第3章 高血压常识入门(3)
（2）注意孕妇的营养和休息，孕妇减少脂肪和盐的摄入，增加蛋白质、维生素、铁、钙、锌等摄入，对预防妊高征有一定作用。妊娠期保证足够的休息和保持心情愉快也有助于抑制妊高征的发展。
（3）妊娠中期开展预测性诊断，对阳性者密切随诊，有利于减少妊高征发生。
①平均动脉压：妊娠中期平均动脉压>；；11.33kPa（85mmHg），表明孕妇有发生妊高征的倾向。
②翻身试验：测定方法为，孕妇左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，翻身仰卧5min 再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位>；；2.67kPa（20mmHg）为预测指标，表明孕妇有发生妊高征的倾向。
③血液流变学试验：红细胞压积>；；0.35，全血黏度比值>；；3.6；血浆黏度比值>；；1.6者，提示孕妇有发生妊高征的倾向。
上述孕妇自妊娠20周或检查发现有妊高征倾向时起，每日补充钙片1～2g 或小剂量阿司匹林，每日50mg，维生素E 每日25～50mg，微量元素硒10mL ／d，可降低妊高征的发生。
（七）产后持续高血压处理妊高征患者妊娠终止，多数孕妇产后血压迅速恢复正常，对于重度妊高征，产后血压仍较高者，应继续服用降压药，并监测血压变化，至血压降至正常才能停药；对持续血压升高者应坚持用药，有极少部分患者产后血压升高应坚持用药，有极少部分患者产后血压可能将不会恢复而成为高血压病患者。
三、原发性高血压与妊高征的关系
原发性高血压合并妊娠到晚期时，尿中可能会出现微量蛋白，脚踝浮肿，但这不能诊断为合并妊高征。必须有血压显著升高，较原来血压升高4.0/2.0kPa（30/15mmHg）或以上，有明显的浮肿及蛋白尿，浮肿经卧床休息12小时仍然存在，尿蛋白（＋）以上或>；；0.5g ／L，三项中有两项者才能诊断合并妊高征。发生率报道不一，国外报道为15％～25％；国内肖温温等研究提示妊高征的发生率与孕期血压有关，血压<；；20.0/13.3kPa（150/100mmHg），妊高征的发生率为2.8％，血压>；；20.0/13.3kPa（150/100mmHg），发生率为26.3％。如果孕20周后才出现血压升高，伴有蛋白尿和水肿，又无孕前和早期妊娠病史可供参考时，比较难于鉴别是妊高征还是原性高血压合并妊高征。可定期追踪患者，如果产后3个月血压仍异常者，可诊断原发性高血压合并妊高征，如血压正常则考虑为妊高征。
（一）妊娠对高血压的影响妊娠对高血压一般无影响，因为原发性高血压合并妊娠的妇女，大部分年龄较轻，病程不长，心、脑、肾病变并不十分明显。孕期由于受孕激素水平的影响，平滑肌松弛，外周血管阻力下降，有1/3的患者孕中期血压下降到正常，但一般在最后几周升高至孕前水平。虽然慢性高血压合并妊娠时，孕中期血压下降对母亲虽有益，但对胎儿却有不利影响，因为母亲血压降低可影响子宫胎盘的灌注。孕晚期由于妊娠所至的心血管系统变化，如血容量增加、心搏出量增多、心脏负担加重。高血压患者由于小血管的病变，可能会导致孕妇发生严重合并症，包括高血压脑病、心衰、肾功能不全、视网膜出血和渗出等。另有1/3者，可在慢性高血压基础上合并妊高征，这部分人妊娠结局往往不良。因此高血压合并妊娠的妇女应定期产前检查，及时发现异常，及时处理。
（二）高血压对妊娠的影响轻度和中度的原发性高血压在整个妊娠过程中对母体的影响不明显，但血压升高对胎儿有不利影响，有些甚至危及母亲生命。包括下列影响：
1.胎儿宫内生长迟缓、流产和死胎
