第14章

经云∶荣者，水谷之精气也，调和于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，灌溉一身，出入升降，皆有所使。故目得之而能视，耳得之能听，手得之而能摄，掌得之而能握，足得之而能步，苟调养未周，而内动于相火，外伤于寒热，则气血乱其常度，而病生矣。凡阳盛阴虚，有升无降，血随气升，越出上窍，则上见于鼻。故鼻中出者为衄血，以鼻窍通于脑，火上冲于脑，又肺窍通于鼻，火内炎其金也。口中出者为吐血，又有呕血、咯血、咳血、嗽血之不同焉。吐血者，血虽出而无声。一吐辄以升计，甚至斗许，而色顿白，举体懈惰，乃阳明胃经之火上逆。证虽极阴，而实易治，以邪浅在腑，未动脏阴，又阳明为气血俱多之经故也。呕血者，血每出则先有呕逆声。其血必紫黑成块，胁痛内热，气塞烦闷，乃肝厥阴经之火，或盛怒不和所致，急宜降气清火，以肝为牝藏，为纳血之海，其气最宜静固。一有不宁，则冲脉腾沸，譬如大海生涛，未有不拍天而撼岛者，倘迁延不治，必至上涌不止而死矣。咯血者，每血出喉中先痒，痒则所咯皆血，其血或鲜或紫，或兼有痰，口燥嗌干，心虚惊悸，乃手少阴君火太盛。或夏月暑热伤心所致，宜清心降火，若由于情思者，又宜于自己消息之，苟患是而一任其纵横，虽琼浆玉醴，其如心病何哉？咳血者，其证必先病咳嗽，咳之不已，复有鲜血，即世所谓虚劳之证。或痰内有红丝，是为肺痿，皆阴精亏损，阳火亢极，销铄肺金所致，患此必十死八九，最为难治。嗽血者，素未尝病咳，而又无咳逆声，但痰嗽则必有血，四肢无力，或兼泄泻，乃郁结伤脾，或久坐卧伤气所致，宜培补真元，虽人参、煨姜，亦可选用，惟忌苦燥，以苦伤阳而燥伤阴也。唾血者，每有鲜血必随唾而出，骨蒸内热，干咳肌瘦，乃肾水枯涸，火反内淫，或入房太甚，阴虚火盛所致，与肺病咳血同为危候。治此者，必曲尽其术，天始克旋，毋专恃功于知药也。

又血从齿龈出，谓之牙宣，胃与肾之火也。

血从汗孔出，谓之肌衄。从舌出，谓之舌衄，心与肝之热也。此皆血之见于上者也。其病于下，在大便，则有肠风、脏毒、滞下、便红之殊，在小便，则有赤淋、溺血、带下、崩中之异。肠风者，其人本肠胃蓄热，热则生风，或邪气外入，渗透肠间，其血来色必清淡。藏毒者，喜食膏粱，过耽醇醴，或偏服热药，蕴毒脏腑也，其血来必浑浊，滞下之由，多由湿蒸热瘀，故必脓血相杂，里急后重。便红之病，多由脾虚先统，故但有血而无脓， 作声，赤淋则溺管涩痛，法宜清利，溺血便是溺中见红，法当凉解。带下者，经水淋漓，如带不断之谓。崩中者，血下崩腾，妄行不止之称。二者于妇人多有之，此皆血病之见于下者也。其病于内，则热胜于阴，必发疮疡，湿滞于血，必发痛痒瘾疹，凝涩皮毛，则为冷痹，损坏肌肉，则为破伤。病于外，则跌仆留瘀疼痛，寒冷相搏，必凝取成瘕。蓄于上焦，人必喜妄；蓄于下焦，人必如狂。此又血证之见于内外者也。先哲云∶血贵宁静，不喜疏动，疏动则有泛溢之虞。又云∶血宜流通，不当凝滞。凝滞则有瘀着之虑。人苟能善调其营，静而不至于凝，通而不至于动，则经脉流行，皮肤润泽，筋骨强劲，关节清利矣。又何有以上数者之病哉？

内伤余议

尝观东垣内外篇辨曰∶外伤风寒客邪，有余之病，当泻不当补。内伤饮食劳役，不足之病，当补不当泻。自此议一出，而天下后世，知内伤外感之有别，而仲景之法不可例用，其惠也不亦大哉？然夷考其说，犹或有可疑者，僭用条之如曰饮食劳倦伤而内热者，乃阴火乘其坤土之位，故内热极乎胸中。又曰∶经云劳者温之，损者温之，惟宜温药以补元气而泻火邪。

