第16章
哕逆者，哕而气逆也。俗所谓发呃、吃逆、吃忒，总当名哕是也。咳逆者，咳而气逆也，咳嗽之咳也。干呕者，空呕也，声出而物不出也。呕者，声物兼出也。吐者，物出而声不出也。此数者，方书每混论无别，何以辨之？《灵枢》曰∶胃有故寒气，与新谷气俱还入胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。《素问》曰∶病深者其声哕，《伤寒论》有食谷者哕，有饮水、火劫、失下、妄下诸逆治。至病深者哕，盖指俗论发呃而吃吃然有声者为哕也，《千金方》谓咳逆为哕逆之名非矣。《素问》云∶岁金太过，有病咳逆，少阳司天，初之气，二之气，俱有病咳逆。又金郁之发，民病咳逆，盖皆论肺金及火为病，分明指咳嗽之咳，因气逆者而名为咳耳，乌得与哕逆紊乎？仲景《伤寒论》咳逆者，仅见于辨脉、平脉二篇，至《金匮要略》称咳逆者叠出，可略举而证也。曰∶病咳逆脉之，何以知为肺痈？寸口脉微而数，微则多风，数则为热。且云∶风伤皮毛，合于肺则咳。又曰∶咳逆上气，时时吐浊。但坐不得眠，皂荚丸主之。又肺痈胸满，一身微肿，咳逆上气，喘鸣迫塞，泻肺汤主之。又曰∶咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。此皆咳而气逆为病也，须知论咳而或曰咳，或曰咳逆。同一咳证而已。兼以逆字言者，不过因咳而气上逆耳，是即喘吐哕呕，有曰喘逆、吐逆、哕逆、呕逆类耳。《明理论》以辨脉篇咳逆脉散者，入于咳冷之条，而与哕目为一类。谓哕则吃吃然有声者。斯皆合仲景之旨矣，奈何论声则是，论名则非。故又曰∶哕者，咳逆是也，附和《千金》之说，强合二证为一名矣，由是后世以吃逆忒逆为咳逆者纷纷。王安道既知咳嗽为咳逆，又认有吃忒之咳逆，故亦蹈俗呼之弊。良由昧于哕耳，谓干呕乃哕之微，哕乃干呕之甚。干呕者，其声轻小而短。哕者，其声重大而长。夫二者虽有微甚之分，盖一证也，安道此说，强分一证为二名矣。干呕虽甚，可变为哕哉。若视干呕为病轻，断为病重，遂断声有轻重大小长短，以干呕甚为哕，因引《素问》病深者其声哕之句，以证哕病重于干呕，不思人病重时，每有作哕忒声者，非病深而哕者乎。反以干呕之甚者名哕，未免以吃芯之当名哕者为咳逆矣，欲辨昔人之非，得毋转相紊乱乎？或曰∶子以安道为非。然《要略》有云∶干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之。岂非干呕哕乃同类之一证，故合言之耶。余曰∶此正干呕且哕二证互见，故并言之也。然则所谓干呕吐逆吐涎沫，用半夏干姜散者，亦干呕与吐逆并言也，亦可视为同类之一证哉。安道之论哕与咳逆，余虽未能从，若夫干呕与吐之辨，则信乎千古定论也。其曰∶呕兼声物，故无物而声空鸣者，谓之干，干犹空也。至于吐则必有物矣，其可谓之干。仲景于呕字加一干字，所以别，夫呕为声物俱去也。又仲景尝言欲呕矣，未尝言欲干呕欲哕也。夫欲之为义，将出未出而预觉之者，惟有形之物则然，无形之声则不然也。呕与吐，主物言，故可谓之欲，干呕与哕主声，故不可谓之欲。发明声物兼出为呕，物之独出为吐，声之独出为干呕，声独出而吃忒作声为哕逆，咳嗽上逆为咳逆，孰能易其言哉？
噎膈反胃本于阴枯阳结论
噎膈反胃，多因于内伤，忧郁失志，及恣意酒食，纵情劳役，以致阳气内结，阴血内枯而成也。经云∶三阳结谓之膈，三阳，手太阳小肠、手阳明大肠、足太阳膀胱也。盖小肠热结，则小水短少，而火气不泄；大肠热结，则大解不利，而郁热难除；膀胱热结，则津液不充，而道路蹇涩；三阳并结，则前后之气不行。下既不行，则火邪上逆。气火上逆，则痰涎愈生。痰涎生则往来之气愈阻，而呕逆噎膈之证起矣。且也重伤之以七情，更感之以六气。或不戒炙爆肥腻之物；或妄投辛香燥热之剂，遂使火邪愈炽，津液枯，痰涎愈结，病情愈深，岂易疗哉？须分上中下三焦以治之。夫咽嗌梗塞，气不顺行，水饮可行，食物难入，其槁在吸门，名之曰膈。其或食下则胃脘作痛。烦闷不安，须臾吐出，食出而安，其槁在贲门，名之曰噎。噎者属上焦，其或食虽可下，良久复出。槁在幽门，名曰反胃，亦曰胃反，此属中焦。其或朝食暮吐，暮食朝吐，所出完谷，小便赤，大便难，或如羊矢，其槁在阑门，亦名反胃。上属下焦。然壮者犹或可治，当用透膈疏气，化痰清火，健胃和脾之剂。经又曰∶噎膈多生于血干，反胃亦生于脾弱。东垣曰∶脾、阴也，血亦阴也，阴主静，内外两静，则脏腑之火何由而生？金水二脏有养，阴血自生，肠胃津液传化合宜，噎膈反胃之有哉？
