服药十四帖，头痛得愈。

继而来诊，惟求切脉观舌，小言病症。其左脉弦细，右关细软而尺稍盛，舌瘪而嫩，边多红点．是阴血不足而兼有相火之象。余疑其夜间遗精。询之果然。以养血安神兼調肝脾为法，随拟一方：

大生地9g茯苓9g炙远志9g丹参9g炙甘草3g炒白术9g炒白芍9g当归4．5g炒黄柏1．5g

又服十四帖，遗精渐止，予一贯煎法以善其后。偶或相火见旺，加入知柏各5g即平，最后诸恙皆安，惟脉弦细不退。于方中参入石斛9g，炙龟板15g以养血柔肝。服十余帖脉渐柔和。

按：王清任《医林改错》之“血府逐瘀汤”，由桃仁12g、红花9g、当归9g、生地黄9g、川芎4．5g、赤芍6g、牛膝9g、桔梗5g，柴胡3g，枳壳6g，甘草3g组成。善于活血祛瘀、行气止痛，为血府血瘀之主方。何谓“血府”？《素问·脉要精微论》曰：“夫脉者，血之府也。”血府之本意乃指脉管，而原书所主治之病症，多为胸中瘀血，阻碍气机之证，而于实际使用中又不受此限，举凡气滞血瘀而病势未甚诸症，均可使用。更不局限于脉管或胸中部位。其中关于辨证，本例以症状为主要依据，患者左额一点疼痛，固定不移、痛如刀割锥刺具有瘀血为患之特点。以血府逐瘀汤治瘀血头痛，已成临床习用之法。《医林改错》中曰：“查患头痛者，无表症，无里症，无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”据上案验证，知非虚语。

至于遗精临床有梦遗、滑精之分：有梦而遗精者谓之“梦遗”，无梦而自遗，甚则清醒时亦有精液外出者为“滑精”。两者之异同，《景岳全书》“遗精”篇曰：“梦遗滑精，总皆失精之病，虽其症不同，而所致之本则一。”俞震于《古今医案按》中言之最切：“向来医书咸云有梦而遗者责之心火，无梦而遗者责之肾虚，二语诚为括要。以予验之，有梦无梦皆虚也，不虚则肾坚精固，交媾犹能久战，岂有一梦即遗之理。”景岳与俞震之论极为精要，本例因营养不良，后天严重失调，体质更见虚弱，加之遗滑不禁则虚而又虚矣。故案中以养血安神、健脾益肝为法。方中用黄柏者，《重庆堂随笔》曰：“精滑自遗，每成劳损．男女皆有之。”“阴虚火动者为虚，湿热下注者为实。不论虚实，皆宜佐以黄柏，苦能坚阴固肾，寒能清热胜湿也。”

瘀血发热二例

瘀血发热一证，临床时有所见，但《黄帝内经》对于此证未见明文论述。推测其发病机理，当与痈疽发热有所近似。《灵枢·痈疽篇》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热。”瘀血滞于经络隧道之中，致气血郁而不通，遂致发热。至其治法，下述两例均选用王清任《医林改错》之“血府逐瘀汤”合曹仁伯“瘀热汤”化裁，俱皆药到病除，可谓复杯即安矣。然血府逐瘀汤原书指征仅言“晚发一阵热”；“每晚内热，兼皮肤热一时，此方一付可愈，重者两付。”今以之治瘀血发热，竟得效验彰彰，已是推广其用矣。

例一

马氏子，1979年时仅五岁，6月26日于幼儿园中被顽童群殴，跌仆抢地口唇青紫肿甚。归家后精神萎顿，当夜发热恶寒，体温38．2℃。连夜送往某医院儿科治疗，诊断为“感冒”，服西药两日无效。改去另一医院就诊，诊断意见与前医院相同，加用银黄注射液，肌注后热退至37．3℃，时而略升，时而略降，终不能退至正常。最后一针注射后，患儿呼叫腿痛，经施以按摩痛渐减。及至晚饭间腿痛又作，不可屈伸，且愈痛愈剧，半小时间至呼号不绝。体温骤升至38℃以上。是日乃7月1日，发热已六日矣。余诊之反复推敲思维：此病发热已数日，天天有微汗津润而热不退，且无恶寒流涕等象，非感寒可知。又无咳嗽、咽痛、头痛诸证，亦无温热之征。且纳食不减，嬉戏如常，定非外感之病。患儿发热前有跌仆瘀肿过程，虑为瘀血发热。遂以王清任之血府逐瘀汤，参合曹仁伯瘀热汤意，疏为一方：