又云∶甘温能除大热。又曰∶饮者无形之气，伤之则宜发汗利小便，使上下分消其湿；食者有形之物，伤之则宜损其谷，其次莫如消导。若此者，皆不能使人无疑者也。谨按调经论曰∶阴虚生内热奈何？歧伯曰∶有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热，嗟呼？此内伤之说之源乎！请释其义如左。夫人身之阴阳，有以表里言者，有以气血言者，有以脏腑言者。如上下前后升降呼吸之类甚多，不必悉举。此所谓阴虚之阴，其所指数者皆不同。盖劳动之过，则阳和之气亢极而为火矣。况水谷之味又少入，是故阳愈甚而阴愈衰，此阴虚之阴，盖指身中之阴气，与水谷之味耳。或以下焦阴分为言，或以肾水真阴为言，皆非也。夫有劳役者，过动皆火也；形气衰少者，壮火食气也；谷气不盛者，劳伤元气，则食少而气衰也；上焦不行者，清阳不升也；下脘不通者，浊阴不降也。夫胃受水谷，故清阳升而浊阴降，以传化出入，滋荣一身。今胃不纳谷，而谷气衰少，则清无升而浊无降矣。故曰∶上焦不行，下脘不通。然非谓绝不行不通也，但比之寻常无病时，则谓之不行不通耳。上不行，下不通，则郁矣，郁则少火皆成壮火，而胃居上焦下脘之间，故胃气热，热则上炎，故熏胸中而内热也。东垣固宜引此段经文，以为内伤发热之本，乃反不引而谓阴火乘其土位，故内热及胸中，此不能无疑者也。夫阴火二字，《素》、《难》未尝言，而东垣每每言之。《素问》止有七节之旁，中有小心二句，而守真推其为命门属火不属水，引仙经心为君火，肾为相火以为证，然亦不以阴火名之，是则名阴火者，其东垣始欤。窃谓内热之作。非皆阴火，但气郁则成热耳。虽曰心为君不主事，然《内经》所叙诸病之属热者甚众，岂君火不能为病，而直欲纯归之阴火乎？至真大要论曰∶劳者温之，损者益之。夫劳则动之大过，而神不宁矣。故温之，温之者，养也，所谓调其饮食，适其起居，澄心息虑，从容以待其真气之复也。《礼记》所谓柔色以温之，即是此义。今东垣乃以温凉之温，谓宜温药以补元气之虚而泻火邪；又易损者益之，为损者温之；又以温能除大热为《内经》之言，而遍考《内经》并无此论，此亦不能无疑者也。然温药之补元气，泻火邪，亦惟气温而味甘者，斯可矣。养温能益气，甘能助脾而缓火，故元气复而火邪息也。夫宜用温药，以为内伤不足之治则可，以为劳者温之之证则不可。阴阳应象论所谓形不足者，温之以气。其温字亦是滋养之义，非指药也。夫形不足，乃阳虚而不充也。气者药之气也，药有气浓气薄，味浓味薄。味浓者属阴而滋精；气浓者，属阳而滋形。今以药气浓者滋阳，不兼形乎？故曰∶形不足者，温之以气。虽以药温养之，亦未尝不兼乎调饮食，适起居，与澄心息虑者也。温字固具二义，然终不可视为温凉之温。苟以补之除之抑之举之散之等语，比类而推焉，则其义自着矣。夫五行运于天，则无形质可观，其丽于地，则有形质矣。金木水土，有形有质者矣。火者，有形而质不实者也，酒性虽热，体同于水，今东垣乃谓饮者无形之气，此又不能无疑者也。既待发汗利小便以去之，其可谓之无形之气乎？且劳倦伤、饮食伤二者虽俱为内伤，然不可混而为一。《难经》云∶饮食劳倦则伤脾。盖谓脾主饮食，而四肢亦属脾，故饮食失节，劳役四肢，皆能伤脾，非谓二者同类而无辨也。夫劳倦伤、饮食伤，虽与风寒暑湿有余之病不同，然饮食伤比之劳倦伤又不同者，诚当于不足之中，更观其有余不足也。夫饥渴不饮食者，胃气空虚，则为不足，固失节也。以伤言则不足，以停滞言则有余矣，惟其不足故补益。惟其有余故消导。亦有物滞气伤，必消补兼行者；亦有物暂滞而气不甚伤，独宜消导者；亦有既停滞，不复自化，不须消导，但当补益，或亦不须补益者，洁古枳术丸、东垣橘皮枳实丸等，虽曰消导，固有补益之意存乎其间。他如木香分气丸、导气枳实丸，虽无补益，然施之于物停滞气不甚伤者，岂不可哉？但不宜视为通行之药耳。且所滞之物，非枳术之力所能去者，安可泥于消导而不知变乎？故备急丸、感应丸之推逐者，洁古、东垣亦未尝委之而弗用也，故善将兵者，攻亦当，守亦当；不善将兵者，宜攻而守，宜守而攻，其败也，非兵之罪，用兵者之罪耳。观乎此，则知消导推逐补益之理矣！若夫劳役伤，则纯乎补益，自不待议，虽东垣丁宁告戒，然世人犹以苦寒之剂，望除劳倦内伤之热，及其不愈而反甚，自甚而至危，但曰病热已极，药不能胜耳。医者病者，一委之天命，皆不悟其妄治之失，呜呼！仁人君子，能不痛心哉？夫东垣先哲之出类者也，奚敢轻议，但嫌白壁微瑕，或贻后人毫厘千里之谬，故不得不僭陈耳，知我者其鉴之。

