第47章

【注】湿家但头汗出，乃湿气上淫之汗，非阳明之热不得越也。湿家背强，乃湿气涩滞之重强，非痉病之拘强也。欲得覆被向火，非外恶寒，乃湿盛生内寒也。若误以湿淫之头汗，为阳明瘀热之头汗而下之，寒湿之气，乘虚入胸则胸满，入胃则哕矣。寒湿不化，故小便不利。胸中有寒，故舌上滑白如苔。丹田有热，故口燥渴。欲得水而不能饮，由胸中有寒湿故也。

【集注】成无己曰：伤寒则无汗，湿家虽有汗而不能周身，故但头汗出也。

程应旋曰：虽渴欲得水似热，而不能饮可辨，则只是口燥烦，而实非胸中燥烦可知，证同病别也。

湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者，亦死。

【注】此承上条湿家误下之逆也。湿家误下，胸满而哕，小便不利，舌上如苔，口燥渴不能饮，已属逆矣，尚在可治。此误下后，额汗不已，微喘不止，是阳脱于上也；小便反利，下利不止，是阴脱于下也。阴阳相离，故死也。

【集注】方有执曰：治湿当利其小便，而以小便利主死，何也？误治而阴阳散亡也。

程知曰：湿之中人，阴先受之，故本经湿证，多从助阳温散为治，若妄下，则阳虚阴盛而不可救矣。额上汗出微喘，虚阳欲上脱也；二便不禁，盛阴欲下脱也。阴阳离决，死矣！病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。

【注】病者，谓一身尽痛之病患也。湿家一身尽痛，风湿亦一身尽痛。然湿家之痛，则重着不能转侧；风湿之痛，则轻掣不可屈伸，此痛之有别者也。至于发热，湿家之热，早暮不分微甚；风湿之热，则日晡必剧。

此得之于汗出当风，或久伤湿，复受风冷所致也。

【集注】张志聪曰：汗出当风，则为风湿；久伤取冷，则为寒湿。

张锡驹曰：发热日晡所剧者，日晡而阳气衰，阴气盛，湿为阴邪，故主旺时而甚也。

问曰：风湿相抟，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云此可发汗。汗之病不愈者，何也？答曰：发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。

【注】此详风湿相抟，一身尽痛，不惟不可下，即发汗亦不可失其宜也。风阳邪，湿阴邪，风湿相抟，阴阳受邪，故一身尽痛也。法当汗出而解，值天阴雨不止，则湿气盛，虽发其汗，汗大出而病不愈者，但以风气去，湿气在，是故不愈也。以其值湿盛之时，发其汗，大汗出，此汗之不如法，所以不解也。若治风湿者，必俟天气晴明发其汗，但令其汗微微似欲出状，则风与湿俱去，而病自解矣。

【集注】方有执曰：阴雨不止，则湿不除，所以益当发汗也。然风湿本由汗出当风而得，则汗之大出者，必反湿转加甚，微微似欲汗出，而不见出，则湿消而风散矣。此发汗之微机，后之人动辄以大汗为言者，去道远矣。

张璐曰：风湿相抟，法当汗出而解，合用桂枝加术，使微微蒸发，表里气和，风湿皆去。正如湿家身烦痛，可与麻黄汤加术同义。

程应旄曰：湿家不惟不可误下，即汗亦不可误汗。风湿相抟一证，一身尽疼痛，虽是微挟表邪，然其脉不浮，终是汗难大汗，治风兼治湿，但使微微似欲汗出者，是其法也。

伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。

【注】此承上条，详申脉证，以明其治也。伤寒八九日，不呕不渴，是无伤寒里病之证也；脉浮虚涩，是无伤寒表病之脉也。脉浮虚，主在表，虚风也；涩者主在经，寒湿也。身体疼烦属风也，不能转侧属湿也，乃风湿相抟之证，非伤寒也，与桂枝附子汤温散其风湿，使从表而解也。若脉浮实者，则又当以麻黄加术汤，大发其风湿也。如其人有是证，虽大便硬，小便自利，而不议下者，以其非邪热入里之硬，乃风燥湿去之硬，故仍以桂枝附子汤去桂枝，以大便硬，小便自利，不欲其发汗，再夺津液也；加白术，以身重着，湿在肉分，用以佐附子逐湿气于肌也。

【集注】成无己曰：烦者，风也。身疼不能自转侧者，湿也。经曰：风则浮虚。《脉经》曰：脉来涩者，为病寒湿也。

桂枝附子去桂枝加白术汤方附子（炮，去皮，破，三枚） 白术（四两） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚） 甘草（炙，二两）上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许，复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法，以大便硬、小便自利去桂也。以大便不硬、小便不利，当加桂。附子三枚，恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。

风湿相抟，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

【注】风湿相抟，骨节疼烦，重着不能转侧，湿胜风也。掣痛不可屈伸，风胜湿也。今掣痛不可屈伸，近之则痛剧，汗出、短气，恶风不欲去衣，皆风邪壅盛，伤肌表也。小便不利，湿内蓄也。身微肿者，湿外薄也。

以甘草附子汤微汗之，祛风为主，除湿次之也。以上二条，皆详风湿之义，以明风湿之治也。

【集注】方有执曰：抟，捏聚也。言风与湿捏合抟聚，共为一家之病也。烦，风也。痛，湿也。风淫则掣，湿淫则痛，风湿之邪注经络，流关节，渗骨髓，身体所以烦痛、掣痛而不利也。近之则痛剧者，外邪客于内，迕之则逆也。短气者，汗多亡阳而气伤也。恶风不欲去衣者，以重伤，故恶甚也。甘草益气和中，附子温经散湿，术能胜湿燥脾，桂枝祛风固卫，此四物者，所以为风湿相抟之的药也。