桔梗2g甘草1g鲜芦根20g鲜生地12g柴胡12g当归6g桃仁6g红花3g炒枳壳3g赤芍6g川芎2g川牛膝4g

连夜撮得一帖，急煎予服。九时许服下头煎，随即见患儿口中乱言，喃喃不休，所言又不甚可辨。呼之唤之，均不理会。以手稍触其体，每蓦然坐起，高声乱叫，叫已又卧。闻其时太息，时抱怨，时叫詈，时愤恨。强与对话，则暴跳之余亦能忿忿而答，所答却一毫不错，可见既非错语，亦非谵言。至次晨二时后，渐见平静而睡。翌晨醒来，神识全清，体温降至37．2℃。腿仅微痛，步履亦不妨。又将前药煎二汁与服，至中午体温正常，腿痛消失而愈。今已大学毕业，参加工作，此病未见后遗现象。

例二

豫儿于1986年9月11日晨起自觉不适，坚持去校上课。至中午体温上升自服感冒冲剂。及傍晚，体温升达38．6℃，并见汗出、乏力，略无他症。按其脉弦而迟涩。余一时未明其理，勉予服银翘散煎方一帖，药甫下咽，即觉浑身发热，旋即畏寒、面赤、目中火热，体温升至39．6℃。遂去某医院急诊，诊断为“病毒性感冒”，针药并用。二十四小时后（12日），体温仍39．4℃。再往复诊，改用青霉素。首次注射后，随即风疹遍体，瘙痒难忍。两膝疹块融合成片，连及上下足胫尽肿。不得已停用所有西药。13日改用午时茶冲剂，服两次后体温降至38℃，但腹泻阵作，一日五、六次，停药则泻止，服药则泻作。临晚服板蓝根冲剂一包，即咽痛、畏寒、体温反升至39．3℃，扁桃体由正常而变为Ⅱ°肿胀。医院复诊断为“急性扁桃体炎。”予对症处理。15日晨热仍39．3℃。余反复谛思此证发热五日，诸药不应，且对症之药，用之病加甚，是辨证不明，识症不真也。据脉弦细迟涩，按之应指无不足之象，是经络瘀阻，血行不畅而然，当足瘀血发热证。遂投血府逐瘀汤加减方：

生地9g当归6g桃仁9g红花3g生甘草lg炒枳壳6g赤芍9g柴胡3g川芎3g银花9g芦根15g丹参9g桔梗3g

服两帖，热即退净，诸症随消，后即全安。

按：首例药后，症见胡言乱语，乃服药后瘀血欲行，流动之际扰及神明所致，瘀净则神明复矣。

例二为瘀血阻滞于经络而发热，非关感冒外邪，故中西解表，消炎诸药，不惟无益，反致引动瘀血，使病加甚。最终之诊断，侧重脉象。日人丹波元简于《脉学辑要》中曰：“今验有癥瘕痃气，壅遏隧道，而见迟脉者，是杂病亦不可以迟概为寒也。”瘀血发热虽非癥瘕痃气，而其机理，犹如前述痈疽，与瘀热一证恰有互通之处。

惊恐重症赖补养

惊者惊骇也。或见非常之物，或闻异常之声，或履险临危。感受于外，卒然人心，而生惊骇，其症自外而入。恐者畏惧也。恐恐然，惕惕然，怖畏不能自持，其病自内而生。惊之与恐，既可独立成病，亦可相因而成；惊可致恐，恐则易惊。

惊恐虽均属七情之病．而于五脏之中，惊病与心肝两脏关系最切。《医学心悟》曰：“《内经》云：东方色青，人通乎肝，其病发惊骇。惊虽属肝，然心有主持则不惊矣。”恐病多发自心肾，《医学心悟》又曰：“恐为肾志，亦多由心虚而得。《经》云：心怵惕思虑则神伤，神伤则恐惧自失。”

惊恐之治法，因惊症多由“气郁生涎，涎与气搏，变生诸证。”故治惊多以清心化痰安神镇静为主，方用温胆汤、朱砂安神丸、安神定志丸之类，多从治心人手。至于恐症则常从虚治，以补肾定志，宁心安神、益气养血为法。《医学心悟》主以十全大补汤或八味丸加鹿茸，重在培补真元，实从经验而来。