五郁六郁解

夫郁者，闭结凝滞瘀蓄抑遏之总名。《内经》五郁，以运气言也。丹溪六郁，以病因言也。

以五郁言之，有诸家之释。然张氏之说为得其正，其说曰∶天地有五运之郁，人身有五脏之应，郁则结聚不行，乃致当升不升，当降不降，当化不化，而郁作矣。故或郁于气，或郁于血，或郁于表，或郁于里，或因郁而生病，或因病而生郁。郁而太过者，宜裁之抑之；郁而不及者，宜培之助之。大抵诸病皆兼郁，为治有不同。所谓木郁达之者，达、畅达也。凡木郁之病，风之属也，其脏应肝胆，其经在胁肋，其主在筋爪，其伤在脾胃，在血分，其性喜调畅。故在表者，当疏其经；在里者，当疏其脏，但使气得通行，皆谓之达。诸家以吐为达，又安足以尽之？火郁发之，发、发越也。凡火郁之病，为阳为热之属也。其脏应心，主小肠三焦，其主在经络，其伤在阴分，火之所居，有结聚敛伏者，不宜蔽遏，当因其势而解之散之升之扬之，如开其窗，揭其被，皆谓之发，非止于汗也。土郁夺之，夺、直取之也。凡土郁之病，温湿之属也。其藏在脾胃，其主在肌肉四肢，其伤在胸腹，土畏壅滞。凡滞在上者，夺其上，吐之可也；病在中者，夺其中，伐之可也；病在下者，夺其下，泻之可也。凡此皆谓之夺，非止于下也。金郁泄之者，泄、疏利也。凡金郁之病，为敛为闭，为燥为塞之属也，其藏应肺与大肠，其主在皮毛声息，其伤在气分，或解其表，或破其气，或通其便，故在表在里，在上在下，皆可谓之泄也。水郁折之者，折、调制也。凡水郁之病，为寒为水之属也，水之本在肾，水之标在肺，其伤在阳分，其反克在脾胃，水性喜流，宜防泛滥，折之之法，如养气可以化水，治在肺也；实土可以制水，治在脾也，壮火可以胜水，治在命门也；自强可以帅水，治在肾也；分利可以泄水，治在膀胱也。凡此皆谓之折，岂独抑之而已哉。郁有五，法亦有五，郁去则气调矣。又以六郁言之，如气郁者，必胸腹满痛，其脉沉涩；湿郁者，身体重着，或关节疼痛，遇阴寒即发，其脉沉缓；痰郁者，动则喘息，起卧怠惰，其脉沉滑；血郁者，四肢无力，能食便红，其脉沉芤；食郁者，嗳酸恶食，痞块腹胀，其脉气口沉紧∶热郁者，瞀闷口干，小便淋赤，其脉沉数，六郁不言风寒者，盖风寒郁则为热故也。然丹溪又云∶气郁而湿滞。湿滞而成热，热郁而生痰，痰滞而血不行，血滞而食不消化，是郁虽有六，又皆相因为病者也。夫治六郁者，以越鞠为丸为主方，固为尽善，但郁者至久，元气未有不伤，克伐屡投，随散而随郁者，比比然也。于此当顾虑根本，权其重轻，或攻补兼施，使邪衰而正胜，或专行于补益，俾养正以除邪。然郁在气血者，当以有形之药，分气血以疗之，医者之责也。若郁在情志者，即当以情志解散，此无形之气药，病者所自具也。知乎此而立五六之治，思过半矣。

诸气不当作寒治论