第4章

【按】此条谓有表里证者，非发热有汗，口干烦渴，水入则消，小便自利，太阳、阳明之表里证也。乃发热无汗，口润烦渴，水入则吐，小便不利，太阳、膀胱之表里证也。此病虽未发明无汗小便不利之证，若汗出小便利，则渴饮之水得从外越下出，必无水逆之证。仲景用五苓散，多服暖水令汗出愈，其意在利水发汗，故知必有无汗小便不利之证也。

太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。

【注】太阳初病，不欲饮水，将传阳明，则欲饮水，此其常也。今太阳初病，即饮水多，必其人平素胃燥可知。设胃阳不衰，则所饮之水，亦可以敷布于外，作汗而解。今饮水多，而胃阳不充，即使小便利，亦必停中焦，而为心下悸。若更小便少，则水停下焦，必苦里急矣。

【集注】方有执曰：饮水多而心下悸者，心为火脏，水多则受制也。小便少则水停，所以里急也。

汪琥曰：太阳病，小便利者，是膀胱之腑无邪热也。若其人饮水多，此热在上焦，心火亢甚，小便虽利，而渴饮水多，则水停犯火，必心下悸。若其人饮水多而小便少，此热在下焦，为太阳邪热，随经入腑，水积不行，膀胱之里，必苦急也。

发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。

【注】上条未发汗饮水多，胃热津少也。此条发汗后饮水多，津亡胃干也。而不病心下悸、苦里急者，盖以水不停于中焦、下焦，而停于上焦，所以攻肺必作喘也。水灌者，以水浇洗也。饮水多者必喘，是饮冷，冷伤于内也。以水灌之亦喘者，是形寒，寒伤于外也，均伤肺，故俱喘。

【集注】魏荔彤曰：此申明本条喘急一证，有因水而成者。盖渴而饮水多之喘，与不渴而灌之亦喘，其由虽不同，而致病则一也。

发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

【注】太阳病，下之后微喘者，表未解也，当以桂枝加浓朴杏仁汤，解太阳肌表，而治其喘也。太阳病桂枝证，医反下之，下利脉促，汗出而喘，表未解得，当以葛根黄连黄芩汤，解阳明之肌热，而治其喘也。今太阳病发汗后，汗出而喘，身无大热而不恶寒者，知邪已不在太阳之表；且汗出而不恶热，知邪亦不在阳明之里。其所以汗出而喘，既无大热，又不恶寒，是邪独在太阴肺经，故不可更行桂枝汤，可与麻黄杏子甘草石膏汤，发散肺邪，而汗、喘自止矣。

麻黄杏仁甘草石膏汤方麻黄（去节，四两） 杏仁（去皮尖，五十枚） 甘草（炙，二两） 石膏（绵裹，碎，半斤）上四味以水七升，先煮麻黄减二升，去白沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

【集注】柯琴曰：石膏为清火之重剂，青龙、白虎皆赖以建功，然用之不当，适足以召祸。故青龙以无汗烦躁，得姜、桂以宣卫外之阳；白虎以有汗烦渴，须粳米以存胃中之液。今但内热而无外寒，故不用姜桂。喘不在胃而在肺，故不需粳米。其意重在存阴，不虑其亡阳也。故于麻黄汤去桂枝之监制，取麻黄之专开，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之寒，除内蕴之实热，斯溱溱之汗出，而内外之烦热与喘悉除矣。

下后不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

【注】此详上条，受病两途，同乎一治之法也。又有下后身无大热，汗出而喘者，知邪亦不在表而在肺，故亦不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤以治肺也。彼之汗后喘，此之下后喘，虽其致病之因不同，而其所见之证不异，所以从其证，不从其因，均用此汤，亦喘家急则治其标之法也。

【集注】方有执曰：汗与下虽殊，其为反误致变之喘则一。惟其喘一，故同归一治也。

太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人 汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

【按】下利之“下”字，当是“不”字。若是“下”字，岂有上呕下利而用十枣汤峻剂攻之之理乎？惟其大便不利，痞硬满痛，始属里病；小便不利，呕逆短气，始属饮病，乃可攻也。发作之“作”字，当是“热”字。若无热汗出，乃少阴阴邪寒饮，真武汤证也。且“作”字与上下句文义皆不相属。

【注】太阳中风，表邪也。不利呕逆，里饮也。表邪解者，乃可攻里饮也。审其人微汗 不辍，发热有时，头痛，若仍恶寒，是表未解，尚不可攻。若不恶寒，则为表已解矣。而更见里未和之心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，水蓄无所从出之急证，故径以十枣汤峻剂，直攻水之巢穴而不疑也。