对于惊恐重症，必须持之以恒，坚持用药方始有效。程钟龄曾曰：“予尝治惊悸恐惧之症，有用大补数十剂，或百余剂而后愈者，毋谓七情之病而忽视之也。”程氏此语，若非历练有素而深入轩岐堂奥者，莫能道也，余复闻斯语而感慨系之。余于两年前治一惊恐重症患者，经治年余始见大效，异常之病态才基本好转，情志及思惟方趋正常。今述其治疗过程于下：

陆氏，女，三十九岁，为市郊某单位干部。1995年2月23日余处初诊。患者于1990年出差东北某地，偶于夜间独自散步于外，突遇一疯人蓬首垢面，踯躅道侧，见陆独身漫步，则直趋擒陆。陆见状惊惧不胜，拼力逃遁。疯人随后追赶，久之方始逃脱．及至宾馆已魂飞魄散，瘫软不能自主矣。回沪后神情萎顿，呆若木鸡，不惟生活不能自理，且一日三餐均须其母喂食。每日五更两手痉挛、口唇抽动，同时口中呜呜鸣叫不已。及至天明，痉止叫息。须由家人喂以流质食物始渐能醒，然后须由父母给予穿戴盥洗。至1991年12月经市某医院CT检查，确诊为“双侧小脑萎缩”。并经市有关专家多次会诊，有“小中风”及“癫痫”两种意见，最终之结论为“癫痫”，嘱须终身服药。

当时见证如上述症状外，见其兀然呆坐，面对电视机，双目定睛少瞬，表情严肃，语言蹇涩，对答勉强，但所答内容大多正确，少数为答非所问。由于两髋关节处牵强，故步履时常直脚行走，略似中风后遗症，且走路时左手能自由摆动，而右手紧贴身侧，不能摆动。同时只能往前：卣行，头部不能左右顾盼。饮食及二便尚属正常，经汛如期。至余诊时病已五年，加上其夫屡欲与之离异，弃之不问，父母无奈，领回照料，患者内心又增一层精神之创伤与压力，对于治疗徒增孽障。其脉初按时弦滑数而有力，过五分钟后复诊之，则变弦小数软，不任寻按。舌质呈淡姜黄色，中心略瘪。苔则微黄粗糙而干。余思陆氏所患为惊恐重症，惊则心乱神伤，肝胆气逆，痰浊骤生，经络阻滞，遂生诸症。至于定时手脚抽动，口中呜叫，乃因子丑为肝胆经气生旺之时，痰浊随两经之气升逆无制，至寅时肺金用事，欲制肝逆而不能，肝气逆上侮肺，则木叩金鸣而见口中呜叫。肝气不受金制，横溢四肢则抽搐。治拟养气血，安心神，疏肝胆，化痰涎，潜虚阳，熄内风。投柴胡加龙骨牡蛎汤增入益气、化痰、清心、安神诸品，服药两周，四肢抽动及口中呜叫大减。适经汛来临，诸证又见加甚，脉现沉小涩，改拟补阳还五汤加补益肝肾，祛风通络之物，诸证大好，遂以此方续服三月，然证虽减而终不见根本之转机，病体亦不见恢复。余反复分析推敲，认定此证当从虚治。遂采用程钟龄法，以十全大补汤合《张氏医通》之远志丸（人参、龙齿、菖蒲、茯苓神、朱砂、五味子、山药、萸肉、枣仁、黄芪）加减为方。其药用：

党参30g黄芪30g焦白术10g茯苓神各10g甘草3g生熟地各30g当归9g炒白芍9g陈皮9g炙远志9g石菖蒲6g五昧子3g磁石30g先煎生枣仁30g苦参9g

另以蜈蚣、全蝎等量研末，即古方止痉散也。每日服二次，每次1．5g，以止其四肢抽搐。

上方中减去十全大补汤中之肉桂。盖患者心肝痰热较重，稍用热药即不适。后于方中去苦参，加入炙龟板30g天门冬30g见效益佳，定为基本方，随证加减予服。后又添入朱砂安神丸加强清心安神之效。以上方为基础共进退服用一年六个月，每月仅停药休息一、二日，药后神志清晰，记忆及情态基本恢复，可与人正常交谈，能复述所观电视节目。清晨抽搐虽未全除，而已甚微，鸣声亦然。能自行穿衣用餐，行走时四肢协调自然，能协助母亲粗理家务。患者之舌质已由淡姜黄色转为正常人之淡红色，糙黄苔已成薄黄润泽苔。此为其内在正复邪退，病体向安之征兆。然其停药为时未久，其疗效尚须时间考验也。