第23章

【集注】张璐曰：多汗谵语，下证急矣。以其人汗出既多，津液外耗，故不宜大下。但当略与小承气汤，和其胃气，谵语自止，若过服反伤津液也。

沈明宗曰：此汗多胃燥，非同实治也。

汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。

【注】病自汗出而谵语者，以素有燥屎在胃中，此为太阳风邪之所传也，须当下之。然必须太阳之邪，已过阳明之经，而入阳明之腑，乃可下之。若下之早，则里热未结，不但热去不尽，且虚其中，热乘虚而上干于心，语言必乱。此表虚汗出，里实谵语，所以必待过经入腑，而后下之则愈，宜大承气汤。

【集注】方有执曰：过经，谓宁迟迟，非谓必待十三日后也。

程知曰：此言谵语不当下早也。既出汗矣而谵语，则必有燥屎在胃，此当属风。风为阳邪，阳邪入里，故谵语。然须六七日乃可下之，下之早，则风邪未解于表，尽入于里，里邪燥实，语言更乱也。

阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬尔。宜大承气汤下之。

【按】“宜大承气汤下之”句，应在“必有燥屎五六枚”之下，始合当用大承气汤下之之义。若但便硬而用大承气汤下之，殊失仲景顾虑误下、慎下之旨。

【注】阳明病谵语有潮热，反不能食者，知胃中必有燥屎已结实也，宜大承气汤下之。若能食者，知胃将和，但大便硬耳！当导之，不可下也。

【集注】张璐曰：此以能食、不能食辨燥结之微甚也。潮热谵语，皆胃中热甚所致。胃热则能消谷，今反不能食，此必热伤胃中津液，气化不能下行，燥屎逆攻于胃之故，宜大承气汤，急祛亢极之阳，以救垂绝之阴。若能食者，胃中气化自行，热邪不盛，津液不致大伤，大便虽硬，不久自行，不必用药，反伤其气也。

下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

【注】下利里虚，谵语里实，若脉滑大，证兼里急，知其中必有宿食也。其下利之物，又必稠粘臭秽，知热与宿食合而为之也，此可决其有燥屎也，宜以小承气汤下之。于此推之，可知燥屎不在大便硬与不硬，而在里之急与不急，便之臭与不臭也。

【集注】汪琥曰：下利者，肠胃之疾也。若谵语，则胃家实，与厥阴无与，乃肠中有燥屎不得下也。治宜小承气汤者，此半利半结，只须缓以攻之也。又曰：或问既下利矣，则热气得以下泄，何由而致谵语有燥屎也？答曰：此系阳明腑实大热之证，胃中糟粕为邪所壅，留着于内，其未成硬者，或时得下，其已成硬者，终不得出，则燥屎为下利之根，燥屎不得出，则邪热上乘于心，所以谵语。要之此证，须以手按脐腹当必坚痛，方为有燥屎之征。

直视谵语，喘满者死，下利者亦死。

【注】上条下利谵语为可治，此条下利谵语者死。要知谵语不死于下利，而死于直视也。直视者，精不注乎目也；谵语者，神不守乎心也，已属恶候。加之喘满，阳上脱也，故曰死。下利阴下脱也，故曰亦死也。

【集注】方有执曰：直视，精不荣于目也；谵语，神不主乎心也。喘则阳争于上，利则阴争于下，胃中土也，阴阳争夺于上下，而中气不守，故无法可治，而皆主死也。

发汗多，若重发汗者，亡其阳。谵语，脉短者死；脉自和者不死。

【注】太阳病，发汗过多，不解，又复重发其汗，以致气液两亡，热邪乘燥传入阳明而生谵语。谵语者，胃热阳也；脉短者，气衰阴也。阳病见阴脉，为阴胜于阳，故死也。若脉不短，为阴阳自和，故不死也。

【集注】喻昌曰：方注以此为太阳经脱简，不知太阳经无谵语之例，必日久而兼阳明、少阳，方有谵语。

故此言太阳经得病时，发汗过多，及传阳明时，重发其汗，因有亡阳而谵语之一证也。亡阳之人，所存者阴气耳，故神魂不定，而妄见妄闻，与热邪乘心之候不同。脉短则阴阳不附。脉和则阴阳未离，其生死但从脉定耳。