原发性高血压合并妊娠对胎儿的影响与通过子宫胎盘的血流量有关。胎儿宫内生长迟缓程度与母亲高血压、血容量减少、子宫胎盘血管的变化有关。高血压越重，胎盘越小，胎儿宫内生长迟缓程度也越严重。如果合并妊高征后果更严重，胎儿发病率和死亡率比无合并症者高5倍。原发性高血压合并妊娠胎儿宫内生长迟缓的发生率约为9％，其原因是胎盘功能改变所至，胎盘通常比预计的小。由于供应绒毛脱膜间隙的母体小动脉痉挛、硬化使进入绒毛间隙血流下降，胎盘维持正常功能的能力下降。胎儿生长就受到影响，造成流产、早产或胎死宫内。早产率约19％；围产儿死亡率国内外报道分别为15.4％～13.4％；发生妊高征后围产儿死亡率为28.1％和17.2％。胎儿的预后与母亲血压的高低有关。妊娠前血压越高，妊娠中期血压上升，妊娠末期血压越高，出现尿蛋白，并发妊高征或眼底血管变化已达Ⅱ级以上，胎儿预后不佳，活婴机会小。血压低于21.33/13.33kPa（160/100mmHg）很少发生流产，如血压高于21.33/13.33kPa（160/100mmHg）胎儿死亡率明显增加，血压>；；26.67/14.66kPa（200/110mmHg）分娩正常婴儿的机会不会超过50％。
2.胎盘早剥
胎盘早剥的患者中约半数有血管疾病。原发性高血压合并妊娠者，血管痉挛、硬化，子宫胎盘灌注减少，增加了胎盘早剥的危险，使胎儿和母亲死亡率增加。胎盘早剥的发生率取决于高血压的病程和疾病严重程度。轻度无合并症的高血压患者，胎盘早剥发生率为0.45％～1.9％，有合并症的重度高血压孕妇，胎盘早剥发生率是2.3％～10％。原发性高血压合并妊娠者主诉腹痛，应引起重视，通过临床严密监测及超声波辅助检查以确定有无胎盘早剥。
3.妊高征
原发性高血压合并妊娠，妊高征的发生率约为259/6，它比正常孕妇发生妊高征者病情更为严重，症状出现早，进展快，几天之内血压升的很高，肾功能迅速恶化，对治疗无反应，患者家属和医务人员均应引起高度重视。
4.脑血管意外
随着产前诊断水平的提高，妊娠合并症的处理和新生儿监护的进展，围产期结局有了明显改善，但妊娠并发脑血管疾病造成母亲和胎儿发病率及死亡率仍然较高。脑血管疾病（脑梗死、颅内出血、高血压脑病）占所有孕妇死亡的12％。虽然除子痫以外的脑血管病变不太常见，可后果严重。有些症状与子痫相似，易误诊为子痫。如美国一家医院10年其间79301名分娩妇女中，发生脑血管疾病者24人，占0.03％。其中10例怀疑子痫占41.7％，7例死亡，17例存活者留有后遗症。33％的人有舒张压升高，即血压≥14.66kPa（110mmHg），3例高血压脑病患者舒张压均14.66kPa（110mmHg），原发性高血压合并妊娠，脑血管意外以脑出血和高血压脑病多见。
5.产后出血
产后出血是孕妇常见的死亡原因，高血压孕妇由于血管变性，动脉压通常很高，易发生产后出血。国内报道发生率为6.1％，但与同期正常孕妇产后出血发生率相比无差异。
6.肾功能衰竭
高血压患者。肾小球血管内皮可以增厚，导致肾小球缺血坏死，肾功能下降，严重者可发生肾功能衰竭。有时在高血压和胎盘早剥的妇女中可以见到。肾皮质坏死。
（三）原发性高血压合并妊娠的诊断由于高血压病是一种慢性的血管疾病，早期仅表现为全身小动脉痉挛，可无明显的病理形态学变化。反复、长期的小动脉痉挛、血压升高使小动脉内膜因压力负荷、缺血、缺氧出现玻璃样变，随着病程发展，病变涉及小动脉中层，最后管理增厚硬化，管腔狭窄呈现不可逆性病变。由于原发性高血压合并妊娠的妇女，通常比较年轻，高血压病史不太长，还不足以产生这些病理变化，因此给诊断带来一定困难。
其诊断依据如下：
（1）过去病史，特别是未孕前有无高血压史以及家族中如父母兄弟姐妹有无高血压疾病。
（2）年龄、胎次及发病时间，原发性高血压多发于年龄较大的初产妇，经产妇居多，且高血压症状多发生于20孕周以前。
（3）原有高血压者，血压升高程度往往更加严重，有的可超过200/120mmHg（26.7/16.0kPa），如并发妊高征时，其症状均较严重，对胎儿预后差，妊高征者高血压一般很少超过180/120mmHg（24.0/16.0kPa）。
（4）其他症状，原发性高血压不一定伴有水肿及蛋白尿，血液化验尿酸在正常范围。
（5）原发性高血压患者在产后往往持续高血压，而妊高征则否。
对诊断原发性高血压合并妊娠的患者，应常规查尿常规、肾功能、心电图、眼底检查以了解重要脏器的功能，除有助于估计病情外，还有一定的治疗参考价值。
