第9章

【集注】方有执曰：尺以候阴，迟为不足，荣主血，汗者血之液，尺迟不宜汗者，嫌夺血也。

张璐曰：尺中脉迟，不可用麻黄发汗，当频与小建中汤和之。和之而邪解，不须发汗；设不解，不妨多与之，覆而汗之可也。

发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之。

【注】发汗后，身疼痛脉浮紧或浮数，乃发汗未彻，表邪未尽也，仍当汗之，宜桂枝汤。今发汗后身虽疼痛，脉见沉迟，是荣卫虚寒，故宜桂枝新加汤，以温补其荣卫也。

【集注】成无己曰：表邪盛则身疼，血虚亦身疼。其脉浮紧者邪盛也，脉沉迟者血虚也。盛者损之则安，虚者益之则愈。

喻昌曰：脉沉迟者，六部皆然，与尺迟大异。尺迟乃素虚，此为发汗新虚，故于桂枝方中，倍加芍药生姜各一两以去邪，加人参三两以补正。名曰新加汤者，明非桂枝汤中之旧法也。

汪琥曰：身疼痛脉沉迟，焉知非中寒证？要知此证，乃太阳伤寒发汗后身疼不止，脉变沉迟，非中寒比也。

桂枝新加汤方桂枝（一两） 芍药（四两） 甘草（二两） 人参（三两） 生姜（切，四两） 大枣（擘，十二枚）上六味，以水一斗二升，微火煮取三升，去滓，分温服，如桂枝法。

【方解】是方即桂枝汤倍芍药、生姜，加人参也。汗后身疼痛，是荣卫虚而不和也，故以桂枝汤调和其荣卫。倍生姜者，以脉沉迟荣中寒也；倍芍药者，以荣不足血少故也；加人参者，补诸虚也。桂枝得人参，大气周流，气血足而百骸理；人参得桂枝，通内联外，补荣阴而益卫阳，表虚身疼未有不愈者也。

病发热头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当温其里，宜四逆汤。

【按】身体疼痛之下，当有“下利清谷”四字，方合当温其里之文。观太阴篇云：伤寒医下之，续得下利清谷不止，身痛者，急当救里，宜四逆汤。此虽未下，但脉反沉，可知里寒，必是脱简。

【注】病发热头疼，凡太阳表证也。脉当浮，今反沉，是太阳表证而得少阴里脉也。凡太阳、少阴表里皆寒无汗之病，均宜以麻黄附子细辛汤发之。若不瘥，不下利者，更以麻黄附子甘草汤和之；若下利清谷，即有身体疼痛之表未解，不可更汗，当温其里，宜四逆汤。防其阳从阴化，变厥惕亡阳之逆，断不可谓病在太阳，无可温之理也。

四逆汤方（见少阴篇）伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

【按】“伤寒”二字之下，当有“若汗”二字，盖发汗较吐下更伤津液为多也。时时恶风，当是时汗恶风，若非汗字，则时时恶风，是表不解，白虎汤在所禁也。论中谓发热无汗，表不解者，不可与白虎汤；渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。读者细玩经文自知。

【注】伤寒，若汗、若吐、若下后，七八日不解，以致热结表里，时汗恶风者，结热在表未解也；大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升者，结热在里已彰也。故曰表里俱热，宜白虎加人参汤主之。以白虎能外解肌热，内清里热也。加人参者，因汗、吐、下后，津亡气弱，藉此以益气生津也。

【按】大青龙汤治太阳表里俱热，表多里少，故不渴也。白虎汤治阳明表里俱热，里多表少，故大渴也。今大渴燥烦，时汗恶风，是热在阳明又兼太阳也。而用白虎汤者，以阳明里热证多，太阳表热证少也。若无汗微渴，则为太阳表证多，即表里大热，又当用大青龙汤矣。

【集注】喻昌曰：玩此条本文，热结在里，表里俱热，已自酌量，惟热结在里，所以表热不除，况加大渴饮水，安得不以清热为急耶！程知曰：表热者，身热也；里热者，内热也。以汗、吐、下后不解，故邪气乘虚结为里热；惟结热在里，所以表热不除，有恶风证也。大渴引饮，里热炽盛，安得不以白虎急解之。石膏辛寒，能清里热，兼散表热也；惟其在汗、吐、下后，故必加人参以顾其正气也。

汪琥曰：与白虎汤加人参扶正气，以分解内外之邪热。要之，此汤惟正气虚而邪气微者宜之；若邪气甚者，不敢轻加人参也。

白虎加人参汤方（见阳明篇）发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

【按】脉浮数之下当有“小便不利”四字，若无此四字，则为阳明内热口燥之烦渴，白虎汤证也。以其有小便不利烦渴，则为太阳水热瘀结之烦渴，五苓散证也。况无小便不利证而用五苓散，则犯重竭津液之禁矣。太阳上编，类此证者数条，唯一条水入即吐，水不下行，故无小便不利之文，此条应有“小便不利”四字。

