第45章

辨温病脉证并治篇

《内经》言，热病皆伤寒之类也。非谓类乎伤寒，乃谓与伤寒同乎一类之病也。盖伤寒因伤时令之寒而得名也，温病、热病，亦随时而易其名耳！经曰：冬伤于寒，则为病热。此实时而病者也。经曰：冬伤于寒，春必病温。此过时而病者也。经曰：凡病伤寒而成温者，先夏至为病温，后夏至为病暑。暑即热之谓也。此随时而病者也。是则秋分以前，皆得以热病名之；秋分以后，皆得以伤寒名之矣。此轩岐、仲景立伤寒、温病、热病之名义也。经又云：藏于精者，春不病温。此明过时不病之原也。经曰：冬不藏精，春必病温。此明过时必病之故也。于此可知伤寒为病，不在精之藏与不藏，而但有触犯即得为病。非若温病、热病，藏精则不病，不藏精则必病也。但能藏精者，纵偶感于邪，或温或暑，其病自轻；不藏精者，虽微感其邪，或温或暑，其病必重，差为稍异耳！若专以冬不藏精，毫无外感，为少阴本病，热从内生，则悖仲景温病之旨矣。仲景论中，但言太阳初病，发热而渴，不恶寒者为温病。辨其非伤寒，非谓太阳之寒，不由表入，竟从少阴之热内生为病也。

经又曰：风温为病，脉阴阳俱浮。是明指温病之发，因感春风辄动内热而始发，所以阴阳脉俱浮也。盖以温病、风温与热病论，互发其义。但热病一论，经已昭然，若复立论，未免赘疣，非仲景详于伤寒，而略于温证也。

今将伏气、温病、风温合为一篇，其温热治法，同于六经，读者再细玩《素问·热病论》，及《刺热》、《评热》诸论，与是论互相参考，自有得焉。

师曰：伏气之病，以意候之：今月之内，欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。若脉微弱者，当喉中痛，似伤，非喉痹也。病患云：实咽中痛。虽尔，今复欲下利。

【注】四时令气，正气也；非时之气，邪气也。正气之中人也浅，感之甚者即病，微者藏在肌肤，不即为病，壮实之人可以自已。邪气之中人也深，感之虽微，亦即为病，甚则直入于脏不能自已。虚者死焉。此篇所谓伏气之病，即四时令气正病，非四时不正之邪与非常异气之疫邪也。所为伏气者，如感冬令之风寒，其重者，伤于荣卫，实时而发者，名为中风、伤寒是也；其感之轻者，伏藏于肌肤，过时而发，名为温病是也。故时气、伏气之为病，二者不可不辨焉。春三月名曰发陈，是伏气欲发之月也。假令旧有伏气之人，乘冬不藏精之隙而病者，当须以脉识之。今月之内，初病伤寒、温病者，脉若微弱，是少阴脉也。若喉中痛，是少阴证也。

然其痛必缓，非若外感时气之喉痹肿伤暴痛也。今既云实咽中痛，而脉又微弱，故知为少阴伏气内发之阴火也。

虽尔咽痛，恐复欲下利，不可以时气外感阳火之喉痹治之也。

【集注】张锡驹曰：此条言伏气之病，由内而出，非若时行卒病，由外而至也。

太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时螈 ；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

【注】发热不渴，恶寒者，太阳证也。发热而渴，不恶寒者，阳明证也。今太阳病始得之，不俟寒邪变热，转属阳明，而即热渴不恶寒者，知非太阳伤寒，乃太阳温病也。由于膏粱之人冬不藏精，辛苦之人冬伤于寒，内阴已亏，外阳被郁，周身经络，早成温化，所以至春一遇外邪，即从内应。感寒邪者，则无汗，名曰温病，当以河间法用水解散，审其表里以解之。水解散，即天水六一散、防风通圣之合剂也。感风邪者，则有汗，名曰风温，当以水解散减麻黄，加桂枝，倍石膏，令微似汗以和之。若大发其汗，则益助蕴热，必令身热如火灼也。盖风温为病，乃风邪外盛于表，故阴阳六脉俱浮。热邪内壅于胸，故多眠睡，鼻息鼾也。风邪伤卫，表气不固，故自汗出，壮热伤气，故身重倦，声微语难出也。若被下者，则愈夺阴液，故水泉竭而小便不利也。太阳腑气将绝，故目直视也。少阴藏气不固，故遗失溲也。若被火者，则以火益火而阳气熏灼，将欲发黄，故微发黄也；剧者热极生风，故如惊痫时螈 也。微黄，病深色渐加黑，故若火熏之也。温病、热病不恶寒者，表热也；口渴引饮者，里热也。表热无寒，故不宜汗；里热无实，故不宜下。表里俱热，尤不宜火。曰一逆者，若汗、若下、若火也；再逆者，汗而复下，下而复火也。一逆已令阴竭，尚可延引时日；再逆则阴立亡，故曰促命期也。伤寒者，伤冬月之正寒也。温病、热病者，伤三时之暴寒也。非时暴寒乃异气也，以其兼令气而为病也，故春兼风温，即以风温名之；夏兼暑热，即以暑热名之。世人通名曰伤寒，又名曰时气。医工见其传变六经，表里情状皆同，故同乎一治也。其温病、热病无汗者，宜大青龙汤；时无汗、时有汗者，宜桂枝二越婢一汤；有汗者，宜桂枝合白虎汤。内热者，防风通圣散，表实者，倍麻黄；里实者，倍大黄。量其病之轻重，药之多少而解之，三日之前，未有不愈者。其有外感邪重，内早伤阴，已经汗下而不愈者，则当审其表里，随其传变所见之证，治之可也。此法惟西、北二方四时皆可行之，无不随手取效。若江淮间地偏暖处，冬月初春乃可用之。若春末秋前，即脉证允合，当用麻、桂、青龙等汤者，亦必轻而减之，随证消息，适可即止，慎不可过，过则反致变逆。经所谓同病异治者，此之谓也。

【集注】程知曰：温病热自内出，故发热而渴，不恶寒。风温内外交热，加之自汗，故有身重多眠诸证，有轻重死生之分。医者当以有汗、无汗为辨别之大要，亦即以可汗、不可汗为救治之微权。又曰：仲景之青龙、白虎神矣！得此意而推展之，可以应用于不穷。盖温病宜于发散中重加清凉，风温不可于清凉中重加发散也。

程应旄曰：太阳初得之一日，即发热而渴，不恶寒者，因邪气早已内蓄，其外感于太阳，特其发端耳。其内蓄之热，固非一朝一夕矣。盖自冬不藏精而伤于寒时，肾阴已亏，一交春阳发动，即病未发，而周身经络已莫非阳盛阴虚之气所布 。所云至春发为温病者，盖自其胚胎受之也。