三消证治论
夫三消者，即《内经》之所云消瘅、消中也。多饮而渴不止为上消，如气厥论云∶肺消、膈消，奇病论云∶消渴是也。消谷善饥为中消。如脉要精微论云∶瘅成为消中。师传篇云∶胃中热则消谷是也。溲便频膏浊不禁为下消，如病形篇云∶肝肾脉微小为消瘅，肝肾在下是也。何柏齐斋曰∶造化之机，水火而已，宜平不宜偏，宜交不宜分。水为寒湿，火为燥热，火性炎上，水性润下，憔火在下，水在上，方为既济，而坎离相交。若水偏盛不交，则为肿胀，火偏盛不交，则为消渴，惟制其偏而使之交。斯为善治者矣。《袖珍》云∶人生之有肾，犹水之有根，故肾脏受病，必先形容憔悴，虽加滋养，不能光泽。凡患此证，皆肾经为病，由壮盛之时不能保摄，恣情快欲，或饮酒无度，或嗜炙爆过多，或久服丹石之药，遂致肾水枯竭，心火燔灼，三焦猛烈，五脏煎熬而消渴生焉。治当补肾水，泻心火，除肠胃燥热之盛，济身中津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，血气和平，其病自已。此治消渴者但察其虚实，清火壮水，或滋泻。随所宜而用之法也。然《内经·阴阳别论》曰∶二阳之病发心脾其传为风消。此阳明为十二经之海，土衰而木气乘之，故为肌肉消也。气厥论曰∶心移寒于肺为肺消，饮一溲二，死不治。此言元阳之衰，而金寒水冷，则为肺肾之消也。病形篇曰∶五脏之脉微小者，皆为肺瘅。此言寸口之脉弱见于外，以气血之衰而消于内也。又气交变大论曰∶岁水太过，上临太阳，民病渴而妄冒。五常政大论曰∶太阳司天寒淫所胜，民病嗌干，渴而欲饮，是皆以阴抑阳，以水制火，必以温剂散去寒邪，其病自愈也。由是观之，又乌得概作热治哉？余尝治一缙绅，年逾四旬，因案牍积劳，致神困食减，时多恐惧，上焦无渴，不嗜汤水，或少饮则沃而不行，每至夜必去溺三十余合，半皆津液。最后延余诊视，因相告曰∶自病以来，通宵不寐者，已半载余，间或朦胧睡去，必梦见亡人凶丧等事，又与鬼魅相亲。余谓之曰∶此思虑积劳，损伤心肾。元气既亏，则阴邪胜之。故多阴梦，阳衰则气虚，阳不帅阴，则水不化气，故饮虽少而阴浊多也。此正《素问》饮一溲二之疾，幸脉犹带缓，肉尚未脱，胃气尚行，可以无虑。必俟阳气渐回，则阴邪自渐退矣，乃用归脾去木香，八味去丹泽，一以养阳，一以养阴。至三百余剂，人参二十余斤而后愈。此正肺消于上，精消于下之证。可见消亦有阴阳，医断不可执滞而不通也，知我罪我，其鉴予言。
三消从火断论
八卦之中，离为 物。五行之中，火能焚物。六气之中，火能消物。故火之为用，燔木则消而为炭，焚土则消而为砖，炼金则消而为汗，煨石则消而为灰，煮水则消而为汤，煎海则消而为盐，炼汞则消而为粉，熬锡则消而为丹。故泽中之潦，涸于炎晖。鼎中之水，涸于壮火。盖五脏心为君火正化，肾为君火对化，三焦为相火正化，胆为相火对化，得其平，则烹炼饮食，糟粕去焉。不得其平，则燔灼脏腑，而津液竭焉。故入水之物，无物不长。入火之物，无物不消。无一身之心火，甚于上为膈膜之消，甚于中为肠胃之消，甚于下为膏液之消，甚于外为肌肉之消。上甚不已，则消及于肺；中甚不已，则消及于脾；下甚不已，则消及于肝肾；外甚不已，则消及于筋骨。四脏皆消尽，则心始自焚而死矣。故《素问》有消瘅、消中、消渴、风消、膈消、肺消之说。消之证不同，归之于火则一也。故消瘅者，众消之总名；消中者，善饥之通称；消渴者，善饮之通谓，惟风消、膈消、肺消三说，不可不分。风消者，二阳之疾，多风邪所鼓。格拒贲门，消铄肠胃，水不能咽，口干善渴。经曰；二阳结，为之消，善食而瘦者，名曰食 是也。