（四）原发性高血压患者妊娠期的治疗从内科角度出发，高血压病的诊断一经确立，即应考虑治疗。对中、重度高血压或已伴有心脑肾重要器官损害的高血压患者，应立即开始降压药物治疗，对轻度高血压患者及伴有其他冠心病危险因素（如高血脂）或脑卒中、心肌梗死家族史者，亦应给予积极治疗；对单纯轻度高血压又不伴靶器官损害或其他冠心病危险因素者，应定期随访血压，如舒张压持续在12.7kPa（95mmHg）以上则可予以治疗。
1.一般治疗
（1）劳逸结合，保持充足良好的睡眠，避免和消除紧张情绪，适当使用少量安定剂（如安定2.5mg，一日3次），避免过度脑力和体力负荷。
（2）调整饮食，宜进少盐，低胆固醇食品。
（3）控制体重。
2.降压药物治疗
对原发性高血压合并妊娠的妇女，由于其本身的特点，要考虑到母儿的安全，有些降压药物孕期是禁忌的。如血管紧张素转换酶抑制剂，它可能导致胎儿头颅异常、胎儿宫内生长迟缓、肾功能衰竭、羊水过少、胎儿和新生儿死亡，是孕妇禁用药。降压利尿剂在理论上可使血容量减少，影响胎儿。孕期应避免使用。而且妊娠期不宜把血压降的过低，一般维持舒张压在13.3kPa（100mmHg）或略低，以免影响胎盘血供，对胎儿不利。因此，轻、中度原发性高血压合并妊娠者很少使用降压药，因为这既不能改善胎儿预后，也不会降低不良结局的发生率。Memphis 曾将263名轻、中度高血压孕妇分为给药组和不给药组。结果两组患者在合并妊高征、胎盘早剥、早产、胎儿宫内生长迟缓、围产儿死亡、分娩孕周、出生体重和胎盘重量等方面无明显差异。但认为血压>；；21.3/14.7kPa（160/110mmHg），应给予降压药物治疗。瑞典的产科医生95％赞同。如果血压在22.7/14.7kPa（170/110mmHg）或以上，应给予降压药物治疗。常用的是β受体阻滞剂和肼苯达嗪，16％的产科医生用钙拮抗剂，很少使用降压利尿剂、甲基多巴和安定。18％的医生用低剂量的阿司匹林治疗轻度高血压和20％的重度高血压，还有14％的医生对原发性高血压不给予降压药物，而是严密观察。目前主张原发性高血压合并妊娠时，降压药物应选用肼苯达嗪，在妊娠后期可选用β受体阻滞剂。
孕期可以使用降压药物如下：
（1）甲基多巴。兴奋中枢神经受体，从而减少交感神经的传出冲动，使外周血管阻力下降。常用剂量为每次25mg，每日3～4次，最多每日不宜超过3g。副作用有嗜睡、可逆性肝损害，抑郁等。对心输出量和肾血流量无明显影响。
（2）肼苯达嗪。直接使外周血管阻力下降使血管扩张，从而降低血压。常用剂量为每次10～20rag，每日2～3次。副作用有面红、头痛、心动过速、心悸等。能增加心输出量和肾血流量。
（3）硝苯地平。为钙拮抗剂，抑制钙通过细胞浆膜的钙通道进入周围动脉血管平滑肌细胞以降低外周血管阻力，使血压下降。常用剂量为每次10～20mg，每日3次，24小时总量不超过60mg。副作用为面部潮红、头痛、眩晕、心悸、胃肠道不适、直立性低血压等。对心输出量无影响，而增加肾血流量。
（4）柳胺苄心定。阻断α和β肾上腺素能受体。常用剂量为每次100～200mg，每日2～3次。副作用为眩晕、乏力、幻觉、胃肠道障碍等。对心输量无明显影响。
如果在受孕时就一直服用降压药物的原发性高血压孕妇，整个孕期都可继续服药；如在妊娠期才开始治疗，应首选甲基多巴；如果在妊娠期或分娩期出现高血压脑病或高血压危象时，可选用硝酸甘油或硝普钠或肼苯达嗪。
（1）硝普钠。60mg 加入10％葡萄糖溶液100mL，避光作静脉缓慢滴注，滴速每分钟10～25mg，每隔5～15min 增加剂量，使用时应监测血压，根据血压下降情况调整滴速。用药不宜超过72小时，停药后作用在3～5分钟内即消失。作用机制为直接扩张动、静脉，为降低心脏前、后负荷，使血压下降。
（2）硝酸甘油。25mg 加入5％葡萄糖溶液500mL，静脉滴注，开始剂量为每分钟5～10mg，逐渐增加，停药后数分钟内作用即消失。