第33章

程知曰：盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象，下之则阳益亏陷而不出。故经谓诸热邪传经至于手足逆冷最难辨认，谓为寒深于里，则无脉微欲绝之象；谓为热深于里，则无烦渴之证。盖只是热邪入结于里，而阳气不得顺行四肢也。此证当用和解，不当用寒下，故经中用剂之轻少者，无如此方，则其轻缓解散之义可见矣。

程应旄曰：初得之四逆，固非热证，亦非深寒。咳悸而或小便不利，既似乎水蓄，腹痛泄利，又似乎寒凝，其中更兼下重一证，得毋气滞在趺阳，而经络失宣通也耶！汪琥曰：四逆散，乃阳邪传变而入阴经，是解传经之邪，非治阴寒也。凡阳热之极，六脉细弱，语言轻微，神色懒静，手足清温，有似阴证，而大便结小便数，齿燥舌苔，其热已伏于内，必发热也。若用热药，则内热愈炽；用凉药，则热被寒束而不得散。法惟宜和表解肌，疏通气血，而里热自除。此仲景四逆散所由设也。

四逆散方甘草（炙） 枳实（破，水渍，炙干） 柴胡 芍药上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令折。泻利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，纳汤中，煮取一升半，分温再服。

【方解】方名四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。热厥者，三阳传厥阴合病也。太阳厥阴，麻黄升麻汤、甘草干姜汤证也；阳明厥阴，白虎汤、大承气汤证也。此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也。或咳或下利者，邪饮上下为病，加五味子、干姜，温中以散饮也。或悸者，饮停侮心，加桂枝通阳以益心也。或小便不利者，饮蓄膀胱，加茯苓利水以导饮也。或腹中痛者，寒凝于里，加附子温中以定痛也。或泻利下重者，寒热郁结，加薤白开结以疏寒热也。

【集解】方有执曰：人之四肢，温和为顺，故以不温和为逆。但不温和而未至于厥冷，则热犹未深入也，故用柴胡以解之，枳实以泻之，芍药以收之，甘草以和之也。

少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。

【注】少阴病，恶寒厥冷下利不止者，阴寒盛也。今下利能自止，手足能自温，虽见恶寒蜷卧，乃阴退阳回之兆，故曰可治。

【集注】程应旄曰：少阴病，下利而利自止，则阴寒亦得下祛，而又不致于脱，虽有恶寒蜷卧不善之证，但使手足温者，阳气有挽回之机，故可温而救之也。

沈明宗曰：手足温者，乃真阳未离，急用白通、四逆之类，温经散寒，则邪退而真阳复矣，故曰可治。

少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治。

【注】少阴病，恶寒而蜷，阴寒证也。若时自烦欲去衣被者，此阳回阴退之征，故曰可治。

少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

【注】此承上条以出其治也。少阴病，得之二三日以上，谓或四五日也。言以二三日，少阴之但欲寐，至四五日，反变为心中烦不得卧，且无下利清谷咳而呕之证，知非寒也，是以不用白通汤；非饮也，亦不用猪苓汤；乃热也，故主以黄连阿胶汤，使少阴不受燔灼，自可愈也。

【集注】程知曰：二三日邪在少阴，四五日已转属阳明，故无呕利厥逆诸证。而心烦不得卧者，是阳明之热内扰少阴，故不欲寐也，当以解热滋阴为主治也。

黄连阿胶汤方黄连（四两） 黄芩（二两） 芍药（二两） 鸡子黄（二枚） 阿胶（三两）上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，纳胶烊尽，小冷，纳鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。

【集解】柯琴曰：此少阴之泻心汤也。凡泻心必藉连、芩，而导引有阴阳之别。病在三阳，胃中不和，而心下痞硬者，虚则加参、甘补之，实则加大黄下之。病在少阴，而心中烦不得卧者，既不得用参、甘以助阳，亦不得用大黄以伤胃也。故用芩、连以直折心火；用阿胶以补肾阴；鸡子黄佐芩、连，于泻心中补心血；芍药佐阿胶，于补阴中敛阴气，斯则心肾交合，水升火降，是以扶阴泻阳之方，而变为滋阴和阳之剂也。是则少阴之火，各归其部，心中之烦、不得眠可除矣。经曰：阴平阳秘，精神乃治。斯方之谓欤！少阴病，下利咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之。

【注】身温腹满下利，太阴证也；身寒欲寐下利，少阴证也。身热不眠咽痛，热邪也；身寒欲寐咽痛，寒邪也。今身寒欲寐，下利咽痛，与胸满心烦之证并见，是少阴热邪也。少阴之脉，循喉咙，其支者，从肺出络心注胸中，是以少阴之热邪上逆，则所过之处无不病也。以猪肤汤主之，解少阴上焦之热，兼止下焦之利也。

【集解】喻昌曰：下利咽痛，胸满心烦，此少阴热邪充斥上下中间，无所不到，寒下之药，不可用矣，故立猪肤汤一法也。盖阳微者，用附子温经；阴竭者，用猪肤润燥，温经润燥中，同具散邪之义也。

猪肤汤方猪肤（一斤）上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，温分六服。

【方解】猪肤者，乃革外之肤皮也。其体轻，其味咸，轻则能散，咸则入肾，故治少阴咽痛，是于解热中寓散之意也。

【集解】成无己曰：猪，水畜也。其气先入肾，解少阴之客热。加蜜以润燥除烦，白粉以益气断利也。

少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不瘥，与桔梗汤。

【注】少阴病二三日，咽痛无他证者，乃少阴经客热之微邪，可与甘草汤缓泻其少阴之热也。若不愈者，与桔梗汤，即甘草汤加桔梗以开郁热。不用苦寒者，恐其热郁于阴经也。

【集注】喻昌曰：用甘草者，和缓其势；用桔梗者，开提其邪也。此在二三日，他证未具，故可用之。若五六日，则少阴之下利、呕逆诸证皆起，此法又未可用矣。

甘草汤方甘草（二两）上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。

桔梗汤方桔梗（一两） 甘草（二两）上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。

少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。

【注】少阴病咽痛者，谓或左或右，一处痛也。咽中痛者，谓咽中皆痛也。较之咽痛而有甚焉。甚则涎缠于咽中，故主以半夏散，散风邪以逐涎也。

【集注】方有执曰：此以风邪热甚，痰上壅而痹痛者言也。故主之以桂枝祛风也，佐之以半夏消痰也，和之以甘草除热也。三物者，是又为咽痛之一治法也。

半夏散及汤方半夏（洗） 桂枝 甘草（炙，各等分）上三味，各别捣筛已，合治之，白饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，纳散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，似不当散服。

少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。