【按】伤寒表未解，水停心下，呕逆者，是寒束于外，水气不得宣越也，宜小青龙汤汗而散之；中风表未解，水停心下而吐者，是饮格于中，水气不得输泄也，宜五苓散散而利之。此皆表未解，不可攻里之饮证也。至如十枣汤与下编之桂枝去芍药加白术茯苓汤二方，皆治饮家有表里证者。十枣汤治头痛、发热、汗出、不恶寒之表已解，而有痞硬满痛之里未和，故专主攻里也。桂枝去芍药加白术茯苓汤，治头痛、发热、无汗之表未解，而兼有心下满微痛之里不和，故不主攻里，当先解表也。然其心下硬满痛之微甚，亦有别矣。

【集注】杜任曰：十枣汤惟壮实者宜之，不宜轻用。

方有执：乃可攻之，以上喻人勿妄下早之意。 汗出至短气，言证虽有里，犹未可下。直至汗出不恶寒，方是承上起下，言当下以出其治也。

喻昌曰：此证与结胸颇同。但结胸者，邪结于胸，其位高；此在心下及胁，其位卑。然必表解乃可攻之，亦与攻结胸之戒不殊也。药用十枣，亦与陷胸汤相仿，因伤寒下法，多为胃实而设。胃实者邪热内盛，不得不用硝黄以荡涤之。今证在胸胁而不在胃，则荡涤之药无所用，故取蠲热逐饮于胸胁之间，以为下法。

张志聪曰：头痛，表证也。然亦有在里者，如伤寒不大便五六日，头痛有热者，与承气汤。与此节之汗出不恶寒而头痛，为表解里有饮，用十枣汤。则凡遇风寒头痛，表未解之证，当审别矣。

程应旄曰：所可惑者，头痛外惟身汗一证，表里难辨。汗出发热恶寒，则微有表；若汗出发热不恶寒，则只从不恶寒处认证，知表已解，里气为饮邪抟结不和，虽头痛亦属里邪上攻，非关表也。

魏荔彤曰：太阳之邪既入里，宜下矣。又有不下胸膈，不下肠胃，而下心与胁下者，较下结胸博位稍卑，较下胃实部位又稍高，此下中之又一法也。须认明同一下也，证不同而法自别。盖太阳、阳明之交，必辨表里而施汗下。彼之在里应下，乃邪热挟食物为胃实；此之在里应下，乃邪热挟水饮为饮实。二者俱必待表解而后下，此大同也。

十枣汤方芫花（熬） 甘遂 大戟 大枣（擘，十枚）上三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，纳药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。

【方解】仲景治水之方，种种不同，此其最峻者也。凡水气为患，或喘、或咳、或悸、或噎、或吐、或利，病在一处而止。此则水邪留结于中，心腹胁下痞满硬痛，三焦升降之气阻隔难通。此时表邪已罢，非汗散之法所宜；里饮实盛，又非淡渗之品所能胜；非选逐水至峻之品，以直折之，则中气不支，束手待毙矣。甘遂、芫花、大戟三味，皆辛苦气寒而禀性最毒，并举而用之，气味相济相须，故可直攻水邪之巢穴，决其渎而大下之，一举而患可平也。然邪之所凑，其气必虚，以毒药攻邪，必伤及脾胃，使无冲和甘缓之品为主宰，则邪气尽而大命亦随之矣。然此药最毒至峻，参术所不能君，甘草又与之反，故选十枣之大而肥者以君之。一以顾其脾胃，一以缓其峻毒。得快利后，糜粥自养。一以使谷气内充；一以使邪不复作。此仲景用毒攻病之法，尽美又尽善也。昧者惑于甘能中满之说而不敢用，岂知承制之理乎！太阳病，外证未解不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。

【注】太阳病外证未解者，谓桂枝汤之表证未解也。凡表证未解，无论已汗未汗，虽有可下之证，而非在急下之例者，均不可下。下之为逆也。欲解外者，仍宜桂枝汤主之。

【集注】王肯堂曰：但有一毫头痛恶寒，即为表证未解，不可下也。

程应旄曰：若下后外证未解者，仍当解外，有是证用是药，不可以既下而遂谓桂枝汤不中与也。

汪琥曰：下之为逆，逆者，为病在外而反攻其内，于治法为不顺也。

太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

【注】太阳病，先发汗表未解，仍宜汗之，而复下之，治失其宜矣。脉浮者不愈，盖以脉浮，邪在外而反下之，故令不愈也。今误下未成逆，脉仍浮，故知邪尚在外，仍宜桂枝汤解外则愈也。