膈消者，金受火邪，善饮数溲，变为水肿。经曰∶心移热于肺，为膈消是也。肺消者，肺外为寒邪所搏，阳气不施，内为火所燥，元极水复，故皮肤索泽而 着，溲溺积湿而频下，上饮半升，下行十合。经曰∶心移寒于肺为肺消，饮一溲二死，不治是也。膈消不为寒所薄，阳气得以散于外，为可治。肺消为寒所薄，阳气自溃于中，为不可治。夫消者必渴，渴亦有别。膏粱之人，多肥甘之渴，与药石之渴；藜藿之人，则惟燥热之渴而已。故火在上者，善渴，火在中者善饥。火在下者善渴。多饮而数溲，火在中下者不渴而溲白液；火遍上中下者，饮多而数溲，此其判也。后人断消为肾虚，水不胜火之故，其用药则又非是，何也？以八味丸治消水不能生，而火反助也，惟河间制言立法，甚得《内经》之旨，而世俗不知。故消渴一证，调之而不下，则水润少濡，不能杀炎上之势，下之而不调，亦旋饮旋消，不能沃膈膜之干。下之调之，而不戒嗜欲，不节喜怒，不减滋味，则病已而复作。能知此者，消渴不足忧也。
消渴亦有属寒辨
按消渴之证，虽由火热，然亦有属虚寒者。如《内经》所云∶心移寒于肺为肺消，饮一溲二，死不治之证是也。盖饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。其肺所受之津液，俱赖心火以熏蒸之，故能上及耳。设心火既衰，则上下不交，阴阳失偶，津液何由熏蒸上达哉？故肺燥则求救于水，究无火以熏蒸，则愈饮愈渴。上饮半升，下行十合，譬之釜底有火，则釜中水沸，自然暖气升腾，其盖有汗。若火灭水寒，则气不上行，釜盖自无以润，此理之必然也。今之医者，不达其故，谓内为热所伤，外为寒所膈，其亦不思之甚矣！其心火者，君火也，虽不可以妄动，而亦不可消灭。今《内经》言移寒于肺，明是火衰之候，与下文心移热于肺为膈消，火甚铄金之病，二证迥然各别，何得一概作热治之乎？若果然，则能消水矣，何反饮一溲二乎？昔人以八味治渴，正为此证。倘不明阴阳虚实，概用寒凉之剂，未免增其病耳，故辨及之。
首论
方书多分头痛头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者，名头痛，卒然，易于解散。深而远者，名头风，作止不常，愈后仍发，皆当验邪所从来，乃世俗不作风医，即从寒治，安知《内经》有不一之邪乎？如云风从外入，振寒汗出头痛。新沐中风，则为首风。大寒内至骨髓，髓以脑为主，脑逆故头痛。伤寒一日，巨阳受之，头项痛，少阳司天，初之气，候乃大温，病气发于上，头痛。二之气，热郁于上，头痛，又火淫所胜。民病头痛，湿淫所胜，头痛时眩。凡此皆六淫相侵，与清阳真气上薄而痛者也。有云头痛甚，则脑尽痛，手足寒至节，死。头痛巅疾，下虚上实，心热甚，头痛面赤，肺热病。头痛汗出，肾热病。头痛贞贞淡淡然，厥头痛。面若肿，起而烦心益悲泣，贞贞头痛。头半寒痛，膀胱足太阳所主；头囟顶脑户中痛，胆足少阳所主。凡此皆脏腑经脉之气，逆乱于清道，壅遏经隧而痛也。盖头象天，天府清阳之气，皆会于此，五脏清华之血，亦注于此，于是天气所发六淫之邪，人气所变五贼之逆，皆能相害。或蔽覆其清明，或瘀塞其经络，因邪气相薄，郁而成热，脉满则痛。若邪气稽留，脉满而气血乱，则痛甚，是实痛也。若寒湿所侵，真气虚弱，虽不相薄成热，然邪客于脉外，则血泣脉寒，寒则缩卷筋急，外引小络而痛。得温则止，是虚痛也。因风痛者，抽掣恶风，或无汗；因热痛者，烦心恶热，或有汗；因湿痛者，头痛而遇天阴更甚；因痰痛者，头昏而愦愦欲痛；因寒痛者，结急而恶寒战栗；气虚而痛，遇劳则甚，其脉大；血虚而痛，善生惊惕，其脉芤；伤食头痛，痞塞咽酸而恶食；伤酒头痛，恶心眩晕而吐酒。更有偏头风者，在左属风与血虚，在右属痰与气热。雷头风者，或因风邪所客，起块起核；或因痰火上逆，如蝉如雷。真头痛者，上引泥丸，死于旦夕。大头痛者，肿大如斗，疫气时行。眉棱骨痛者，风寒痰热皆得干之。头风白屑者，木旺凌脾，金来报复。
头痒者，湿也痰也，二者皆能郁。头摇者，风也火也，二者皆能动。用是分别施治，无不得矣。
心胸胃脘胁腹诸痛辨