汪琥曰：谵语者，脉当大实或洪滑，为自和。自和者，言脉与病不相背也，病虽甚不死。若谵语脉短，为邪热盛，正气衰，乃阳证见阴脉也，无法可施。

发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其营卫，以通津液后自愈。

【注】此又承上条以出其治也。谵语者，属阳明热实，可下之证也。若发汗过多，大亡气液而发谵语者，乃津枯致燥之谵语，非热甚内实之谵语，不可下也。里有热，宜白虎加人参汤。表不解，与柴胡桂枝汤和其营卫，以通津液后自愈也。

【按】发汗过多，亡阳谵语，以无大便硬满痛，故不可下；以无身寒汗出恶寒，故不可温。于此可知发太阳汗出过多致谵语者，必无发热汗出恶寒也。发阳明汗出过多致谵语者，必有潮热恶热不大便也。此则发少阳汗多致谵语者，即论中少阳不可发汗，发汗则谵语是也。然舍小柴胡汤别无治法，若只用柴胡又恐升散，非亡阳所宜，故合桂枝和其营卫，通其津液自可愈也。

阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。

【按】续浮之“浮”字，当是“弦”字，始与文义相属，则可与小柴胡汤。若俱是“浮”字，则上之浮，既宜用小柴胡汤，下之浮又如何用麻黄汤耶？【注】中风传阳明，病太阳未罢，脉当浮缓。今脉弦浮大，弦，少阳脉也；浮，太阳脉也；大，阳明脉也，脉既兼见，证亦如之。腹满，太阳阳明证也；胁下及心痛，久按之不通快，少阳证也；鼻干，阳明证也；不得汗，太阳证也；嗜卧，少阴证也；面目悉黄，太阴证也；小便难，太阳腑证也；潮热，阳明里证也；哕逆，胃败证也；耳前后肿，少阳证也；短气，气衰证也，凡仲景立法无方之条，皆是此等阴阳错杂，表里混淆之证，但教人俟其病势所向，乘机而施治也。故用刺法，待其小瘥，若外病不解，已成危候。如过十日，脉续弦不浮者，则邪机已向少阳，可与小柴胡汤和之，使阳明之邪从少阳而解。若脉但浮不大，而无余证者，则邪机已向太阳，当与麻黄汤汗之，使阳明之邪从太阳而解。若已过十余日，病势不减，又不归于胃而成实，更加不尿腹满哕甚等逆，即有一二可下之证，胃气已败，不可治也。

【集注】程知曰：此条全是表证未解，而无汗出燥渴之证，故不可用白虎。虽有潮热，而无硬满谵语汗出之证，故不可用承气。不如俟气之自回，犹可渐引其邪从外出也。

程应旄曰：此条证以“不得汗”三字为主，故酌量于柴胡、麻黄二汤间，以通其久闭，总是要得汗耳！脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。

【注】脉浮而芤，浮为阳盛，芤为阴虚。阳盛则发热，阴虚则汗出，二者相搏，则胃气生热愈盛，胃中津液立亡。其阳则绝者，言阳亡津液绝也。

【集注】方有执曰：浮为气上行，故曰阳；芤为血内损，故曰阳。胃中生热者，阴不足以和阳，津液干而成枯燥也。

张璐曰：此言脾约当下不下，则浮涩转为浮芤，津液竭而难下矣。其阳则绝，即阳绝于里，亡津液之互辞也。

赵良曰：胃中阳热亢甚，脾无阴气以和之，孤阳无偶，不至燔灼竭绝不止耳。

沈明宗曰：此辨阳明津竭之脉也。浮为邪气强，芤为阴血虚，阳邪盛而阴血虚，为浮芤相搏，胃气生热，故曰：其阳则绝。即亡津液之互词也。若见此脉，当养津液，不可便攻也。

阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛，若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。

【注】阳明病，法多汗，反无汗而小便利，是寒气内攻也。至二三日呕而咳，寒邪上逆也；手足厥者，寒气见于四肢也；气上逆，则咳而苦头痛矣。若不咳、不呕、不厥，则头不痛。此证之头痛者标也，咳逆、手足厥者本也。

