第5章 小阀门酿成大悲剧

一只雌猫爱上一位英俊的青年，就向女神亚福罗迪特祈祷，请求把它变成人的样子。女神被它的真情感动，就把它变成美丽的少女。青年看到这位少女，一见钟情，两人彼此爱慕，就结婚了。

有一天，亚福罗迪特想试探猫在变成人形后性格有没有改变，就在房间里放进一只老鼠。这时，猫忘记自己已经是人，就从床上跳下来，敏捷地捉住那只老鼠，放进嘴里吃掉。青年看到了以后，马上知道了真相，于是离开了妻子。

女神看了叹息一声，只好将它恢复成原来的模样。且不论猫是否真的能变成少女，这个故事的可信度有多少，也不讨论青年该不该因为妻子曾是猫就离开她。单单说，仅仅因为这个细节，这只猫就毁掉了后半生的幸福，之前的努力也前功尽弃。只有再次做一只猫了。可见忽视细节的后果是惨重的，它有可能会毁了你的一生。

当然细节的威力决不仅仅在这上面了。不但是一只猫的幸福可以被毁掉，甚至数以万计人的生命和未来，都有可能掉进细节编织的罗网里去。

20世纪初期，美国联合碳化物公司首先预见到从石油及天然气产品中炼制出合成有机化学品及塑料的发展潜力，并且作出了开创性的努力。这种远见导致了美国石油化学工业的诞生，同时联合碳化物公司也发展成为世界主要化学公司。长期以来，由于公司一贯重视各个生产领域内的科学研究和发展工作，同时有一个明确的战斗方针，因此，一直在工艺技术上保持着领先地位。

至1983年，该公司的销售额达90亿美元，资产额达102亿美元，员工人数近10万，在美国本土及海外各地共设有81家子公司。这在美国所有大公司中名列第37位。

然而，这家著名的跨国公司，在1984年因为管理上的疏忽，发生了一次毒气泄露事故，造成3000余人丧生、5万人双目失明、20万人中毒、10万人终生致残的悲剧，酿成了20世纪以来最大的一起工业惨案。

1984年12月3日子夜，联合碳化物公司下属的印度博帕尔农药厂的一个储气罐的压力在急剧上升。储气罐里装的45吨液态剧毒性异氰酸甲酯（MIC）是用来制造农药西维因和滋灭威的原料。0时56分，储气罐阀门失灵，罐内的剧毒化学物质漏了出来，以气体的形态迅速向外扩散。由于缺少严格的管理和防范措施，事故发生后，生产工人惊慌失措，只顾自己逃跑，没有一人去实施抢救措施，也没有人向公司领导报告，直到毒气形成的浓重烟雾笼罩在全市上空。

从农药厂漏出来的毒气越过工厂围墙，首先进入毗邻的贫民区，数百名居民立即在睡梦中死去。火车站附近有不少乞丐因怕冷而拥挤在一起，毒气弥漫到那里，几分钟之内，便有10多人丧生，200多人出现严重中毒症状。毒气穿过庙宇、商店、街道和湖泊，飘过25平方英里的市区。那天晚上没有风，空中弥漫着大雾，使得毒气以较大的浓度缓缓扩散，传播着死亡。

发生事故的第二天早晨，博帕尔市好像遭到了中子弹袭击一样，一座座房屋完好无损，但是到处是人和牲畜的尸体，好端端的城市变成了一座恐怖之城。

人们发现，市内的一条街道上，至少有200人死亡，半数以上是儿童，其中身体瘦小、发育不良的，成了最易受毒气残害的受难者。

街道上，死尸旁边倒着死尸。双目失明的人们你拉着我，我拉着你，张皇地惊叫着，不知道哪里才是安全的地方。

事故发生后，印度中央邦首席部长阿·辛格下令关闭这家工厂。然后警察以“玩忽职守，造成严重伤亡事故”的罪名，逮捕了公司的6名主要负责人。这件震惊世界的毒气泄漏事件发生后，联合碳化物公司破产倒闭了。

联合碳化物公司重视产品质量，也有明确的战斗方向，结果依然造成破产的悲剧，其原因就是因为管理上的细节没有做好。导致公司失败的最直接的原因就是因为没有及时发现安全阀门的失灵，这其实并非偶然的原因，而是因为公司平时在管理上就不严格。事故发生后，员工不知所措，也说明公司平时根本就没进行有关安全方面的培训，最终酿成巨大的悲剧。

千万不要忽略细节。一个细节的管理不善会造成如此严重的后果，所以，我们管理上、生产上以及企业运行的其他环节上，一定要注重细节。但是，生活中却总有这样的悲剧发生，有时也许每个人只错一点点，却会使一条海轮最终沉没，“环大西洋”号海轮事件的发生就是一个例子。

当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮已经消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的信号。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：

一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。

二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这小台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。

三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。

二水戴维斯：离岗检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。

二管轮安特尔：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。

机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。

机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。

大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿给你们。服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。

大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。

一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。

一水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。机电长科恩：3月23日14点，我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将闸合上，没有查明原因。

三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。

大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吗？”

二厨乌苏拉：我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。

机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。

管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。

医生莫里斯：我没有巡诊。

电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。

最后是船长麦凯姆写的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越烧越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，但酿成了人毁船亡的大错。

看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面上死一样的寂静，大家仿佛清晰地看到了整个事故的过程。这太多的悲剧向我们证实了当今企业界流行的一句话：把简单的事情千万遍地做对就是不简单，而把容易的事情千万遍地做对就是不容易。因为忽视细节，注定要付出代价。

密斯·凡·德罗作为20世经世界上最伟大的建筑师之一，只用五个字来描述他成功的原因，即“细节是魔鬼”。