【注】发汗已，为太阳病已发过汗也。脉浮数，知邪仍在表也。若小便利而烦渴者，是初入阳明胃热，白虎汤证也。今小便不利而烦渴，是太阳腑病，膀胱水蓄，五苓证也。故用五苓散，如法服之，外疏内利，表里均得解矣。

【集注】方有执曰：已者言发汗毕，非谓表病罢也。烦渴者，膀胱水蓄，不化津液，故用四苓以利之；浮数者，外表未除，故凭一桂以和之，所以谓五苓能两解表里也。

伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

【注】此申上条或渴而不烦，或烦而不渴者，以别其治也。伤寒发汗后，脉浮数，汗出烦渴，小便不利者，五苓散主之，今惟曰汗出者，省文也。渴而不烦，是饮盛于热，故亦以五苓散主之，利水以化津也。若不烦且不渴者，是里无热也。惟脉浮数汗出，小便不利，是荣卫不和也，故主以茯苓甘草汤和表以利水也。

【集注】郑重光曰：伤寒本无汗，汗因发而出也。上条烦而渴，此条但渴不烦，里证较轻，治亦不殊；若更不渴，则内无燥，里病少而表证犹多也。故用桂枝汤之三，五苓散之一，示三表一里之意，易名曰茯苓甘草汤者，乃桂枝五苓之变制也。

茯苓甘草汤方茯苓（二两） 桂枝（二两） 生姜（切，三两） 甘草（炙，一两）上四味，以水四升，煮取三升，去滓，分温三服。

【方解】是方乃仿桂枝、五苓二方之义，小制其法也。有脉浮数汗出之表，故主以桂枝。去大枣、芍药者，因有小便不利之里，恐滞敛而有碍于癃闭也。五苓去术、泽、猪苓者，因不渴不烦，里饮无多，惟小便一利可愈，恐过于燥渗伤阴也。

【集解】汪琥曰：五苓散、茯苓甘草汤二方，皆太阳标本齐病，表里兼主之剂。何谓标？太阳之经是也。何谓本？膀胱之腑是也。经在表，本在里。五苓散，邪已入腑表证已微，故方中只用桂枝一味以主表，其余四味皆主里之药也。茯苓甘草证，邪犹在经，里证尚少，故方中只用茯苓一味以主里，其余三味皆主表之药也。

脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。

【注】伤寒未发热，脉多浮紧，寒盛也。已发热，脉多浮数，热盛也。均宜麻黄汤发汗则愈。若不发汗而误下之，不成逆坏者，必其人里气素实也。故惟见失汗身重之表，误下心悸之里，则不可复发其汗；当待其表里自和，自然汗出而解。所以然者、因失汗表实，误下里虚，尺中脉微，表里未谐，故不即解也。须待其里亦实而与表平，平则和，和则阳津阴液自相和谐，所以便自汗出而愈也。使里实之法，即下条用小建中汤法也。

【集注】喻昌曰：此亦先建中而后发汗之变法。要知仲景云：尺脉微者，不可发汗。又云：尺微者，不可下。无非相人津液之奥旨，所以误下之，脉虽浮数不改，亟宜发汗者，亦必当谛其尺脉，不可率意径情有如此者。

张璐曰：误下体重心悸，纵脉仍浮数，亦不可复发其汗。设尺脉微，为里阴素虚，尤宜戒也。脉浮而数，热邪已甚，将欲作汗，今误下之，故身重心悸，当与小建中和其津液，汗出而愈。

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

【注】伤寒二三日，未经汗下，即心悸而烦，必其人中气素虚，虽有表证，亦不可汗之。盖心悸阳已微，心烦阴已弱，故以小建中汤先建其中，兼调荣卫也。

【集注】王肯堂曰：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。伤寒脉弦细，属少阳，不可汗，汗之则谵语，胃不和则烦而悸。大抵先烦而后悸者是热，先悸而后烦者是虚，治病必求其本者此也。

程应旄曰：可见阳去入阴，必有其先兆，善治者，急宜杜之于未萌。心中悸而烦，则里气虚而阳为阴袭，建中汤补虚和里，保定中州，以资气血为主。虽悸与烦，皆小柴胡汤中兼见之证，而得之二三日，里证未必即具，小柴胡汤非所宜也。

魏荔彤曰：建中者治其本也。与建中后，徐审其在表，则仍当发汗，以中州既建，虽发汗阳亦不致亡矣。审其传里，则应下之，以中州既建，虽下阳亦不致陷矣。所谓急则从标，而缓则从本也。

小建中汤方桂枝（三两） 芍药（六两） 甘草（二两） 生姜（切，三两） 胶饴（一升） 大枣（擘，十二枚）上六味，以水七升，煮取三升，去滓，纳胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