吴人驹曰：必脉之沉而细者，若浮大而盛，则风多而湿少，附子须在审之。

甘草附子汤方甘草（炙，二两） 附子（炮，去皮，破，二枚） 桂枝（四两） 白术（二两）上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食。汗止复烦者，服五合。恐一升多者，宜服六七合为妙。

【方解】风湿之治，用甘草附子汤，即桂枝附子汤去姜、枣加白术也。去姜、枣者，畏助汗也。加白术者，燥中湿也。日三服，初服一升，不得汗解，则仍服一升。若微得汗则解，解则能食，是解已彻也，可止再服。若汗出而复烦者，是解未彻也，仍当服之，但不可更服一升，恐已经汗，多服而过汗也，服五合可也。如不解，再服六七合为妙。似此服法，总是示人不可尽剂之意，学人于理有未解处，即于本文中求之自得矣。

太阳中热者， 是也。其人汗出恶寒，身热而渴也。

【注】中暑热病，亦由太阳表入，故曰：太阳中热者， 是也。其人汗出恶寒，身热而渴，颇似太阳温热之病。但温热无恶寒，以热从内发，故虽汗出而不恶寒；中 恶寒者，以暑由外入，故汗出而恶寒也。究之于脉，温热之浮，必浮而实；中之浮，必浮而虚，以暑热伤气也。究之于渴，温热之渴，初病不过欲饮水；中 之渴，一病即大渴引饮也。温热则传经，变病不一，中 则不传，不愈即死也。虽同为太阳经中之病，而虚实施治不同，宜以人参白虎汤主治之。

【集注】方有执曰：蒸热谓之暑，伤暑谓之 。汗出恶寒者，太阳表不固也。身热者，暑邪伤阳也。渴者，亡津液而内燥也。

程知曰：此辨暑热脉证也。太阳中热者，谓是太阳表证而属中热也。均是太阳表病，汗出恶寒，身热而不渴者，为中风；汗出身热而渴，不恶寒者，为温病。今汗出恶寒，身热而渴，则是中 。 者，暑热之气也。

不言 而言热，以其胃热为独重也。里有热，故身热而渴，暑伤气，故汗出恶寒。

吴人驹曰：不可因恶寒而用辛温，又不可因汗出而固表，惟宜甘寒以解其暑热可也。

太阳中 者，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳身即热，口开，前板齿燥。若发汗则恶寒甚，加温针则发热甚，数下之则淋甚。

【注】此申上条，详出证脉，戒人不可妄行汗、下温针也。太阳中 ，无汗身重疼痛者，似伤寒也，但脉弦细芤迟，非伤寒脉也。且有小便已，而洒洒然恶寒毛耸之证，乃太阳膀胱表气为暑所伤而然也。手足逆冷者，乃暑伤气，气伤不能达四肢，则寒也。小有劳身即发热，口开前板齿燥者，乃劳则动热，暑热益烈，伤阴液也，此皆中 危证。若以发热无汗，恶寒身痛，误为伤寒之表，妄行发汗，则表气愈虚，恶寒更甚也。若以手足逆冷，误为阳虚，妄加温针，则暑邪愈盛，发热更炽也。若以壮热齿干，误为胃火而数下，则水源竭涩，尿淋窘甚也。凡此之证，皆中 妄行汗、下、温针致变，惟宜以白虎加人参汤主之。或人参汤调辰砂六一散亦可也。

【集注】成无己曰：经云：因于暑汗，烦则喘喝。口开，谓喘喝也，喘喝不止，故前板齿燥。

程知曰：人身之阳，以汗而外泄；人身之阴，以热而内竭。故 证禁用汗、下、温针，谓汗则伤阳，下则伤阴，温针则引火内入也。

张锡驹曰：洒洒者，恶寒之象也。毛耸者，毫毛竖起也。

太阳中 者，身热疼重，而脉微弱，此亦夏月伤冷水，水行皮中所致也。

【注】太阳中 之证，身热疼重者，暑伤形也；脉微弱者，暑伤气也。以此证脉揆之，亦其人夏月盛暑喜贪风凉，过饮冷水，水气输行于皮中，表为邪束，不得汗泄所致也。此时即以香薷饮、大顺散汗之，可立愈也。若因循不治，则水气既不得外泄于表而作肿，势必内攻于里而喘胀矣，是又当以葶苈大枣汤或瓜蒂一物散下之也。上条戒人不可汗下，此条示人宜当汗下。仲景之法，多是如此，盖恐人固执失宜也。

【集注】方有执曰：身热疼重，而曰夏月伤冷水，水行皮中所致者，土主肌肉而恶湿，水渗土而蒸发也。

脉微弱者，热则血干而气耗也。然夏月饮水，人之常事，而曰伤何哉？良由暑迫饮之过多，或得之冷水澡洗，暑反内入也。

张璐曰：按论 三条，首言动而得之之病，谓中 ，属外因；次言静而得之之病，虽曰中 ，实暑病也，属内因；末言因热伤冷之病，乃中 之变证，属不内外因，不得以三者混称也。

程应旄曰：可见中 之病，大都阳气在表，而胃中虚冷，所以身热疼重，而脉微弱。夏月饮冷水，里阴郁住表阳，水气不得宣泄，而行于皮中，多有此证。此则开郁宣阳，又为 证中增一义也。