【集注】程应旄曰：愈不愈辨之于脉。其愈者，必其脉不浮而离于表也。若脉浮者，知尚在表，则前此之下，自是误下，故令不愈。从前之误，不必计较，只据目前。目前之证，不必计较，只据其脉。脉若浮，知尚在外，虽日久尚须解外则愈。有是脉，用是药，亦不以既下而遂以桂枝汤为不中与也。

本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。

【注】立治逆之法，不外乎表里；而表里之治，不外乎汗下。病有表里证者，当审其汗、下何先，先后得宜为顺，失宜为逆。若表急于里，本应先汗而反下之，此为逆也；若先汗而后下，治不为逆也。若里急于表，本应先下，而反汗之，此为逆也；若先下而后汗，治不为逆也。

【集注】程知曰：言汗下有先后缓急，不得倒行逆施。

汪琥曰：治伤寒之法，表证急者即宜汗，里证急者即宜下，不可拘拘于先汗而后下也。

汗下得宜，治不为逆。

太阳病，下之，其脉促不结胸者，此为欲解也。脉浮者必结胸，脉紧者必咽痛，脉弦者必两胁拘急，脉细数者头痛未止，脉沉紧者必欲呕，脉沉滑者协热利，脉浮滑者必下血。

【按】脉促当是“脉浮”，始与不结胸为欲解之文义相属。脉浮当是“脉促”，始与论中结胸、胸满同义。脉紧当是“脉细数”，脉细数当是“脉紧”，始合论中二经本脉。脉浮滑当是“脉数滑”，浮滑是论中白虎汤证之脉，数滑是论中下脓血之脉。细玩诸篇自知。

【注】病在太阳，误下，为变不同者，皆因人之脏气不一，各从所入而化，故不同也。误下邪陷，当作结胸，反不结胸，其脉浮，此里和而不受邪，邪仍在表为欲解也。若脉促者，为阳结实邪之脉，故必结胸也。脉细数，少阴邪热之脉；咽痛，少阴邪热之证。误下邪陷少阴，法当从少阴治也。脉弦，少阳之脉；两胁拘急，少阳之证。误下邪陷少阳，法当从少阳治也。

脉紧，太阳脉；头痛，太阳证。误下邪仍在表，法当从太阳治也。脉沉紧，寒邪入里之脉；欲呕，胃阳格拒之证。有表误下，邪陷在胃，法当从阳明治也。脉沉滑，宿食脉。有表误下，协热入里下利，法当从协热下利治也。脉数滑，积热脉。有表误下，邪陷入阴，伤营下血，法当从下脓血治也。

【按】脉促固阳脉也。若促而有力为实，则为结胸实邪之诊；若促而无力为虚，则为胸满虚邪之诊。故论中有脉促结胸，头汗小潮热者，用陷胸汤攻之；脉促胸满，汗出微恶寒者，用桂枝去芍药加附子汤温之。观此促脉虚实治法，则可以类推矣。

【按】咽痛，少阴寒热俱有之证也。咽干肿痛者为热，不干不肿而痛者为寒，故少阴论中有甘桔汤、通脉四逆汤二治法也。

【集注】方有执曰：凡在太阳皆表证也。误下则变证杂出，而不可以一途拘之。

程知曰：不宜下而下之，诸变不可胜数，此之谓也。今咽痛胁急欲呕，是寒邪入里之变。头痛热利下血，是风邪入里之变。所以然者，脉浮滑数为阳，沉弦紧细为阴也。

程应旄曰：据脉见证，各着一必字，见势所必然。考其源头，总在太阳病下之而来，故虽有已成坏病、未成坏病之分，但宜以活法治之，不得据脉治脉、据证治证也。

太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结。脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。

【按】四日复下之，“之”字，当是“利”字。上文利未止，岂有复下之理乎？细玩自知，是必传写之误。

【注】太阳病，谓头项强痛而恶寒也。二三日见不得卧，但欲起之证，谓已传阳明也。

心下，胃之分也。必结，谓胃分必有结也。若脉实大乃胃分有热而结也，则当下之。今脉微弱，是胃分有寒而结也，法不当下，不当下而下之，谓之反下。二三日正当解太阳、阳明之表，反下之，表热乘虚入里，必自利。设利自止，是其入胃实而同燥化，必作结胸矣。

今利未止，四日仍复下利，是其人胃虚而同湿化，故必作协热利也。

【集注】程知曰：此表证误下，有结胸、热利之变，不可不慎也。脉既微弱，则是寒结心下，法当温散。医见心下结，而下之使利，是治之反也。

汪琥曰：太阳病，二三日，不卧欲起，心下热结，似乎可下，然脉微弱，其人本有寒分，岂可下乎？太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利；利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

【注】此承上条脉微弱，协热利，互详其证，以明其治也。外证未除，谓太阳病未除。