【方解】是方也，即桂枝汤倍芍药加胶饴也。名曰小建中者，谓小小创建中气也。盖中气虽虚，表尚未和，不敢大补，故仍以桂枝和营卫，倍芍药加胶饴，调建中州，而不啜稀粥温覆令汗者，其意重在心悸中虚，而不在伤寒之表也。中州创建，营卫自和，津液可生，汗出乃解，悸烦可除矣。呕家不可用，谓凡病呕者不可用，恐甜助呕也。

伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

【注】心动悸者，谓心下筑筑，惕惕然动而不自安也。若因汗下者多虚，不因汗下者多热，欲饮水小便不利者属饮，厥而下利者属寒，今病伤寒，不因汗下而心动悸，又无饮热寒虚之证，但据结代不足之阴脉，即主以炙甘草汤者，以其人平日血气衰微，不任寒邪，故脉不能续行也。此时虽有伤寒之表未罢，亦在所罔顾，总以补中生血复脉为急，通行营卫为主也。

【集注】成无己曰：脉之动而中止，能自还者，名曰结；不能自还者，名曰代，由血气虚衰，不能相续也。

程知曰：此又为议补者，立变法也。曰伤寒，则有邪气未解也。心主血；曰脉结代，心动悸，则是血虚而真气不相续也。故峻补其阴以生血，更通其阳以散寒，无阳则无以绾摄微阴，故方中用桂枝汤去芍药，而渍以清酒，所以挽真气于将绝之候，而避中寒于脉弱之时也。观小建中汤，而后知伤寒有补阳之方；观炙甘草汤，而后知伤寒有补阴之法也。

程应旄曰：此又以脉论，邪气留结曰结，正气虚衰曰代。伤寒见此，而加以心动悸，乃真气内虚，故用炙甘草汤，益阴宁血和荣卫以为主。又曰：太阳变证，多属亡阳，少阳变证，兼属亡阴，以少阳与厥阴为表里，荣阴被伤故也。用炙甘草汤，和荣以养阴气为治也。

炙甘草汤方甘草（炙，四两） 生姜（切，三两） 桂枝（三两） 麦门冬（半升） 麻子仁（半斤） 大枣（擘，十二枚） 人参（二两） 阿胶（二两） 生地黄（一斤）上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，纳阿胶，烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。

【集解】张璐曰：津液枯槁之人，宜预防二便秘涩之虞。麦冬、生地溥滋膀胱之化源；麻仁、阿胶专主大肠之枯约。免致阴虚泉竭，火燥血枯，此仲景救阴退阳之妙法也。

柯琴曰：仲景凡于不足之脉，阴弱者用芍药以益阴，阳虚者用桂枝以通阳，甚则加人参以生脉，未有用麦冬者，岂以伤寒之法，义重扶阳乎？抑阴无骤补之法，与此以中虚脉结代，用生地黄为君，麦冬为臣，峻补真阴者，是已开后学滋阴之路矣。然地黄、麦冬味虽甘而气则寒，非发陈蕃秀之品，必得人参、桂枝以通阳脉，生姜、大枣以和营卫，阿胶补血，酸枣安神，甘草之缓，不使速下，清酒之猛，捷于上行，内外调和，悸可宁而脉可复矣。酒七升，水八升，只取三升者，久煎之则气不峻，此虚家用酒之法，且知地黄、麦冬得酒则良。此证当用酸枣仁，肺痿用麻子仁可也。如无真阿胶，以龟版胶代之。

未持脉时，病患叉手自冒心，师因教试，令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗，虚，故如此。

【注】未持脉时，病患叉手自冒其心，师因教试，令咳而不咳者，此必两耳聋无所闻也。其聋与叉手冒心同见，则非少阳之邪可知，乃重发汗，阳虚，故致此也。

【集注】喻昌曰：此示人推测阳虚之一端也。阳虚耳聋，宜急固其阳，与少阳传经邪盛之耳聋迥别。

程应旄曰：诸阳受气于胸中，而精气上通于耳，今以重发汗而虚其阳，阳气所不到之处，精气亦不复注而通之，故聋。

发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。

【注】此申上条，以详其证而明其治也。发汗过多，外亡其液，内虚其气，气液两虚，中空无倚，故心下悸，惕惕然不能自主，所以叉手冒心，欲得自按，以护庇而求定也，故用桂枝甘草汤，以补阳气而生津液，自可愈矣。

【集注】方有执曰：汗多则伤血，血伤则心虚，心虚则动惕而悸，故叉手自冒，而欲得人按也。桂枝走表，敛液宅心，能固疏漫之表；甘草和里，补中益气，能调不足之中。

合二物以为方，盖敛阴补阳之法也。

程知曰：此汗后心虚补阳法也。阳受气于胸中，胸中阳气衰微，故叉手冒心，心悸欲按也。