【集注】程知曰：无汗小便利，呕咳肢厥头痛，曷不谓太阳病？盖初起无头痛诸表证也。此头痛是二三日后呕咳而厥所致，非因头痛致呕咳而厥也。呕、咳二证，太阳、少阳俱有之，其表证未解，则属太阳病；其寒热往来者，则谓之少阳病也。厥，则厥阴有之，但无呕与咳也。

张璐曰：阳明无汗，呕咳手足厥者，得之荣卫俱伤而邪入深也。然小便利，则邪不在内而在外，不在下而在上，故知必苦头痛，仍宜小青龙主之。若不呕、不咳、不厥而小便利者，邪必顺水道而出，岂有逆攻巅顶之理哉！林澜曰：须识阳明亦有手足厥证，胃主四肢，中虚气寒所致也。然头苦痛而咳，自与阴寒但厥者异矣。此类数条最为难解。

吴人驹曰：呕咳手足厥头痛，皆由反无汗之故也。

阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。

【注】阳明病，当恶热不恶寒，若从伤寒传来，则不能食，今从中风传来，故能食也。伤寒挟寒邪，则有头痛证，今中风挟风邪，则有头眩证，理固然也。寒邪属阴，若兼饮则咳而呕，今不呕而咽痛，则以风属阳邪，风病则兼火，故咳而咽痛，以类相从也。

【集注】方有执曰：眩，风旋而目运也，风，故不恶寒能食。咳，逆气也。咽门，胃之系也。胃热而气逆攻咽，则咳而咽伤也。

程知曰：阴邪下行，故无汗而小便利；阳邪上行，故不恶寒而头眩。寒则呕不能食，风则能食；寒则头痛，风则咽痛，是风寒入胃之辨也。

程应旄曰：阳明以下行为顺，逆则上行，故中寒则有头痛证，中风则有头眩证。以不恶寒而能食，知其郁热在里也。寒上攻能令咳，其咳兼呕，故不能食而手足厥；热上攻亦令咳，其咳不呕，故能食而咽痛，以胃气上通于肺，而咽为胃腑之门也。夫咽痛惟少阴有之，今以咳伤致痛，若不咳则咽不痛，况更有头眩不恶寒之证，益可辨其为阳明之郁热也。

病患有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。

【注】病患有寒，谓胃中寒也。复发汗，谓汗而复汗也。胃寒复汗，阳气愈微，胃中冷甚，蛔不能安，故必吐蛔也，宜理中汤送乌梅丸可也。

【集注】程应旄曰：汗生于谷精，胃中阳气所酿也。有寒复发汗，知胃阳不复存于内矣，蛔何能安？发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。

【按】必吐下不止之“下”字，当是衍文。

【注】此承上条误而又误，必变而成逆也。胃中虚冷，本因误汗，水药不得入口，入口即吐而为逆也。若更发其汗，则胃逆益甚，不能司纳。不特水药入口方吐，且必无时而不吐逆也。

【集注】成无己曰：汗后水药不得入口，为之吐逆。发汗亡阳，胃中虚冷也；若更发汗，则愈损阳气，胃气大虚，故吐不止。

程应旄曰：发汗后见此者，由未汗之先，其人已是中虚而寒，故一误不堪再误也。

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

【注】阳明病，脉浮而迟，浮主表热，迟主里寒。今其证下利清谷，则为里寒太甚，法当温之，宜四逆汤主之。

【集注】汪琥曰：阳明经病，脉当从长，今脉但浮，此在表之热凝也。腑病脉当从数，今脉过迟，此在里之寒甚也，故见下利清谷。其所利之谷食，色不变气不臭，即完谷不化也。此里寒已极，故与四逆汤也。

阳明病，欲解时，从申至戌上。

【注】凡阳明病，无论在经在腑，必乘其旺时而解。申、酉、戌，阳明旺时也。经气旺，则邪气自退，故解也。

【集注】张志聪曰：经云：日西而阳气衰，阳明之所主也。从申至戌上，乃阳明主气之时，表里之邪欲出，必随旺时而解。